急診危重癥患者譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素及護(hù)理對策

楊昆 王雁

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院，北京 100020)

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急診危重癥患者譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素及護(hù)理對策

楊昆 王雁

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院，北京 100020)

目的 探討急危重癥患者譫妄發(fā)生的影響因素，提出減少譫妄發(fā)生的優(yōu)質(zhì)護(hù)理方案。方法 對我院急診搶救室及重癥監(jiān)護(hù)室的966例患者行ICU意識模糊評估法譫妄評估。對比譫妄組與無譫妄組各指標(biāo)之間的差異，同時(shí)采用Logistic回歸分析對譫妄發(fā)生的可能危險(xiǎn)因素進(jìn)行篩選。結(jié)果 急危重癥患者譫妄的發(fā)生率為44.0%。譫妄組與無譫妄組之間的年齡、是否患有呼吸衰竭、肝臟疾病、低血壓休克、電解質(zhì)紊亂、APACHE II評分、留置尿管以及機(jī)械通氣等多個(gè)參數(shù)之間存在顯著性差異(P<0.05)。譫妄發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括：年齡、呼吸衰竭、APACHE II評分、機(jī)械通氣。結(jié)論 急危重癥患者譫妄的發(fā)生率高，早期重視譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素，采取積極的優(yōu)質(zhì)護(hù)理，可能預(yù)防和減少譫妄的發(fā)生，促進(jìn)危重癥患者的良性轉(zhuǎn)歸。

譫妄； 急診； 優(yōu)質(zhì)護(hù)理； 危重癥； 危險(xiǎn)因素

Delirium； Emergency； Quality nursing； Critical care； Risk factor

譫妄是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的急性功能障礙，主要表現(xiàn)為急性、一過性的認(rèn)知障礙，尤其以意識障礙為主要特征。其臨床表現(xiàn)包括：不同程度的意識障礙和注意受損、精神運(yùn)動性障礙、情緒異常、睡眠覺醒節(jié)律紊亂等[1]。有研究[2-4]報(bào)道：老年住院患者譫妄的發(fā)生率明顯高于普通住院患者，可達(dá)到38.5%～60%，而重癥監(jiān)護(hù)室患者譫妄的發(fā)生率則可高達(dá)70%～87%。譫妄的發(fā)生嚴(yán)重影響原發(fā)病的治療進(jìn)展，增加并發(fā)癥的發(fā)生并延長住院時(shí)間，增加治療費(fèi)用和難度[5-6]。筆者回顧性分析了危重癥患者譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素，為做好相關(guān)護(hù)理工作提供有益的借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1-12月在我院急診搶救室或急診重癥監(jiān)護(hù)室接受治療的966例患者，其中，男586例(60.66%)，女380例(43.4%)，年齡19～100歲，平均(62.52±14.34)歲。呼吸系統(tǒng)疾病327(33.9%)例，心血管疾病215(22.3%)例，腦血管疾病117(12.1%)例，肝腎疾病163(16.9%)例，糖尿病63(6.5%)例，其他81(8.4%)例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲。(2)文化程度在小學(xué)以上，有一定的認(rèn)知能力。(3)入院時(shí)間>24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠女性。(2)明確診斷為精神病(焦慮、抑郁等)。(3)慢性癡呆史、智力及行動能力受到嚴(yán)重影響的腦血管病。(4)入院已存在嚴(yán)重意識障礙。(5)存在言語、聽力和智力等影響溝通的疾病。(6)瀕死患者。

1.2 方法 統(tǒng)計(jì)患者病歷記錄中各種可能引起譫妄的危險(xiǎn)因素，包括性別、年齡、原發(fā)疾病、既往基礎(chǔ)疾病、既往史、住院天數(shù)、入院時(shí)APACHE II評分、有創(chuàng)操作情況(包括留置胃管、尿管及深靜脈導(dǎo)管)以及器官功能支持治療情況等。將患者分為譫妄組和無譫妄組，對比兩組之間各指標(biāo)的差異；同時(shí)將各指標(biāo)納入Logistic回歸方程，分析譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

1.3 評價(jià)指標(biāo) 對入選的患者，2名研究人員采用ICU意識模糊評估法(Confusion assessment method for the intensive care unit，CAM-ICU)[7]每日分別對患者進(jìn)行評估。對出現(xiàn)譫妄的患者記錄一般信息及住院診療信息。CAM-ICU評估內(nèi)容包括：(1)意識狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動。(2)注意缺損，由圖片法和字母法兩部分組成。(3)思維紊亂。(4)意識清晰度的改變。CAM-ICU陽性判斷：(1)和(2)同時(shí)存在，加上(3)或(4)中任意一條。2名研究人員一致判斷為陽性確定為患者存在譫妄。

