護(hù)理身體評估方法在美國醫(yī)院的應(yīng)用實踐

鄧敏娉 Elizabeth Roe 陳偉菊

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外二區(qū)，廣東 廣州 510630)

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護(hù)理身體評估方法在美國醫(yī)院的應(yīng)用實踐

鄧敏娉 Elizabeth Roe 陳偉菊

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外二區(qū)，廣東 廣州 510630)

身體評估； 護(hù)理評估； 從頭到腳

Physical assessment； Nursing assessment； Head-to-toe

護(hù)理評估是護(hù)理程序的第一步，也是最重要和關(guān)鍵的一步。護(hù)理的評估內(nèi)容包括生理、心理、社會文化及精神等方面。由于護(hù)理評估所包含的內(nèi)容多，目前國內(nèi)大多數(shù)臨床護(hù)士在日常工作中僅對患者進(jìn)行一些重點性的評估，如跌倒危險評估、壓瘡風(fēng)險評估以及一些?？祁I(lǐng)域的評估。隨著護(hù)理角色的擴(kuò)大及延伸，對患者進(jìn)行身體評估來收集病人的病程資料已成為一個護(hù)士的責(zé)任[1]。從頭到腳的身體評估方式目前在美國廣泛應(yīng)用，已經(jīng)成為美國護(hù)士的日常工作內(nèi)容，臨床護(hù)士在每個班次剛開始的時候都為自己所負(fù)責(zé)的患者進(jìn)行一個從頭到腳的全面的身體評估[2-3]。筆者作為美國密歇根州的薩吉諾谷州立大學(xué)的訪問學(xué)者，目睹從頭到腳的身體評估方法在臨床護(hù)士中的廣泛應(yīng)用，現(xiàn)將該方法報告如下。

1 從頭到腳的身體護(hù)理評估方法

從頭到腳的身體評估方法是一個系統(tǒng)的、全面的身體評估方法，能夠最大限度地減少護(hù)士遺忘或遺漏收集患者重要的信息數(shù)據(jù)[2]。它使用一個從頭到腳的合理化的評估次序讓護(hù)士在10 min左右有效、快速地完成對患者全面的身體評估。從頭到腳的身體評估把心臟/循環(huán)、飲食/營養(yǎng)、胃腸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、骨骼肌肉、神經(jīng)系統(tǒng)、外周血管、呼吸、心理狀態(tài)、皮膚/組織以及患者安全等方面的評估內(nèi)容[4]融入到一個從頭到腳的框架結(jié)構(gòu)，其框架為生命體征、安全、精神狀態(tài)、心理狀況、頸五官、胸背、腹部、上下肢、活動、治療/設(shè)備等10個[2]。見表1。

表1 從頭到腳的身體評估方法的框架及內(nèi)容

在整個護(hù)理評估的過程中護(hù)士運(yùn)用視、診、叩、聽，結(jié)合問診的方式進(jìn)行，幾種方法相互配合。護(hù)士接班完畢后，先查看生命體征數(shù)據(jù)，通常助理護(hù)士在護(hù)士進(jìn)行評估前已測量并錄入生命體征數(shù)據(jù)，護(hù)士把患者目前的生命體征數(shù)據(jù)與基礎(chǔ)的或以前的數(shù)據(jù)相比，判斷是否需要或什么時候再次測量。護(hù)士進(jìn)入病房后，快速環(huán)顧病房環(huán)境，確定有無危險因素的存在，評估前護(hù)士使用姓氏或名字的方式向患者介紹自己，以便病人記住護(hù)士的名字。使用名字及生日兩種方式來核對病人信息核對患者及手腕帶的信息，向患者解釋從頭到腳評估的目的。隨后護(hù)士從疼痛開始評估，如果病人主訴有疼痛時，使用疼痛評估工具進(jìn)行詳細(xì)評估，需要立即給予疼痛干預(yù)時，先處理疼痛后再行從頭到腳的評估。評估從患者目前所處于的體位開始，如病人目前是處于半坐臥位，就從半坐臥位開始，盡量減少病人不必要的翻動。如評估患精神狀態(tài)發(fā)現(xiàn)患者有混亂，應(yīng)使用相應(yīng)的意識評估工具對患者進(jìn)一步的意識狀態(tài)的評估。最后詳細(xì)檢查各管道、監(jiān)護(hù)儀、引流管、氧氣供應(yīng)、靜脈通路、輸液泵及其它的正在使用的治療措施及設(shè)施，確保治療、設(shè)備的運(yùn)作正確和功能完好。護(hù)士完成患者的從頭到腳的評估完后在床邊護(hù)理車的電腦上錄入評估數(shù)據(jù)，表格式記錄，每個框架結(jié)構(gòu)是單獨的一張表格，表格上已列出評估結(jié)果的備選選項，護(hù)士只需要在相關(guān)的描述上打勾即可，如果評估結(jié)果不在已給出的選項的范圍則可以使用文字描述的方式錄入。

