外側(cè)入路鎖定鋼板結(jié)合內(nèi)側(cè)螺釘行脛距跟關(guān)節(jié)融合術(shù)的療效分析

羅 勇，游貴武，樊 健.云南省文山州人民醫(yī)院骨科，文山 663000；.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院骨科，上海 00065

外側(cè)入路鎖定鋼板結(jié)合內(nèi)側(cè)螺釘行脛距跟關(guān)節(jié)融合術(shù)的療效分析

羅 勇1，游貴武1，樊 健2
1.云南省文山州人民醫(yī)院骨科，文山 663000；2.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院骨科，上海 200065

目的 探討外側(cè)入路鎖定鋼板結(jié)合內(nèi)側(cè)空心螺釘行脛距跟關(guān)節(jié)融合術(shù)的臨床療效。方法 2012年6月—2014年12月采用腓骨外側(cè)入路鎖定鋼板結(jié)合內(nèi)側(cè)空心螺釘行脛距跟關(guān)節(jié)融合術(shù)治療脛距跟關(guān)節(jié)病變患者12例，術(shù)后觀察創(chuàng)面愈合情況，并于術(shù)后1、3、6及12個(gè)月觀察患踝疼痛、并發(fā)癥、影像學(xué)脛距跟關(guān)節(jié)融合及內(nèi)固定情況，對(duì)踝關(guān)節(jié)功能評(píng)估采用美國足踝外科協(xié)會(huì)（american orthopedic footandankle society，AOFAS）踝-后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果 術(shù)后均獲隨訪，平均隨訪時(shí)間（18.6±5.2）月。術(shù)后切口愈合良好，無感染及壞死；1例術(shù)后出現(xiàn)足前外側(cè)麻木，對(duì)癥處理3個(gè)月后癥狀消失；術(shù)后3個(gè)月隨訪，患踝無明顯疼痛，X線片及踝關(guān)節(jié)CT顯示踝關(guān)節(jié)基本融合、內(nèi)固定無松動(dòng)斷裂；術(shù)后12月患踝均無疼痛，影像學(xué)顯示患踝均已融合，內(nèi)固定位置良好，AOFAS踝-后足評(píng)分平均為77.5分。結(jié)論 應(yīng)用外側(cè)入路鎖定鋼板及內(nèi)側(cè)空心螺釘行脛距跟關(guān)節(jié)融合術(shù)臨床療效良好，可有效緩解疼痛，矯正畸形并改善功能，是治療嚴(yán)重脛距跟關(guān)節(jié)病變的有效方法。

脛距跟關(guān)節(jié)融合；外側(cè)入路；鎖定鋼板；內(nèi)側(cè)螺釘

[Key words]Tibiotalar arthrodesis；Lateral incision；Lock plate；Medialscrews

踝部陳舊性距骨骨折、距骨壞死及距骨腫瘤等疾病，終末期常并發(fā)嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致患者持續(xù)性踝疼痛伴骨性結(jié)構(gòu)畸形。對(duì)這種嚴(yán)重疼痛伴發(fā)關(guān)節(jié)畸形的病變，相關(guān)關(guān)節(jié)融合術(shù)目前被認(rèn)為是有效的方法[1]。近來我們采用腓骨外側(cè)入路鎖定鋼板及內(nèi)側(cè)空心螺釘行脛距跟關(guān)節(jié)融合術(shù)，發(fā)現(xiàn)臨床療效良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例患者，男性7例，女性5例；年齡36～62歲，平均（43.3±8.1）歲；陳舊性踝關(guān)節(jié)脫位5例，陳舊性距骨骨折伴脫位4例，距骨無菌性壞死3例；合并踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形5例、外翻畸形2例，足下垂關(guān)節(jié)僵硬5例；患者踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度跖屈0°～25°，背屈-10°～0°，1例于0°位置伴關(guān)節(jié)僵硬?；颊呔凶沲钻P(guān)節(jié)腫脹疼痛明顯，行走活動(dòng)嚴(yán)重受限。所有患者術(shù)前常規(guī)行踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片及CT檢查，評(píng)估踝關(guān)節(jié)病變程度、力線改變及鄰近關(guān)節(jié)退變情況。12例患者按美國足踝外科協(xié)會(huì)（american orthopedic footandankle society，AOFAS）踝-后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前評(píng)分平均為35分，見表1。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉下，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，驅(qū)血后下肢上止血帶。作外踝縱形切口，遠(yuǎn)端直到外踝尖以下1 cm，依次切開皮膚、皮下、筋膜，骨膜下剝離暴露腓骨遠(yuǎn)端至外踝尖，在外踝尖以上約7～8 cm處，使用擺鋸斜形截骨并取下腓骨遠(yuǎn)端，同時(shí)顯露脛骨遠(yuǎn)端，脛距關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)及其部分跟骨，清理關(guān)節(jié)內(nèi)骨贅及纖維疤痕組織，松解踝關(guān)節(jié)前后方軟組織，使用刮匙和骨刀去除關(guān)節(jié)面軟骨使之形成良好的植骨面，盡量從外側(cè)脛距關(guān)節(jié)間隙同時(shí)去除內(nèi)踝關(guān)節(jié)面軟骨，并用克氏針在關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)均勻鉆孔形成植骨床。若關(guān)節(jié)間隙狹窄，操作困難者，可在內(nèi)踝作2 cm左右的輔助小切口，再用刮勺去除內(nèi)踝關(guān)節(jié)面軟骨，若合并內(nèi)、外翻畸形時(shí)，可行距骨遠(yuǎn)端楔形截骨矯正，若骨質(zhì)疏松嚴(yán)重同時(shí)伴有嚴(yán)重內(nèi)外翻畸形者，可取同側(cè)髂骨，將髂骨連同皮質(zhì)骨修剪成楔形，填塞于關(guān)節(jié)間隙以增強(qiáng)其支撐力，將截下的腓骨遠(yuǎn)端修剪為松質(zhì)骨條，植入脛距關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)。植骨完成后固定踝關(guān)節(jié)于跖屈0°、外翻0°～5°、外旋5°～10°，分別用3枚克氏針于足底外側(cè)1/3處，以35°～40°夾角、尖端指向內(nèi)踝上方約3 cm處進(jìn)針作臨時(shí)固定，該克氏針必須在透視下確認(rèn)同時(shí)貫穿跟骨、距骨及脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)部分，透視下觀察肢體力線良好，選用其中位置較好的一枚克氏針為導(dǎo)針，空心鉆鉆孔，擰入6.5的空心拉力螺釘，適當(dāng)加壓后，再用鎖定鋼板（Philos鋼板反向倒置）放置于脛骨、距骨以及跟骨外側(cè)面，依次鉆孔、擰入合適長度的螺釘固定，再次透視確定下肢力線良好、踝關(guān)節(jié)畸形矯正，內(nèi)固定位置滿意后，沖洗切口，逐層縫合。

