多學科協(xié)作下老年髖部骨折患者快優(yōu)康復的臨床實施及效果評價

徐慧萍 劉延錦 趙輝 彭貴凌

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052)

?

多學科協(xié)作下老年髖部骨折患者快優(yōu)康復的臨床實施及效果評價

徐慧萍 劉延錦 趙輝 彭貴凌

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052)

目的 在多學科協(xié)作下，制訂并實施老年髖部骨折患者快優(yōu)康復方案，并評價其效果。方法 納入2013年1月-2015年3月我院收治的110例老年髖部骨折患者，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各55例。對照組按老年髖部骨折護理規(guī)范實施常規(guī)護理；觀察組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上，采用多學科協(xié)作下快優(yōu)康復方案。比較兩組患者結(jié)局、髖關(guān)節(jié)評分、疾病管理知識知曉率及患者滿意度。結(jié)果 觀察組患者術(shù)前等待時間、平均住院日均低于對照組(P<0.05)，患者疾病管理知識知曉率及滿意度均高于對照組(P<0.05)，出院后6個月髖關(guān)節(jié)評分高于對照組。結(jié)論 在多學科協(xié)作下，實施老年髖部骨折患者快優(yōu)康復方案是一種有效的的實踐模式，值得在臨床推廣。

老年人； 髖部骨折； 護理

The aged； Hip fracture； Nursing

隨著社會老齡化，老年髖部骨折以每年1%～3%的速度遞增，據(jù)推算，至2050年將有超過600萬人口遭受髖部骨折，其中絕大部分是老年人，老年髖部骨折30 d死亡率為6.9%～8.4%，1年死亡率為22%～33%，5年死亡率為66%，大部分死亡是與并發(fā)癥相關(guān)[1-4]。多學科下老年髖部骨折快優(yōu)康復模式是綜合多學科協(xié)助診治模式[5]和快速康復外科理念[6]，其將圍手術(shù)期有循證醫(yī)學證據(jù)的措施整合在一起，以多中心隨機臨床研究為基礎(chǔ)，建立和推出疾病系列的診治路徑和臨床指南模式，強調(diào)多模式干預、快速手術(shù)、早期康復、減少并發(fā)癥及縮短患者住院時間的臨床實踐過程。我中心為提高老年髖部骨折患者的晚期生存率，在多學科協(xié)作模式的基礎(chǔ)上，實施老年髖部骨折患者規(guī)范化管理方案，取得了良好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月-2015年3月我中心骨科住院的老年髖部骨折病人110例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各55例，為減少相互干擾，對照組及觀察組患者分為2個病區(qū)，病區(qū)內(nèi)醫(yī)生護士采取定期輪轉(zhuǎn)制。手術(shù)均采用后外側(cè)入路。納入標準：(1)明確外傷史，符合診斷標準：經(jīng)X線診斷為單側(cè)股骨頸骨折或轉(zhuǎn)子間骨折。(2)年齡≥65歲。(3)無絕對手術(shù)禁忌癥。(4)能進行或部分進行抗阻力活動。(5)知情同意，自愿參加。排除標準：(1)有認知障礙或精神障礙。(2)不能遵從醫(yī)囑行康復鍛煉。(3)病理或腫瘤性骨折。(4)腎衰竭、慢性心力衰竭、阻塞性肺疾病等慢性疾病終末期患者。(5)嚴重免疫系統(tǒng)疾病患者。本研究已通過我院倫理委員會批準，入組患者均自愿參加并簽署知情同意書。兩組患者一般資料比較，見表1。

