動(dòng)態(tài)血糖在妊娠期糖尿病患者胰島素強(qiáng)化治療期間的臨床應(yīng)用價(jià)值

沈 赟，孫 睿，丁 波

（江蘇省南京市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科 210012）

妊娠期糖尿?。℅DM）是一種以血糖升高異常為主要特征 的妊娠期常見(jiàn)合并癥之一，且隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的變化，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，占妊娠期糖代謝紊亂的90%［1］。GDM可使母體并發(fā)高血壓、羊水過(guò)多、糖尿病眼病等嚴(yán)重并發(fā)癥，同時(shí)還可能導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限、發(fā)育異常、甚至死亡等，嚴(yán)重影響孕婦的產(chǎn)后健康和新生兒預(yù)后［2］。血糖監(jiān)測(cè)是診斷GDM、制訂個(gè)體化血糖控制方案、監(jiān)護(hù)母體和胎兒安危的重要環(huán)節(jié)和手段，本研究應(yīng)用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（CGMS）監(jiān)測(cè)妊娠期糖尿病患者胰島素泵強(qiáng)化治療期間血糖變化，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)指血血糖監(jiān)測(cè)不能反映患者全天血糖動(dòng)態(tài)變化的缺陷，可更安全、有效地指導(dǎo)血糖控制，對(duì)改善母兒預(yù)后具有重要意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 隨機(jī)選取2013年3月至2014年2月本院門(mén)診妊娠期糖尿病篩查確診的GDM患者65例，均符合2011年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）制訂的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。將上述患者隨機(jī)分為CGMS組和指血監(jiān)測(cè)組。CGMS組患者34例，年齡27～36歲，平均（29．86±4．52）歲；孕26～34周，平均孕（31．85±1．72）周。指血監(jiān)測(cè)組31例，年齡27～35歲，平均（29．27±4．02）歲；孕27～35周，平均孕（31．47±1．84）周。兩組患者在年齡、孕周、孕前體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、孕期體質(zhì)量增加等一般資料方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均因飲食控制血糖不佳住院接受胰島素泵強(qiáng)化治療者；（2）本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，所有患者均了解本研究基本事項(xiàng)，自愿參加并簽署書(shū)面知情同意書(shū)；（3）依從性較好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕前糖尿病史，妊娠期合并心腦血管或肺、肝、腎等重要臟器疾病，伴有全身急、慢性感染或自身免疫性疾病者；（2）妊娠前及妊娠期間均未曾服用對(duì)機(jī)體糖代謝有影響的藥物或保健品。

1．2．2 監(jiān)測(cè)方法 所有患者均給予糖尿病標(biāo)準(zhǔn)熱卡飲食，并進(jìn)行相對(duì)固定的體力活動(dòng)，兩組患者均給予胰島素治療，并根據(jù)患者病情設(shè)定初始劑量。同時(shí)，CGMS組患者進(jìn)行CGMS，每隔24h下載一次血糖變化圖譜，并根據(jù)患者血糖變化情況對(duì)次日各個(gè)時(shí)段及餐前胰島素劑量進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，直至試驗(yàn)結(jié)束。72h后綜合分析CGMS組患者血糖變化情況，并結(jié)合患者運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、情緒等，分析各因素對(duì)血糖的瞬時(shí)影響，分析患者低血糖發(fā)生的影響因素、頻率、持續(xù)時(shí)間等，并配合指血血糖監(jiān)測(cè)，直至患者血糖控制強(qiáng)化達(dá)標(biāo)。指血監(jiān)測(cè)組患者在胰島素治療的同時(shí)采用血糖儀進(jìn)行常規(guī)指血血糖監(jiān)測(cè)，每天監(jiān)測(cè)早、午、晚三餐前后、睡前、凌晨2：00等8個(gè)時(shí)間點(diǎn)指血血糖，并根據(jù)指血血糖變化對(duì)次日各個(gè)時(shí)段及餐前胰島素劑量進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。

1．2．3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者治療期間平均血糖（MBG）、血糖最大波動(dòng)幅度（LAGE）、日間平均血糖波動(dòng)幅度（MAGE）。將兩組患者胰島素治療過(guò)程分為血糖觀察期、胰島素劑量調(diào)整期、血糖及胰島素劑量穩(wěn)定期，記錄兩組患者各治療分期治療時(shí)間以及胰島素劑量和低血糖發(fā)生情況。對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪，記錄兩組患者妊娠期高血壓、早產(chǎn)、胎兒窘迫、新生兒低血糖、高膽紅素血癥等母嬰并發(fā)癥的發(fā)生情況。血糖達(dá)標(biāo)：血糖連續(xù)穩(wěn)定在血糖目標(biāo)值至少3d，血糖目標(biāo)值為空腹血糖小于或等于5．8mmol／L，餐后2h≤6．7mmol／L，低血糖：血糖小于或等于3．5mmol／L［3］。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17．0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料采用x±s表示，組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 兩組患者血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果的比較 治療期間，兩組患者24h平均血糖變化情況見(jiàn)圖1、2。兩組患者血糖均于餐前明顯降低，餐后明顯升高，波動(dòng)幅度均較大，并均于睡前至早餐前血糖趨于穩(wěn)定，波動(dòng)幅度較小。兩組患者均達(dá)相同強(qiáng)化血糖目標(biāo)值，CGMS組患者治療期血糖平均值明顯低于指血監(jiān)測(cè)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果的比較（x±s，mmol／L）