1.3 術(shù)后處理及療效評(píng)價(jià)

術(shù)后注意創(chuàng)口護(hù)理，24 h內(nèi)抗生素預(yù)防感染，術(shù)后第1天即可行足趾屈伸功能鍛煉，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月觀察患踝疼痛、并發(fā)癥、影像學(xué)脛距跟關(guān)節(jié)融合及內(nèi)固定情況，功能評(píng)分采用AOFAS踝-后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。一般3個(gè)月后根據(jù)臨床和影像學(xué)檢查結(jié)果，可允許患肢逐漸負(fù)重。

2 結(jié)果

術(shù)后均獲隨訪，平均隨訪時(shí)間（18.6±5.2）月。術(shù)后2周切口均愈合良好，無感染及壞死；1例術(shù)后出現(xiàn)足前外側(cè)麻木，對(duì)癥處理3個(gè)月后癥狀消失；術(shù)后3個(gè)月患踝無明顯疼痛，X線片及踝關(guān)節(jié)CT顯示踝關(guān)節(jié)基本融合、內(nèi)固定無松動(dòng)斷裂；術(shù)后12個(gè)月末次隨訪患踝均無疼痛，影像學(xué)顯示患踝均已融合，內(nèi)固定位置良好，AOFAS踝-后足評(píng)分平均為77.5分（見表1）。附典型病例見圖1。

3 討論

踝部脛距跟關(guān)節(jié)的病變，主要引起患者疼痛、畸形及行走功能障礙，嚴(yán)重影響患者日常生活[2]。對(duì)終末期踝關(guān)節(jié)炎、距骨壞死、距下關(guān)節(jié)炎，尤其是伴有明顯內(nèi)、外翻跖屈畸形及重度骨質(zhì)疏松癥患者，關(guān)節(jié)融合術(shù)被認(rèn)為是有效的方法，能很好的緩解疼痛，恢復(fù)功能[3-4]。目前行脛距跟關(guān)節(jié)融合的內(nèi)固定方法以交叉螺釘固定及逆行髓內(nèi)針最為常用。其中單純交叉螺釘固定最為傳統(tǒng)，其中心性固定及對(duì)軟組織要求低是其最大優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的患者，則缺乏有效強(qiáng)度，容易出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)，影響融合率[5]。逆行髓內(nèi)針固定，屬于中心型固定，但其技術(shù)要求較高，進(jìn)針點(diǎn)必須很準(zhǔn)確，否則，髓內(nèi)針插入后，由于髓內(nèi)針在髓腔內(nèi)受到脛骨髓腔內(nèi)皮質(zhì)骨的遮擋，容易發(fā)生脛距關(guān)節(jié)移位，造成力線偏移造成下肢力學(xué)不當(dāng)[6]。

表1 12例患者一般資料及治療結(jié)果Tab.1 General data and treatment results of patients

圖1 患者，女性，48歲，距骨陳舊性骨折并脫位，保守治療3年無效后行脛距跟融合術(shù)Fig.1 One fem ale case，48 yearsold，old talus fracture and dislocation，managed with tibiotalar arthrodesis 3 years after ineffective conservative treatment

