規(guī)范護理流程對預防腰椎疾病患者圍手術(shù)期血栓形成的效果研究

徐園 馬玉芬 楊旭

(北京協(xié)和醫(yī)院，北京 100730)

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規(guī)范護理流程對預防腰椎疾病患者圍手術(shù)期血栓形成的效果研究

徐園 馬玉芬 楊旭

(北京協(xié)和醫(yī)院，北京 100730)

目的 探討規(guī)范化護理流程對預防腰椎疾病患者圍手術(shù)期血栓形成的效果。方法 將已形成的靜脈血栓(VTE)預防護理流程運用到2014年6-12月我院收治的96例腰椎疾病患者圍手術(shù)期血栓預防護理工作中，觀察患者圍手術(shù)期下肢深靜脈血栓發(fā)生率以及術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后第1、2、3天及術(shù)后2周患者D-二聚體情況，同時觀察患者滿意度。結(jié)果 患者術(shù)后即刻D-二聚體數(shù)值最高，平均(4.97±4.34)mg/L，與其它時間段比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。術(shù)后D-二聚體數(shù)值雖然呈下降趨勢，但仍高于術(shù)前水平。術(shù)后2周D-二聚體數(shù)值仍處于較高水平。有1例患者發(fā)生無癥狀肌間靜脈血栓，1例無癥狀下肢深靜脈血栓形成。結(jié)論 對腰椎疾病手術(shù)患者實施規(guī)范化靜脈血栓預防護理流程，能提高醫(yī)生、護士、患者及家屬對圍手術(shù)期VTE預防的意識，降低患者血栓形成的發(fā)生率。

腰椎疾??； 靜脈血栓栓塞癥； 規(guī)范護理

Lumbar disease； Venous thromboembolism； Standardized nursing

患者手術(shù)并發(fā)靜脈血栓栓塞癥(VTE)不但增加患者痛苦和醫(yī)療費用，延長住院時間，而且還影響患者術(shù)后的康復及生活質(zhì)量，甚至威脅患者生命。降低患者術(shù)后VTE的發(fā)生是護士的責任，早期預見和積極有效的干預對改善患者的預后具有重要意義。有研究[1]指出，患者下肢深靜脈血栓形成(DVT)不僅與手術(shù)及術(shù)后臥床時間長、下肢靜脈穿刺、飲食等有關，也與護理規(guī)范化程度、患者依從性、護士評估不到位、功能鍛煉指導不到位、觀察不到位、健康教育不到位等諸多因素有關。因此，護士在VTE預防工作中承擔著重要角色[2]。筆者使用已形成的靜脈血栓預防護理流程，規(guī)范臨床護士VTE預防工作，旨在降低腰椎疾病患者圍手術(shù)期VTE的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6-12月于我院骨科行擇期手術(shù)的腰椎疾病患者96例。其中，男31例，女65例，平均年齡(59.47±8.80)歲，BMI平均(24.97±3.23)kg/m2。術(shù)前診斷：腰椎管狹窄57例，腰椎間盤突出30例，腰椎滑脫9例；手術(shù)時間45～270min，平均(135.20±43.45)min；術(shù)前血栓風險評分(1.94±0.77)分，術(shù)后血栓風險評分(5.94±0.77)分。入選標準：(1)年齡>40歲。(2)臨床確診為腰椎疾病(腰椎管狹窄、腰椎間盤突出和腰椎滑脫)并行手術(shù)治療。(3)無溝通障礙且同意參加本研究的患者。排除標準：(1)既往有靜脈血栓栓塞癥患者。(2)合并其它系統(tǒng)功能嚴重衰竭或各種疾病終末階段者。