表1 兩組術(shù)前各項指標比較 例

續(xù)表1 兩組術(shù)前各項指標比較 例

注：*為Fisher確切概率法檢驗。

1.2 方法

1.2.1 對照組 按照老年髖部骨折護理規(guī)范[7]對患者實施常規(guī)護理：對患者術(shù)前評估，完善各項檢查，術(shù)前準備，術(shù)后監(jiān)測生命體征、氧氣吸入，切口護理，管道護理，功能鍛煉，并發(fā)癥預防，有病情變化時請其他科室醫(yī)生或護士會診，出院時行出院指導，發(fā)放出院健康教育手冊，內(nèi)容包括康復、并發(fā)癥管理、預防跌倒及防治骨質(zhì)疏松等。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護理基礎(chǔ)上，實施多學科協(xié)作下老年髖部骨折患者快優(yōu)康復方案。團隊成員根據(jù)現(xiàn)行權(quán)威的成人髖部骨折診療指南，包括2011年英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所制定的髖部骨折指南[8]、2014年美國骨科醫(yī)師學會制定的老年髖部骨折指南[9]、2009年蘇格蘭校際指南組織出版的髖部骨折指南[10]和2009年澳大利亞國家衛(wèi)生和醫(yī)學研究委員會發(fā)布的老年髖部骨折指南[11]，結(jié)合我國和我院實際情況制訂老年髖部骨折患者多學科協(xié)作下快優(yōu)康復方案。

1.2.2.1 組建多學科協(xié)作團隊、分工、培訓及管理 組建包含骨科、老年醫(yī)學科、ICU、門診、急診、手術(shù)室、康復科及心理科8個科室的醫(yī)護團隊。團隊成員須在相關(guān)科室工作3年及以上；均取得相關(guān)學科資格認證；工作態(tài)度良好，認真負責；時間觀念強，有團隊合作精神。(1)團隊分工：護理團隊由骨科、老年醫(yī)學、ICU、門急診、康復及心理10名護士組成。2名門、急診護士負責接診、建立患者檔案并進行完善患者的術(shù)前護理評估；2名骨科護士負責普通患者圍術(shù)期護理及康復；1名ICU護士負責危重患者圍術(shù)期管理；1名老年醫(yī)學護士配合醫(yī)生進行內(nèi)科疾病健康教育及合并癥管理；1名康復護士負責圍術(shù)期患者康復鍛煉；1名心理咨詢師負責患者圍術(shù)期心理疏導；2名聯(lián)絡(luò)護士負責醫(yī)護協(xié)調(diào)及院外隨訪。團隊中按照要求設(shè)立各科室備班護士，于10名?？谱o士休息時代班。(2)團隊人員培訓：組長由骨科護士長擔任，負責各?？频呐嘤柤百|(zhì)量控制。組長定期進行專科培訓，要求各成員每年完成省級以上專業(yè)培訓I類學分10分，在科室以上授課至少一次，培訓內(nèi)容以重癥、?？萍寄芗盎静僮鳛橹鳎笈嘤柡细衤试?5%以上。此外，組長負責確立各成員崗位職責及質(zhì)量控制，每月根據(jù)?？浦笜诉M行跟蹤核查，及時找出問題并持續(xù)改進。(3)團隊管理：每周組織一次病例討論，將每周五上午9點確定為多學科聯(lián)合查房及討論時間，由聯(lián)絡(luò)護士將討論病例于討論前2～3 d發(fā)至各成員郵箱，討論前進行病例循證檢索，團隊中各成員根據(jù)臨床實踐指南[8-9]、掌握的資料及患者信息提出不同護理見解，確定提出主要護理問題及護理計劃，根據(jù)討論結(jié)果制訂并調(diào)整各患者護理方案，組織各成員參與護理方案的實施。

1.2.2.2 多學科協(xié)作老年髖部骨折患者快優(yōu)康復方案的實施 (1)術(shù)前暢通門、急診-住院快速通道，確保48 h內(nèi)完成手術(shù)：整合院內(nèi)急救資源，符合納入標準的患者入院后，對照組按照常規(guī)途徑，觀察組進入綠色通道，由聯(lián)絡(luò)護士負責綠色通道的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、指揮；接診醫(yī)師在第一時間內(nèi)通知專科病房值班，接到通知后5 min內(nèi)到達現(xiàn)場，確定患者進入綠色通道后通知相關(guān)科室進行檢查，如條件允許通知手術(shù)室行急診手術(shù)；門急診護士建立靜脈通道、心電監(jiān)測及相關(guān)檢查，骨科、老年醫(yī)學及麻醉科醫(yī)師聯(lián)合進行術(shù)前評估并及時調(diào)整用藥，避免骨折和合并癥的漏診和誤診，早期給予鎮(zhèn)痛處理。

