基于吞咽功能篩查的分級(jí)護(hù)理干預(yù)在橋小腦角腫瘤患者中的運(yùn)用研究

蒲萍 陳琴 柯燕燕 馬麗萍

(第三軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 400037)

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基于吞咽功能篩查的分級(jí)護(hù)理干預(yù)在橋小腦角腫瘤患者中的運(yùn)用研究

蒲萍 陳琴 柯燕燕 馬麗萍

(第三軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 400037)

目的 探討分級(jí)護(hù)理干預(yù)措施在橋小腦角腫瘤患者中的運(yùn)用效果。方法 將2014年8月-2015年9月入住我科的89例橋小腦角腫瘤患者按照入院順序分為對(duì)照組和干預(yù)組，兩組患者均通過(guò)洼田飲水試驗(yàn)來(lái)判斷患者的吞咽功能。對(duì)照組在患者術(shù)后初次進(jìn)食、進(jìn)飲時(shí)進(jìn)行吞咽功能測(cè)試，并根據(jù)測(cè)試結(jié)果進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。干預(yù)組對(duì)患者進(jìn)行每日1次吞咽功能測(cè)試，并根據(jù)患者吞咽功能的分級(jí)來(lái)制訂分級(jí)護(hù)理干預(yù)措施：包括患者進(jìn)食前的體位；進(jìn)食時(shí)的用具、一次量、飲食的種類、喂食的人員、吞咽技巧；進(jìn)食后的口腔護(hù)理及功能鍛煉等。比較兩組患者在術(shù)后1～10 d內(nèi)吞咽可疑、障礙檢出率、誤吸發(fā)生率、胃管留置率上的差異。結(jié)果 干預(yù)組在吞咽異常和障礙的檢出率高于對(duì)照組(P<0.05)，誤吸發(fā)生率和胃管留置率低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 增加橋小腦角區(qū)腫瘤患者吞咽功能的篩查次數(shù)，可增加吞咽功能障礙的檢出率。根據(jù)患者吞咽功能的動(dòng)態(tài)變化，實(shí)施分級(jí)護(hù)理干預(yù)措施，規(guī)范護(hù)士護(hù)理行為，避免經(jīng)驗(yàn)式護(hù)理，可保證患者的飲食安全，減少胃管置入，同時(shí)預(yù)防誤吸的發(fā)生。

吞咽功能； 分級(jí)護(hù)理； 橋小腦角腫瘤

橋小腦角是位于橋延腦與小腦之間的間隙，上方為小腦幕及小腦幕裂孔，中部有面神經(jīng)及聽(tīng)神經(jīng)斜行通過(guò)，下面是舌咽、迷走神經(jīng)與副神經(jīng)，在手術(shù)切除生長(zhǎng)于橋小腦角的腫瘤時(shí)易損傷或牽拉到這幾對(duì)后組顱神經(jīng)，常常并發(fā)或加重顱神經(jīng)損害，出現(xiàn)吞咽障礙、飲水嗆咳等表現(xiàn)[1]。有研究[2]表明，吞咽障礙引起食物誤吸是導(dǎo)致吸入性肺炎的首要危險(xiǎn)因素，發(fā)生率為26.4%～41.67%。患者吞咽功能的早期恢復(fù)、能自行進(jìn)食但又不發(fā)生食物誤吸、窒息、吸入性肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，是橋小腦角患者術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)。我科自2014年8月起通過(guò)增加吞咽功能篩查頻次，并根據(jù)篩查結(jié)果建立分級(jí)護(hù)理干預(yù)措施，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年8月-2015年9月在我科手術(shù)治療的橋小腦角腫瘤患者共89例。干預(yù)組44例，男23例，女21例，年齡(40.53±11.82)；對(duì)照組45例，男28例，女17例，年齡(42.95±12.23)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：第一診斷為橋小腦角腫瘤；手術(shù)中神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)保留完好；術(shù)后意識(shí)清楚、能夠完全配合、知情同意；無(wú)帕金森病、口腔腫瘤、食管腫瘤等除橋小腦角腫瘤而影響患者吞咽功能疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前存在肺部感染；手術(shù)中神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)破壞；術(shù)后意識(shí)不清，不能夠完全配合者；不愿參加研究者。兩組患者在年齡、性別、術(shù)前后咽功能、腫瘤大小等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 干預(yù)組患者術(shù)后1～10 d每天早餐前對(duì)患者進(jìn)行一次洼田氏飲水試驗(yàn)，動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)患者吞咽功能，通過(guò)劃分患者吞咽功能等級(jí)給予分級(jí)護(hù)理飲食干預(yù)[3]，見(jiàn)表1。同時(shí)根據(jù)患者吞咽功能等級(jí)的不同，將對(duì)應(yīng)的飲食內(nèi)容制作飲食宣教卡，發(fā)給每一位患者。對(duì)照組仍按常規(guī)在患者初次進(jìn)食、水前給予洼田氏飲水試驗(yàn)，護(hù)士對(duì)患者及家屬進(jìn)行基本飲食知識(shí)以及預(yù)防誤吸的宣教。