2 討論

在美國身體評估最早也只是急診、ICU、社區(qū)的護(hù)士在應(yīng)用，而其它的護(hù)理領(lǐng)域的護(hù)士很少去對患者進(jìn)行身體評估[5]。但目前基本上所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)士都會為患者進(jìn)行從頭到腳的評估，臨床護(hù)士在每個班次一開始時都會為自己所管的病人進(jìn)行從頭到腳的全面的身體評估[2-3]。從頭到腳的評估方法被廣泛接受應(yīng)用于日常的臨床實踐，除了是因為此方法能夠合理化地安排評估次序減少護(hù)士遺忘或遺漏收集患者重要的信息數(shù)據(jù)和便于護(hù)士執(zhí)行外，更重要的是對患者有重大的影響。身體評估納入護(hù)士的日常實踐，可以收集到更多的病人病歷信息資料，有助于護(hù)士進(jìn)行有效的決策，而且可以使護(hù)士與患者有更多的床邊交流、觀察和接觸的機(jī)會與時間。Michael J Rothman[3]對臨床護(hù)士每班次必須完成的身體評估的有效性以及臨床意義進(jìn)行了第一次量性的研究，該研究通過對42 302名住院患的者的營養(yǎng)/飲食、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)、社會心理、安全、泌尿生殖系統(tǒng)、皮膚、骨骼肌肉、呼吸系統(tǒng)、胃腸道、外周血管、疼痛的護(hù)理評估數(shù)據(jù)與患者在院、出院后的死亡率進(jìn)行了隊列研究，其結(jié)果顯示，不管任何病史及診斷，其護(hù)理評估記錄為不健康狀態(tài)的患者的死亡率高于護(hù)理評估為健康狀態(tài)的患者(P<0.05)，說明全面的身體護(hù)理評估的數(shù)據(jù)是病人住院期間臨床問題的敏感指標(biāo)，對患者進(jìn)行全面的身體評估是具顯著的臨床意義及效用性，Considine等[6-7]研究表明，通過對患者的身體評估可以早期地檢測到病情的惡化，防止病人嚴(yán)重的并發(fā)癥或死亡系統(tǒng)，全面的身體評估確實在監(jiān)測病情惡化方面起著重要的作用。國內(nèi)外的護(hù)理教康評估教材和課程都表明身體評估是護(hù)士非常重要護(hù)理技能，是護(hù)理病人所必要用到的技能，國外不少研究表明護(hù)士對患者進(jìn)行常規(guī)的身體評估有重大的臨床意義[3，6-7]，但系統(tǒng)的身體評估在我國護(hù)士的日常實踐中卻很少看到，這值得我國護(hù)理同仁深入思考。

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鄧敏娉(1979-)，女，碩士，主管護(hù)師，研究方向：臨床護(hù)理、護(hù)理管理

R472

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.16.027

2016-01-23)