2 結(jié)果

2.1 譫妄發(fā)生情況 研究結(jié)果中，值得注意的是并非所有有創(chuàng)操作均易引起譫妄，兩組之間只有留置尿管患者的比例有顯著性差異。見表1。

表1 急危重癥患者譫妄發(fā)生的單因素分析結(jié)果 例

2.2 譫妄發(fā)生危險(xiǎn)因素分析 將上述危險(xiǎn)因素調(diào)入Logistic回歸方程，結(jié)果顯示年齡、呼吸衰竭、APACHE II評分、機(jī)械通氣是急危重癥患者發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 急危重癥患者譫妄發(fā)生危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

3 討論

譫妄長期以來一直被視為良性、自限性疾病，而未受到重視。然而，近20多年來的研究和臨床觀察表明并非如此。譫妄的出現(xiàn)直接增加臨床護(hù)理的負(fù)擔(dān)，延長住院時(shí)間，增加住院病死率，部分患者甚至遺留認(rèn)知功能損傷。雖然譫妄的病因及發(fā)病機(jī)制至今仍未能完全闡明，但眾多的研究與多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是多種因素相互作用的結(jié)果，且多數(shù)因素能夠被有效預(yù)防。

在本研究中，急危重癥患者譫妄的發(fā)生率為44.0%，這一結(jié)果較一般重癥監(jiān)護(hù)室的發(fā)生率低，可能與急診搶救室患者允許有家屬陪護(hù)有關(guān)。家屬對患者的精神變化觀察較為仔細(xì)，可以早期提醒醫(yī)生注意。因此，對譫妄的影響因素盡早的識別和作出相應(yīng)的處理是預(yù)防或減少譫妄發(fā)生的關(guān)鍵。既往的研究將譫妄的危險(xiǎn)因素分為4類：藥源性、代謝性、腦實(shí)質(zhì)性及其它，包括社會心理因素、睡眠剝奪等[8]。其中藥物相關(guān)的譫妄最為常見，相關(guān)藥物主要為抗生素及鎮(zhèn)靜藥物。常用的鎮(zhèn)靜藥物包括：丙泊酚、咪達(dá)唑侖、地西泮，常用的抗生素包括頭孢類、青霉素類、喹諾酮類及碳青霉烯類等均可引起譫妄。由于該方面已有眾多研究涉及，結(jié)論較為肯定[9-13]，同時(shí)危重癥患者用藥較為復(fù)雜，很難判斷是何種藥物引發(fā)的譫妄，故本研究未有涉及。

我們的研究顯示在譫妄與無譫妄兩組患者之間，年齡、是否患有呼吸衰竭、肝臟疾病、低血壓休克、電解質(zhì)紊亂、APACHE II評分、留置尿管以及機(jī)械通氣治療等指標(biāo)之間有顯著性差異。Logistic回歸分析的結(jié)果顯示，譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括：年齡、呼吸衰竭、APACHE II評分和機(jī)械通氣。這與前述譫妄的易發(fā)因素是一致的。隨著年齡的增加，基礎(chǔ)疾病相應(yīng)增加，神經(jīng)系統(tǒng)功能逐漸減退，各種外界的影響因素更易使譫妄發(fā)生。呼吸衰竭、患肝臟疾病、電解質(zhì)紊亂這些因素均可引起代謝性譫妄。對于機(jī)械通氣，特別是肺性腦病的高危人群，譫妄發(fā)生的可能性均會增加。除代謝性疾病本身外，在疾病發(fā)展過程中出現(xiàn)嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿失衡的患者，也是譫妄的高發(fā)人群。較為常見的包括嚴(yán)重的高鈉或低鈉血癥、低鈣血癥、乳酸或酮癥酸中毒等。針對代謝性譫妄發(fā)生的原因，提早警惕和嚴(yán)密監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)的變化，有助于譫妄的識別和避免。對于腦血管病，尤其是急性腦卒中的患者，在病程中發(fā)生的譫妄為腦實(shí)質(zhì)性。這與腦實(shí)質(zhì)受損、神經(jīng)細(xì)胞功能異常等有關(guān)。在這一類患者中，譫妄的出現(xiàn)往往反復(fù)，部分會遺留永久的緘默或癡呆等。與年齡有關(guān)的譫妄發(fā)生率增加也與此有關(guān)。機(jī)械通氣、留置尿管均為刺激性較強(qiáng)的操作，可引起患者精神緊張。APACHE II評分與疾病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，越嚴(yán)重的疾病，患者身心所受的創(chuàng)傷就越嚴(yán)重。這些都是由于生活狀態(tài)的改變，情緒的不穩(wěn)定，促使意識狀態(tài)、認(rèn)知水平波動而導(dǎo)致的譫妄。這一類譫妄的的預(yù)防和處理對于護(hù)理的要求更高。