洼田氏飲水試驗(yàn)法：囑患者取坐位，以水杯盛溫水30 mL遞給患者，囑其如平常一樣將水飲下，注意觀察患者飲水的經(jīng)過(guò)，并記錄所需時(shí)間，從而判斷患者吞咽功能情況。Ⅰ級(jí)(完全正常):一次喝完,無(wú)嗆咳,用時(shí)5 s內(nèi)；Ⅱ級(jí)(可疑異常)：分兩次以上喝完，無(wú)嗆咳，用時(shí)5 s內(nèi)；Ⅲ級(jí)(異常)：能一次喝完，但有嗆咳，用時(shí)5～10 s；Ⅳ級(jí)(異常)：分兩次以上喝完，且有嗆咳，用時(shí)5～10 s；Ⅴ級(jí)(異常)：常常嗆咳，難以喝完，用時(shí)10 s以上。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)術(shù)后吞咽障礙檢出率:指洼田氏飲水試驗(yàn)結(jié)果Ⅱ級(jí)及以上。(2)誤吸發(fā)生率：指患者在進(jìn)食、進(jìn)飲的過(guò)程中出現(xiàn)嗆咳、噎食、窒息的次數(shù)。實(shí)施前對(duì)兩組患者及家屬進(jìn)行宣教，在每次進(jìn)食時(shí)由陪護(hù)人員觀察，護(hù)士巡視后記錄。(3)胃管留置率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后吞咽功能可疑異常、及異常功能障礙的檢出率結(jié)果比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后吞咽功能可疑異常及異常功能障礙的檢出率結(jié)果比較 例

2.2 兩組患者術(shù)后誤吸發(fā)生率 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后誤吸發(fā)生率 次

2.3 兩組患者術(shù)后胃管留置情況 見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后胃管留置情況

3 討論

3.1 增加吞咽篩查頻次可提高患者吞咽功能障礙檢出率 隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，現(xiàn)已能最大限度的避免手術(shù)中顱神經(jīng)的損傷。但由于術(shù)后腦組織的腫脹壓迫后組顱神經(jīng)，可出現(xiàn)不同程度的顱神經(jīng)暫時(shí)性功能障礙，特別是隨著術(shù)后時(shí)間的增加，水腫高峰的來(lái)臨，表現(xiàn)更加明顯。本研究證實(shí)橋小腦角患者術(shù)后吞咽功存在動(dòng)態(tài)的變化，這與任玲等[5]的結(jié)果一致。故僅在患者術(shù)后第2天初次進(jìn)食、進(jìn)飲時(shí)進(jìn)行吞咽功能篩查還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，增加吞咽功能篩查的頻次可及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的吞咽功能障礙，動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)患者護(hù)理措施的可行性，從而規(guī)避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 增加吞咽篩查頻次聯(lián)合分級(jí)護(hù)理干預(yù)可降低患者誤吸發(fā)生率 本研究根據(jù)患者的吞咽障礙分級(jí)制訂分級(jí)的護(hù)理計(jì)劃，從患者進(jìn)食前：即進(jìn)食的環(huán)境、體位、不良飲食習(xí)慣的糾正；進(jìn)食時(shí)：飲食的種類、一次量、用具、吞咽技巧、監(jiān)督、執(zhí)行人員；進(jìn)食后：口腔的清潔與康復(fù)訓(xùn)練等方面進(jìn)行干預(yù)，輔以術(shù)前、術(shù)后的健康宣教，讓患者及家屬對(duì)吞咽功能測(cè)試及預(yù)防誤吸的重要性有更深刻的認(rèn)識(shí)，最大限度地提高進(jìn)食安全，降低進(jìn)食風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 增加吞咽篩查頻次聯(lián)合分級(jí)護(hù)理干預(yù)可減少患者胃管留置率 本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組中為了預(yù)防橋小腦角術(shù)后患者誤吸，在吞咽Ⅲ度障礙及以上患者大部分均給予胃管注入飲食，置胃管人數(shù)達(dá)26%以上。胃管的置入既影響了患者的美觀、降低了飲食對(duì)味覺(jué)、胃口的刺激，給患者帶來(lái)較大的心理壓力。此外，胃管的長(zhǎng)期留置可削弱病人的吞咽反射[6]；胃管的壓迫又易造成食管黏膜、 鼻咽部黏膜潰瘍且刺激咽部而引起惡心、嘔吐，將胃內(nèi)細(xì)菌帶至咽部進(jìn)入下呼吸道，引發(fā)肺部感染[7]，故降低胃管留置時(shí)間及胃管留置率是非常有意義的。