(2)圍手術(shù)期開展多模式教育：患者入院時由團隊護士給予疾病、手術(shù)、疼痛、血栓及并發(fā)癥認知教育?？祻妥o士向患者發(fā)放快優(yōu)康復手冊，提供康復功能鍛煉方法的視頻，鼓勵患者攜家屬參加術(shù)前人工關(guān)節(jié)課堂接受宣教；術(shù)后第1天查房時，床邊指導患者功能鍛煉；出院后，指導康復功能鍛煉及宣教，發(fā)放康復功能鍛煉教育手冊及DVD光盤，聯(lián)絡(luò)護士在患者出院6個月內(nèi)進行錄像回饋收集患者家庭環(huán)境及康復情況并進行指導。開展疼痛管理、預防下肢靜脈血栓管理、營養(yǎng)狀態(tài)評估及專業(yè)心理疏導。

(3)疼痛管理：門急診護士在患者入院時為患者進行疼痛評估，根據(jù)疼痛得分情況，遵醫(yī)囑采取不同措施；骨科護士采取實時及定時疼痛評估，按照三階梯原則，根據(jù)患者疼痛情況制訂入院后、術(shù)前、術(shù)日及術(shù)后鎮(zhèn)痛實施方案，必要時聯(lián)系麻醉科進行神經(jīng)阻滯，評估情況并詳細記錄。預防深靜脈血栓發(fā)生：所有患者均在術(shù)前進行血栓/出血風險評估及篩查，靜脈抽血查D-二聚體及下肢彩超；根據(jù)患者血栓風險等級，采取定期評估；重視術(shù)前戒煙戒酒，控制血糖血脂，鼓勵患者多飲水，術(shù)后補液，早期活動，積極運用彈力襪及足底壓力泵等物理措施，遵醫(yī)囑慎用低分子肝素及口服抗凝藥物。營養(yǎng)狀態(tài)評估：門急診入院、術(shù)后營養(yǎng)科護士進行2次營養(yǎng)狀態(tài)評估，必要時給予其他能量營養(yǎng)液改善患者營養(yǎng)狀況。心理疏導：由心理咨詢師在患者入院、術(shù)后1 d及術(shù)后3 d各進行一次心理疏導。

(4)鼓勵早期康復及自我管理：康復護士在患者入院時、手術(shù)前及術(shù)后定期進行肌力、關(guān)節(jié)活動度及日常生活能力評估，根據(jù)患者不同情況進行漸進性、個體化康復。鼓勵患者于術(shù)前及麻醉清醒時即開始功能鍛煉。術(shù)后第1天拔除尿管，鼓勵早期下床，在關(guān)節(jié)活動允許下，鼓勵早期負重、早日恢復日?；顒?，如開車等；功能鍛煉期間發(fā)揮患者及家屬主觀能動性，鼓勵想象訓練，強調(diào)自我管理，增加患者及家屬的監(jiān)督機制，增加床頭監(jiān)督卡、患者經(jīng)驗交流及互動，增加患者自我管理能力。

(5)合并癥管理：老年患者常存在多種合并癥，入院后根據(jù)護理評估結(jié)果，多學科協(xié)作團隊介入進行健康教育，如分配老年醫(yī)學護士進行內(nèi)科疾病健康教育，正確指導口服藥物，避免多種藥物發(fā)生協(xié)同或拮抗現(xiàn)象，告知穩(wěn)定血壓、血糖及心臟疾病的重要性及控制方法。

(6)出院后的規(guī)范化管理方案：建立患者健康檔案，分配聯(lián)絡(luò)護士設(shè)立網(wǎng)絡(luò)、微信交流平臺，由多學科團隊人員定期發(fā)布疾病管理、康復、并發(fā)癥管理、預防跌倒、防治骨質(zhì)疏松及護理等教育內(nèi)容。要求患者家屬每周上傳康復錄像，團隊護士對患者家庭環(huán)境及康復情況進行評估，如存在問題及時進行指導，必要時安排患者回院復查。