結(jié)合譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對急危重癥患者譫妄的防治，除了藥物治療，優(yōu)質(zhì)護(hù)理至關(guān)重要[14]，具體包括：(1)控制危險(xiǎn)因素：對于入院時(shí)存在譫妄影響因素的高危人群，護(hù)理上需要特別關(guān)注，同時(shí)盡早開始認(rèn)知干預(yù)[15]。老年患者應(yīng)每日定時(shí)進(jìn)行時(shí)間、地點(diǎn)及人物的定向問答，促進(jìn)老人對診療環(huán)境的感知和適應(yīng)[16]；既往有慢性阻塞性肺疾病、肝硬化的患者，需要密切注意意識狀態(tài)及化驗(yàn)結(jié)果的變化；使用鎮(zhèn)靜藥物的患者需要關(guān)注藥物使用的劑量及用藥后的反應(yīng)情況。(2)嚴(yán)密觀察病情：包括觀察并記錄病人的認(rèn)知、行為及發(fā)病的癥狀。注意要與病人日常思維狀態(tài)和行為習(xí)慣作對比。及早向醫(yī)生反映患者每日出入量等情況，早期糾正脫水和電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)充營養(yǎng)。密切注意生命體征情況，尤其是血氧飽和度、血壓等與譫妄發(fā)生與否的敏感指標(biāo)。在密切觀察病人呼吸、血?dú)夥治鲎兓耐瑫r(shí),保持呼吸道通暢及呼吸機(jī)正常運(yùn)行，確保組織供氧充足。(3)預(yù)防并發(fā)癥：包括合理鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜藥物從小劑量開始，定期判斷鎮(zhèn)靜的深度，根據(jù)病情盡早停用鎮(zhèn)靜藥；對于高齡老人，盡量避免副反應(yīng)大的抗生素及對肝腎有損傷的藥物；對已經(jīng)出現(xiàn)譫妄的患者，避免發(fā)生跌倒、自我損傷等情況，必要時(shí)予以保護(hù)性措施。(4)改善診療環(huán)境：舒適的診療環(huán)境不僅有益于患者的康復(fù)，對于減少譫妄的發(fā)生也很重要。保證合適的溫濕度，在室內(nèi)增加鐘表，盡可能做到自然的晝夜節(jié)律，白天可以在合適的時(shí)間播放舒緩的音樂緩解病人的緊張與不安，夜間23點(diǎn)以后創(chuàng)造安靜的休息環(huán)境等。(5)重視與病人的交流：ICU患者長時(shí)間與家人分離，急診搶救室的患者也僅允許一名家屬陪護(hù)，這都會增加患者焦慮、孤獨(dú)等負(fù)面情緒。此外，由于對醫(yī)學(xué)的陌生，患者及家屬對于診療操作和醫(yī)療器械等存在恐慌等情緒，這些都要求在進(jìn)行診療的過程中需要重視與患者及家屬的溝通與交流，從一開始就減輕他們的心理負(fù)擔(dān)及惶恐。溝通包括語言溝通與非語言溝通。對于氣管插管等不能正常語言交流的患者，應(yīng)該重視肢體交流、文字交流等非語言溝通，而不能因無法說話而忽視交流。對于一般患者，多進(jìn)行語言溝通必要時(shí)可以根據(jù)情況酌情增加患者探視時(shí)間，都可以讓患者保持一個(gè)健康的心理。(6)其他：包括心理治療、音樂療法、舒適護(hù)理、功能鍛煉等[17]。根據(jù)病情，適當(dāng)?shù)匾胄睦砀深A(yù)，借助音樂改善患者緊張情緒，同時(shí)盡可能減少患者的暴露，尊重個(gè)人隱私，這些對于減少譫妄的發(fā)生都起著重要作用。而在治療過程中，合理地進(jìn)行功能鍛煉，包括被動的肢體活動、床旁站立等，不僅可以減少譫妄的發(fā)生，有利于患者身心的全面恢復(fù)，而且可以提高出院時(shí)生活能力。鑒于譫妄的高發(fā)率和其可能帶來的不良影響，早期重視譫妄發(fā)生的影響因素，采取積極的優(yōu)質(zhì)護(hù)理，可能預(yù)防和減少譫妄的發(fā)生，促進(jìn)危重癥患者的良性轉(zhuǎn)歸。

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楊昆(1973-)，女，大專，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

王雁，E-mail：angelo_2@163.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.16.020

2016-01-25)