圖1 24h指血血糖圖譜

圖2 24h動(dòng)態(tài)血糖圖譜

2．2 兩組患者血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、胰島素劑量和低血糖發(fā)生情況的比較 CGMS組患者血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間均明顯短于指血監(jiān)測(cè)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；CGMS組患者人均低血糖發(fā)生次數(shù)明顯少于指血監(jiān)測(cè)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；兩組患者治療期間胰島素劑量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、胰島素劑量和低血糖發(fā)生情況的比較（x±s）

2．3 兩組患者母嬰并發(fā)癥發(fā)生情況的觀察 兩組患者妊娠期高血壓、早產(chǎn)、胎兒窘迫等發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；CGMS組患者新生兒低血糖、高膽紅素血癥發(fā)生率均明顯低于指血監(jiān)測(cè)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者母嬰并發(fā)癥發(fā)生情況的比較［n（%）］

3 討 論

GDM是指育齡婦女在妊娠期首次發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的糖耐量異常，在妊娠期，尤其是妊娠晚期，母體能量代謝存在合成代謝加快和空腹時(shí)“饑餓反應(yīng)加速”等兩種特征性變化［4－7］，具體表現(xiàn)為：（1）空腹血糖低，易出現(xiàn)低血糖，餐后高血糖；（2）體內(nèi)脂肪分解作用加快，酮體生成增加，易發(fā)生饑餓性酮癥，嚴(yán)重時(shí)易導(dǎo)致酮癥酸中毒，是導(dǎo)致GDM患者死亡的主要原因；（3）影響胎兒生理，胎兒過(guò)多吸收葡萄糖和氨基酸，刺激形成胰島素分泌增多，胎兒代謝旺盛，出現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育加快現(xiàn)象，是形成巨大胎兒的主要原因；（4）胎兒代謝率隨著胎兒體內(nèi)糖負(fù)荷的增加逐漸增高，使胎兒血壓中的氧含量消耗過(guò)多，造成組織氧利用障礙，導(dǎo)致胎兒慢性缺氧，最終使胎兒出現(xiàn)呼吸困難、氧利用障礙等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致胎兒死亡。

孫翀等［8－9］研究證實(shí)，妊娠期控制血糖可明顯降低妊娠期高血壓、圍產(chǎn)兒死亡、新生兒低血糖等母嬰不良結(jié)局的發(fā)生率。胰島素泵強(qiáng)化治療是快速達(dá)到血糖控制目標(biāo)值的最有效手段。但姚奇棋等［10］研究表明，嚴(yán)格的胰島素泵強(qiáng)化治療可明顯增加患者低血糖發(fā)生率，而長(zhǎng)期反復(fù)低血糖發(fā)作可損害機(jī)體中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)，對(duì)母體和胎兒造成嚴(yán)重后果［11－12］。因此，胰島素泵強(qiáng)化治療的同時(shí)配合血糖監(jiān)測(cè)，對(duì)調(diào)整胰島素給藥方案，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正低血糖具有十分重要的意義。CGMS通過(guò)將探頭置于腹壁皮下，可24h持續(xù)不間斷地監(jiān)測(cè)血糖水平的動(dòng)態(tài)變化，減輕了患者每日多次接受指血血糖監(jiān)測(cè)的痛苦，同時(shí)彌補(bǔ)了傳統(tǒng)指血血糖監(jiān)測(cè)不能反映患者全天血糖動(dòng)態(tài)變化的缺陷，為血糖控制方案的調(diào)整、治療療效的評(píng)估提供重要依據(jù)［13］。本研究比較了CGMS和常規(guī)指血血糖監(jiān)測(cè)對(duì)GDM患者血糖控制效果的差異，結(jié)果表明CGMS更能準(zhǔn)確、詳細(xì)地反映GDM患者24h血糖動(dòng)態(tài)變化，便于醫(yī)生分析飲食、運(yùn)動(dòng)、胰島素等各因素對(duì)患者血糖的影響，進(jìn)而制訂個(gè)體化的治療方案，以更快地達(dá)到血糖目標(biāo)值，同時(shí)有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正低血糖。此外，本研究對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)CGMS組患者新生兒低血糖和高膽紅素血癥發(fā)生率明顯低于指血監(jiān)測(cè)組患者，表明CGMS可準(zhǔn)確指導(dǎo)血糖控制，正確應(yīng)用胰島素泵強(qiáng)化治療，進(jìn)而有效改善母兒預(yù)后。

應(yīng)用CGMS監(jiān)測(cè)GDM患者血糖變化，可更準(zhǔn)確、詳細(xì)地反映患者全天血糖動(dòng)態(tài)變化，有利于臨床醫(yī)師針對(duì)患者血糖動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)制訂個(gè)體化用藥方案以及評(píng)估治療療效，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正無(wú)癥狀性低血糖，進(jìn)而有效改善患者母兒預(yù)后。

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