1.3 評價指標 (1)患者結(jié)局指標：記錄所有符合納入標準的患者術(shù)前等待時間(就診至手術(shù)時間)、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生情況。其中并發(fā)癥的發(fā)生情況由2名聯(lián)絡(luò)護士在患者住院期間至出院隨訪時在醫(yī)生指導下進行判斷和記錄。(2)疾病管理知識知曉情況：自設(shè)疾病管理知識調(diào)查表，內(nèi)容涵蓋術(shù)前注意事項、合并癥控制、功能鍛煉、并發(fā)癥預防、家庭環(huán)境等8個方面，共50題。所有題目均采用二分類評分法，判斷正確得1分，不回答或者回答錯誤記0分?？偟梅洲D(zhuǎn)換為百分率以便于比較。(3)患者滿意度：自設(shè)滿意度調(diào)查表，涉及對護理人員技術(shù)操作、工作態(tài)度、人員安排、患者康復質(zhì)量等5個方面的滿意情況，共20個條目，均采取Likert 5 級評分，即非常滿意、滿意、一般、不滿意及非常不滿意，依次賦值為5、4、3、2、1分，“非常滿意”及“滿意”視為滿意。在患者辦理出院時發(fā)放調(diào)查表。(4)髖關(guān)節(jié)評分表：采用Harris髖關(guān)節(jié)評分表[12]對患者髖關(guān)節(jié)康復情況進行評價，包括7個維度：疼痛程度(44分)、日?；顒庸δ?14分)、步態(tài)(11分)、行走輔助器(11分)、行走距離(11分)、畸形(4分)和活動范圍(5分)，共100分。其中90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，<70分為差。本研究在患者出院時、出院6個月后患者回院復查時由主管醫(yī)生進行評價，未按時返院復查的患者由團隊成員電話隨訪，以確保評估的有效性。

2 結(jié)果

治療過程中對照組死亡1例，最終完成6個月隨訪的患者對照組54例，觀察組55例。兩組患者髖關(guān)節(jié)評分和各項指標比較，見表2和表3。

表2 兩組患者髖關(guān)節(jié)評分比較 分

表3 兩組患者各項指標和髖關(guān)節(jié)評分比較±s) 例(%)

3 討論

3.1 多學科協(xié)作的老年髖部骨折患者快優(yōu)康復方案可以縮短術(shù)前等待時間及平均住院日 本研究中，觀察組患者術(shù)前等待時間及平均住院日均有縮短，與國外研究[13-15]結(jié)果一致。最新指南[8]建議術(shù)前等待時間應(yīng)控制在48 h以內(nèi)，而實施干預后結(jié)果仍未達到。分析原因可能是患者年齡偏大、術(shù)前合并癥較多、家屬思想保守；患者多來自地方偏遠的農(nóng)村，有3例患者出現(xiàn)經(jīng)濟困難，因此仍需要按臨床指南要求繼續(xù)縮短術(shù)前等待時間。

平均住院日與國外[13]相比較長，原因可能是國外患者出院后可返回康復機構(gòu)或護理院等，而國內(nèi)則是返回家庭，建議下一步構(gòu)建醫(yī)院—社區(qū)轉(zhuǎn)診模式，保證患者康復的連續(xù)性和有效性。值得注意的是，觀察組有40例、對照組有43例患者在入院時距離受傷時間超過3 d，說明患者及家屬對老年髖關(guān)節(jié)骨折患者的重視不夠。此外，在入院后即使觀察組開通了綠色通道，但仍存在部分患者未實現(xiàn)入院48 h內(nèi)手術(shù)的目標，手術(shù)延遲可能導致兩組并發(fā)癥的發(fā)生率都較高。建議加強二級預防，宣傳老年人髖關(guān)節(jié)骨折的急救處理措施。

3.2 多學科協(xié)作下老年髖部骨折患者快優(yōu)康復方案可提高患者疾病管理知識及滿意度 通過多學科協(xié)作有計劃、有組織的對老年髖部骨折患者進行系統(tǒng)、專業(yè)的健康教育，彌補了護士人力匱乏及知識參差不齊的缺陷，增加了患者對疾病的認知及自我管理能力。多學科協(xié)作的老年髖部骨折患者快優(yōu)康復方案強化了團隊協(xié)作力量，提高了護理人員主觀能動性及工作效率，患者從入院即接受全程、全方位、個體化及專業(yè)化的照護，大大提高了患者的滿意度。