綜上所述，橋小腦角腫瘤患者術(shù)后的護(hù)理干預(yù)措施涉及到營(yíng)養(yǎng)科、康復(fù)理療科及醫(yī)護(hù)人員的共同努力，通過(guò)對(duì)患者的吞咽功能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，對(duì)不同等級(jí)的進(jìn)食工具、膳食種類、一次進(jìn)食量等進(jìn)行干預(yù)，輔以早期的功能鍛煉等，有效減少了胃管置入、預(yù)防了誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生，故分級(jí)干預(yù)措施為患者的飲食安全及早期康復(fù)有著十分重要的意義。

[1] 黃冠又，張俊廷，吳震，等.小腦橋腦角腦膜瘤顯微外科治療及面聽(tīng)神經(jīng)保護(hù)[J].中華神經(jīng)外科雜志，2012，28(7)：674-677.

[2] 林可可，趙靜.住院老年患者安全行為調(diào)查分析[J].護(hù)理學(xué)雜志，2011，26(8):11-13.

[3] 孫麗凱，陳俊春.誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與飲食分級(jí)護(hù)理預(yù)防高齡患者誤吸[J].護(hù)理學(xué)雜志，2015，4(7):38-41.

[4] 李敏，王崢，韓維嘉，等.糊狀飲食對(duì)中度吞咽障礙老年患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及吞咽功能的影響[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2014，21(9)：47-50.

[5] 任琳，郎黎薇，殷志雯.增加吞咽功能篩查頻次對(duì)減少橋小腦角腫瘤患者手術(shù)后吸入性肺炎的作用[J].中華護(hù)理雜志，2014，49(3):284-286.

[6] 肖西平，黃利虹，周靜，等．普外老年留置胃管患者獲得性肺部感染的預(yù)防[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2005，15(7)：762-763.

[7] 路美.留置胃管導(dǎo)致醫(yī)院獲得性肺部感染的預(yù)防現(xiàn)狀[J].全科護(hù)理,2014,12(1):18-19.

Application of graded nursing intervention based on swallowing function for patients with tumor of the cerebellum angle

Pu Ping, Chen Qin, Ke Yanyan, Ma Liping

(DepartmentofNeurosurgery,theSecondAffiliatedHospitalofThirdMilitaryMedicalUniversity,ChongQing400037)

Objective To study the application effect of graded nursing intervention for patients with tumor of the cerebellar angle of the bridge. Methods 89 cases of patients hospitalized in our department from September 2015 to August 2014 were selected and divided into control group and intervention group. The patients in the two groups were tested by drinking water test to judge the swallowing function. The swallowing function test was performed in the control group during the first time after the operation, and routine nursing care was carried out according to the test results. The intervention group of patients was conducted swallowing function test once a day, according to the classification of swallowing function in patients to make grading nursing intervention measures: including patients before eating posture; types of eating utensils, quantity and type of die, feeding personnel and swallowing skills, oral care and functional exercise after eating after eating. The detection rate of suspicious swallowing obstacle, incidence of aspiration, the rate of indwelling gastric tube after 1 d～10 d was were compared for the two group. Results The dysphagia and obstacle detection rate for intervention group was higher than that of the control group(P<0.05), The aspiration incidence and rate of indwelling gastric tube for intervention group was lower than that of the control group(P<0.05). Conclusion The detection rate of swallowing dysfunction can be increased by increasing the number of swallowing function test for patients with tumor in the cerebellar angle of the bridge. According to the dynamic changes of swallowing function among patients, the implementation of grading nursing intervention measures, standardized nursing behavior and avoiding the experienced nursing can guarantee the food safety of the patients, reduce gastric tube insertion, and prevent the occurrence of aspiration.

Swallowing function； Grading Nursing； The tumor of the cerebellar angle of the bridge

第三軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院院級(jí)科研項(xiàng)目(編號(hào)：2014XQHLYG-06)

蒲萍(1984-)，女，本科，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

馬麗萍，E-mail：zsmhappyy@163.com

R473.73，R739.41

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.16.005

2016-02-02)