1.2 方法 (1)血栓知識培訓：定期對我科所有護理人員(包括實習護生和進修護士)進行血栓相關知識培訓，由護士長進行評價考核。(2)風險評估：在患者入院時責任護士使用中文版Caprini血栓風險評估量表[3]進行血栓風險評估。(3)醫(yī)護聯(lián)動、建立抗栓團隊：責任護士對患者進行靜脈血栓危險因素評估后，將評估結(jié)果告知主管醫(yī)生，雙方同時在評估單上簽字，確保評估結(jié)果的落實。同時主管醫(yī)生根據(jù)風險等級篩選高?；颊?，并予以相應處理。(4)醫(yī)護共同查房：責任護士與該組醫(yī)生形成相對固定的診療團隊，以醫(yī)護小組的形式為患者提供血栓治療、護理、康復，共同進行評估、診斷、計劃、實施和評價患者預防深靜脈血栓形成的情況。(5)患者宣教：講解發(fā)生VTE的病因、危險因素、后果及常見癥狀，提高患者及家屬的警惕性。責任護士同時對患者開展一對一宣教、示范工作，幫助患者認識梯度壓力彈力襪的作用及功效。醫(yī)護共同交班和查房時對患者的預防情況進行再強化指導教育和評價。(6)術(shù)后護理：本組患者術(shù)后經(jīng)評估均為高?；颊?，所以在術(shù)畢回到病房后皆給予積極的病情監(jiān)測、藥物治療等，并穿著梯度壓力彈力襪，預防VTE的發(fā)生。(7)動態(tài)評估：患者入院后責任護士為每位患者建立靜脈血栓預防措施和評價表(見表1)，從患者術(shù)日起，責任護士每天對患者進行血栓風險評估，動態(tài)調(diào)整康復計劃。(8)功能鍛煉：患者術(shù)畢清醒后責任護士即可指導患者進行功能鍛煉：術(shù)日可進行跖屈和背屈運動；術(shù)后第1天進行踝關節(jié)屈伸鍛煉、膝關節(jié)屈伸鍛煉(3次/d，每次3～5 min)、股四頭肌等長收縮鍛煉(2～3組/d，10個/組)；術(shù)后第2天增加直腿抬高鍛煉(2～3組/d，5～6次/組雙腿交替進行)、踝關節(jié)環(huán)轉(zhuǎn)運動(2～3組/d，30次/組)。(9)關注第五生命體征：做好疼痛的防控，使用各種方法保證患者圍手術(shù)期無疼痛的發(fā)生，防止因疼痛影響患者的康復。

表1 靜脈血栓預防措施及評價表

1.3 評價指標 (1)D-二聚體；分別于患者入院時、術(shù)后即刻、術(shù)后第1、2、3天及術(shù)后2周采集凝血血樣，測試D-二聚體。(2)下肢深靜脈血栓判斷標準：根據(jù)臨床表現(xiàn)(雙下肢有無腫脹、表淺靜脈怒張、患肢皮溫和Homans征等)，并于患者入院后第2天和出院當天結(jié)合彩色多普勒超聲檢查判定有無下肢深靜脈血栓的發(fā)生。(3)患者對護理服務的滿意度。

2 結(jié)果

2.1 患者不同時間的D-二聚體水平 見表2。

表2 患者不同時間的D-二聚體水平(n=96) mg/L

注：F=251.453，P<0.01。

2.2 患者圍手術(shù)期D-二聚體變化趨勢 其中52例患者完成了術(shù)后2周的門診復查工作，見圖1。

圖1 患者圍手術(shù)期D-二聚體變化趨勢(n=52)

2.3 不同時間D-二聚體數(shù)值比較的P值 見表3。

表3 不同時間D-二聚體數(shù)值比較的P值(n=52)

2.4 患者發(fā)生VTE情況及家屬滿意度 所有患者在入院后第2天行彩色多普勒超聲未發(fā)現(xiàn)有DVT形成。在患者出院當天行彩色多普勒超聲時發(fā)現(xiàn)1例肌間靜脈血栓(無癥狀)，在原有治療基礎上未予特殊處理；1人有DVT形成(無癥狀)，請相關科室會診后予藥物治療，但由于各種原因，患者在出院后未按規(guī)定時間來院復查，責任護士通過電話隨訪，得知患者出院后未再進行血栓的治療與檢查?；颊呒凹覍賹πg(shù)后穿著梯度壓力彈力襪、血栓藥物治療及相應的實驗室檢查表示理解與配合，滿意度高。

3 討論

3.1 規(guī)范血栓預防護理流程，提供預見性護理 本研究使用的護理流程內(nèi)容詳盡，符合現(xiàn)階段臨床護理現(xiàn)狀，對護理人員培訓、風險評估、預防措施的選擇及相關護理措施的落實等進行了規(guī)范，為臨床VTE預防工作的開展提供了指導。臨床護士通過對此流程的不斷學習與強化，逐步形成VTE“預防在先”的“天花板”效應，有效預防患者圍手術(shù)期VTE的發(fā)生。