3.3 多學科協(xié)作的老年髖部骨折患者快速康復方案可以提高患者康復效果 本研究中，觀察組出院后6個月髖關(guān)節(jié)康復狀況顯著優(yōu)于對照組。分析原因可能有兩點，一是減少術(shù)前等待時間及平均住院日可降低并發(fā)癥及死亡率[16-17]，促進了患者康復；二是該方案有效結(jié)合了各?？苾?yōu)勢，多學科護士共同努力改善患者自身條件，在院內(nèi)早期開展康復鍛煉，并通過持續(xù)隨訪，尤其是定期上傳康復視頻進行康復指導保證了患者在院內(nèi)及其出院后康復訓練的連續(xù)性。

[1] Maqqi S,Siviero P,Wetle T,et al.A multicenter survey on profile of care for hip fracture:Predictors of mortality and disability[J].Osteoporos Int,2010,21(2):223-231.

[2] Dy CJ,Dossous PM,Ton QV,et al.The medical orthopaedic trauma service:An innovative multidisciplinary team model that decreases in-hospital complications in patients with hip fractures[J].J Orthop Trauma,2012,26(6):379-383.

[3] Beringer TR,ClarkJ,Elliott JR,et al.Outcome following proximal femoral fracture in Northern Ireland[J].Ulster Med J,2006,75(3):200-206.

[4] Johansen A,Mansor M,Beck S,et al.Outcome following hip fracture:post-discharge residence and long term mortality[J].Age Aging,2010,39(5):653-656.

[5] 黃靜,梁冠冕,屠奕,等.頭頸腫瘤多學科協(xié)作診治模式下護理管理實踐[J].中國護理管理,2015,15(4):487-490.

[6] 江志偉,黎介壽.快速康復外科-優(yōu)化的臨床路徑[J].2012,15(1):12-13

[7] 鄭州大學第一附屬醫(yī)院護理部.疾病護理常規(guī)[M].2013:72-75.

[8] National Clinical Guideline Centre.The management of hip fracture in adults[EB/OL].[2011-08-11].WWW.ncgc.ac.uk.

[9] The American Academy of Orthopeadic Surgeons Board of Directors.Managment of hip fracture in the elderly,evidence-based clinical practice guideline[EB/OL].(2011-06-27)[2015-10-01].http://www.guideline.gov/conteat.aspx?id=348278&search=delirium.

[10] Scottish Intercollegiate Guidelines Network．Management of hip fracture in older people[EB/OL].(2009-6-1)[2015-7-15]．http：//www．sign．a(chǎn)c．Uk/pdf/signlll．pdf．

[11] Mak JC，Cameron ID，March LM，et a1．Evidence-based guidelines for the management of hip fractures in older persons：an update[J]．Med J Aust，2010，192(1)：37-41．

[12] Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures：treatment by mold arthroplasty.An endresult study using a new method of result evaluation[J].The Journal of Bone & Joint Surgery,1969,51(4):737-755.

[13] Gupta A.The effectiveness of geriatrician-led comprehensive hip fracture collaborative care in a new acute hip unit based in a general hospital setting in the UK[J].J R Coll Physician Edinb,2014,44(1):20-26.

[14] Leung AH,Lam TP,Cheunq WH,et al. An orthogeriatric collaborative intervention program for fragility fractures:a retrospective cohort study[J].J Trauma,2011,71(5):1390-1394.

[15] Flikweert ER,Izaks GJ,Knobben,et al.The development of a comprehensive multidisciplinary care pathway for patients with a hip fracture:design and results of a clinical trial[J].BMC,2014,30(15):188.

[16] Smektala R,Endres HG,Dasch B,et al.The effect of time-to-surgery on outcome in elderlypatients with proximal femoral fractures[J].BMC,2008,29(9):171.

[17] Hommel A,Ulander K,Bjorkelund KB,et al.Influence of optimised treatment of people with hip fracture on time to operation,length of hospital stay,reoperations and mortality within 1 year[J].Injury,2008,39(10):1164-1174.

河南省高等學校重點科研項目資助(編號：15A320040)

徐慧萍(1985-)，女，河南長垣，碩士，主管護師，研究方向：骨科護理

劉延錦，E-mail：liu-yanjin@126.com

R473.6

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.16.016

2016-01-06)