本研究鎖定鋼板選用的Philos鋼板是辛迪斯公司生產(chǎn)的肱骨近端內(nèi)固定鎖定系統(tǒng)，其頭端弧形的解剖設(shè)計(jì)及多角度的鎖定螺釘在肱骨近段骨折的固定中具有優(yōu)勢(shì)。近年有學(xué)者將之使用于脛距關(guān)節(jié)的融合固定中，取得不錯(cuò)療效[1]。本研究經(jīng)過文山州醫(yī)院倫理委員會(huì)同意后，將Philos鋼板應(yīng)用于脛距跟關(guān)節(jié)的融合固定中，發(fā)現(xiàn)操作可行，隨訪療效滿意。采用外側(cè)入路行倒置Philos鋼板內(nèi)固定固定具有暴露徹底、植骨床面積大等優(yōu)點(diǎn)，而對(duì)于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的患者，能充分發(fā)揮其頭端多孔鎖定的優(yōu)勢(shì)，減少內(nèi)固定失效的風(fēng)險(xiǎn)。此外考慮鋼板內(nèi)固定屬偏心性固定，本研究加用6.5mm的空心螺釘作脛距跟關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)部分進(jìn)行固定，彌補(bǔ)單純使用外側(cè)鋼板作為偏心固定所存在的缺陷，使得穩(wěn)定性進(jìn)一步加強(qiáng)。除了在固定穩(wěn)定性方面具有優(yōu)勢(shì)外，本方法還能充分暴露脛骨遠(yuǎn)端及距骨前外側(cè)面，結(jié)合撐開器及內(nèi)翻踝關(guān)節(jié)可進(jìn)一步顯露內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面，便于關(guān)節(jié)面的處理。此外，腓骨截骨后，截下的腓骨可作為植骨材料，多數(shù)患者避免再行髂骨取骨，同時(shí)外側(cè)有足夠空間放置接骨板，不增加局部軟組織張力，術(shù)后切口感染及皮膚壞死風(fēng)險(xiǎn)也明顯降低。外側(cè)入路鎖定鋼板結(jié)合內(nèi)側(cè)螺釘行脛距跟關(guān)節(jié)融合術(shù)具有優(yōu)良的融合率、較高的術(shù)后踝關(guān)節(jié)AOFAS評(píng)分，且無明顯并發(fā)癥。

注意事項(xiàng)：①先植骨，再用6.5空心拉力螺釘加壓，最后再固定外側(cè)鋼板，使得關(guān)節(jié)融合間加壓，增加融合率；②對(duì)內(nèi)外翻畸形較重者，可取自體髂骨修剪成楔形骨塊植骨以矯正畸形；③術(shù)中盡量保護(hù)好腓腸神經(jīng)，避免對(duì)該神經(jīng)造成牽拉損傷；④距舟關(guān)節(jié)是否融合，考慮到能代償部分后足關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的損失，因此除非是距舟關(guān)節(jié)也發(fā)生嚴(yán)重病變，否則一般不予融合[7]。④對(duì)中年輕人而言，后足融合是較嚴(yán)重的功能破壞手術(shù)，因此行融合前應(yīng)該盡一切可能行保留關(guān)節(jié)功能的治療，融合術(shù)只能作為最終的治療。

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Clinical efficacy of lateral locking plate combined with medial screws for tibiotalar arthrodesis

LUO Yong1，YOU Guiwu1，F(xiàn)AN Jian2
1.Department of Orthopaedics，Wenshan Prefecture People’s Hospital of Yunnan Province，Wenshan 663000，China；2.Department of Orthopaedics，TongjiHospital，TongjiUniversity SchoolofMedicine，Shanghai 200065，China

Objective To investigate the clinical efficacy of lateral locking plate combined with medial screws for tibiotalar arthrodesis.Methods Between June 2012 and December 2014，12 patients with tibiotalar joint disorders were managed with tibiotalar arthrodesis by lateral locking plate combined with medial screw s.The wound healing was observed after operation.One，3，6 and 12months after follow-up，the pain degree of the affected ankle，the incidences of the complications and the conditions of subtalar joint fusion and internal fixation were recorded，and the ankle function was evaluated by American Orthopaedic Foot and Ankle Society（AOFAS）Ankle-hind foot Scale.Results Patients were followed up for a mean of（18.6±5.2）months.The operation incision properly healed，and no infection and necrosis occurred.Anteriolateral foot numbness took place in one case，and the symptom disappeared 3 months after treatment. Three months after operation，there was no obvious pain in the affected ankles，and X-ray and CT exam inations demonstrated good fusion of ankle joint，and there was no loose of internal fixation.Twelvemonths after operation，there was no pain in the affected ankles，and imaging examinations indicated complete fusion of ankle joint and favorable internal fixations，with the mean score of AOFAS Ankle-hindfoot Scale of 77.5.Conclusion Lateral locking plate combined with medial screwsmay yield good clinical efficacy for tibiotalar arthrodesis，which can effectively relieve the pain and correct the deformity，and can serve as an ideal procedure for severe tibiotalar joint disorders.

R682

A

2095-378X（2016）03-0176-04

10.3969/j.issn.2095-378X.2016.03.009

2016-04-13）

羅 勇（1973—），副主任醫(yī)師，從事骨科工作；電子信箱：ynw sly@126.com