3.1.1 手術(shù)患者進行連續(xù)、動態(tài)血栓風險評估 責任護士通過對入院患者進行血栓風險評估，嚴格篩選出高?；颊?。本研究中研究對象選取的是年齡>40歲的患者，原因在于該評估表中年齡40歲以上為血栓的高危因素，所以本研究直接篩選出高危人群進行研究。根據(jù)流程篩選結(jié)果，針對VTE高危患者采取相應的防護方案及個體化的預防措施，優(yōu)化對患者的血栓管理。同時在手術(shù)后對患者進行動態(tài)評估，實時監(jiān)測，防止VTE的發(fā)生。

3.1.2 患者術(shù)后進行早期功能鍛煉 有研究[4]指出，系統(tǒng)早期活動方案可促進患者下肢靜脈回流，降低術(shù)后DVT的發(fā)生率。在本研究中，責任護士在患者術(shù)前即對其進行功能鍛煉指導，教會患者各種功能鍛煉的方法，以便患者在術(shù)后能更準確地運用。在患者術(shù)后麻醉效果減弱后，鼓勵患者進行早期的功能鍛煉，指導患者進行趾、踝、膝等關節(jié)的早期屈伸活動，帶動雙下肢及全身的血液循環(huán)，防止由于血流淤滯而造成不良后果。

3.2 腰椎疾病患者圍手術(shù)期不同時間D-二聚體數(shù)值變化 研究[5]指出，對于VTE的高?；颊撸瑧皶r進行血流動力學的檢查。特別是血漿D-二聚體的監(jiān)測，由于其靈敏度高，其陰性結(jié)果可以作為排除VTE的一項指標[6]。我們選取了患者入院時、術(shù)后即刻、術(shù)后第1、2、3天以及術(shù)后2周的D-二聚體數(shù)值進行分析，得出術(shù)后即刻D-二聚體最高，其次為術(shù)后2周。進一步通過方差分析結(jié)果顯示：患者圍手術(shù)期不同時間D-二聚體數(shù)值變化具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。經(jīng)兩兩比較結(jié)果可以看出：患者入院時、術(shù)后即刻與其他時間D-二聚體數(shù)值比較都具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術(shù)后第2周與術(shù)后第1、3天的D-二聚體數(shù)值比較都不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，表明腰椎疾病患者術(shù)后即刻與術(shù)后2周處于血栓高風險狀態(tài)，術(shù)后第1、3天呈中等風險狀態(tài)。

3.2.1 行腰椎手術(shù)患者血栓發(fā)生的高峰期 手術(shù)后，靜脈血栓因手術(shù)侵襲，其表現(xiàn)往往被掩蓋而不易發(fā)現(xiàn)，因缺乏特異性臨床癥狀導致診斷困難，往往在因追查手術(shù)后突然死亡的原因后才被確認[7]。本研究得出患者術(shù)后血栓的高峰期在術(shù)后即刻(即患者術(shù)畢回到病房后)，這與《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預防指南》[8]相一致。這就提示我們護理人員在這一時期要密切監(jiān)測患者的各項指標。針對這96例患者我們在其返回病房后即給予了相應的物理預防和藥物預防，做到防患于未然。

3.2.2 患者術(shù)后兩周仍處于血栓高風險狀態(tài) 受各方面因素影響，96例患者中只有52例完成了術(shù)后2周門診的復查工作，通過對這52例患者術(shù)后2周的D-二聚體數(shù)值進行比較分析：患者在術(shù)后2周D-二聚體均值為(2.32±2.00)mg/L，相比患者術(shù)前而言，仍處于較高水平。但由于此時患者已經(jīng)出院，其更關注的是疾病本身的康復，往往忽略了對血栓的預防與治療，應值得關注。

3.3 加強VTE的延伸護理指導 由本研究可知，腰椎疾病行手術(shù)治療患者在出院后2周血栓風險仍舊較高，且出院前已明確診斷為下肢深靜脈血栓的患者也未按規(guī)定時間到門診復查。這說明我們尚缺乏患者出院后的延伸護理指導。Lozano的研究[9]指出DVT的家庭治療要比住院治療更劃算，且效果更好。一方面應提高醫(yī)護人員對延伸護理的重視程度，強化延伸護理的重要性，同時從醫(yī)護人員角度加強對患者血栓發(fā)生的延伸護理指導，督促患者及家屬出院后在按要求進行康復與治療的同時，按時到門診復查，確?；颊唔樌祻?。

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徐園(1988-)，女，碩士，護師，從事臨床護理工作

楊旭，E-mail：maomao72@sina.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.16.017

2016-01-27)