標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估量表在腦卒中誤吸風(fēng)險評估中的應(yīng)用研究

胡曉梅 董梅花 翟劍霜 程琳 姜燕萍 王艷

(江蘇大學(xué)附屬第四人民醫(yī)院神經(jīng)科，江蘇 鎮(zhèn)江 212000)

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標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估量表在腦卒中誤吸風(fēng)險評估中的應(yīng)用研究

胡曉梅 董梅花 翟劍霜 程琳 姜燕萍 王艷

(江蘇大學(xué)附屬第四人民醫(yī)院神經(jīng)科，江蘇 鎮(zhèn)江 212000)

目的 探討標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估量表在腦卒中患者誤吸風(fēng)險評估中的應(yīng)用效果。方法 選取我院神經(jīng)科2014年5月-2015年5月收治的100例腦卒中患者為研究對象，按入院時間順序分為對照組和干預(yù)組。對照組采用常規(guī)誤吸風(fēng)險評估并按常規(guī)護理；干預(yù)組在此基礎(chǔ)上采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估量表進(jìn)行評估，根據(jù)量表評分篩查出低、中度風(fēng)險患者，分為干預(yù)1組和干預(yù)2組，干預(yù)1組按常規(guī)護理，干預(yù)2組按常規(guī)護理并在此基礎(chǔ)上結(jié)合吞咽功能訓(xùn)練。統(tǒng)計對照組和干預(yù)組1、2組患者誤吸發(fā)生率、吸入性肺炎發(fā)生率，觀察干預(yù)1組和干預(yù)2組SSA評分結(jié)果。結(jié)果 對照組和干預(yù)組兩組患者誤吸發(fā)生率、吸入性肺炎發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，干預(yù)1組和干預(yù)2組量表評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 通過標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估量表在腦卒中誤吸風(fēng)險評估中規(guī)范評估流程，不僅能幫助患者恢復(fù)正常吞咽功能，還能有效防止和減少誤吸、吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估量表； 腦卒中； 誤吸； 風(fēng)險評估

誤吸指進(jìn)食(或非進(jìn)食)時，在吞咽過程中有數(shù)量不等的食物、口腔分泌物或定植菌、胃食管反流物等進(jìn)入到聲門以下的氣道，而非像通常那樣全部隨著吞咽動作順利地進(jìn)入到食管[1]。有吞咽障礙的腦卒中患者43%～54%出現(xiàn)誤吸[2]。誤吸是腦卒中患者吞咽障礙最嚴(yán)重、最危險的癥狀，可以導(dǎo)致吸入性肺炎、窒息，嚴(yán)重時可直接導(dǎo)致死亡[3]，引起患者死亡率升高，住院時間延長[4]。急性卒中患者(5 d以內(nèi))吞咽障礙發(fā)生率高達(dá)50%，卒中后伴有吞咽障礙的清醒卒中患者6個月內(nèi)死亡率為33%，而無吞咽障礙的清醒卒中患者死亡率不足10%[5]。標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估(Standardized swallowing assessment，SSA)量表在腦卒中患者的誤吸風(fēng)險評估中得到越來越多的應(yīng)用，與常規(guī)誤吸評分比較，SSA評分項目劃分更細(xì)，執(zhí)行起來更量化，更具有針對性。為此，筆者對SSA量表在規(guī)范腦卒中患者誤吸風(fēng)險評估中的應(yīng)用效果進(jìn)行了探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院神經(jīng)科2014年5月-2015年5月收治的100例腦卒中患者為研究對象。其中，男56例，女44例，年齡41～83歲，平均(65.8±14.3)歲。將2014年5月-11月收治的50例患者設(shè)為對照組，2014年12月-2015年5月收治的50例患者設(shè)為干預(yù)組。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷均符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診為腦卒中。(2)入院時間<24 h。(3)年齡≥18歲。(4)取得患者及其家屬的知情同意，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入組前已發(fā)生誤吸。(2)已出現(xiàn)肺部感染。(3)患者意識障礙不能配合。兩組患者在性別、年齡、APACHE-II評分、GCS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 評估方法

1.2.1.1 對照組 采用常規(guī)誤吸風(fēng)險評估：患者長期臥床、留置胃管、神志清使用藥物鎮(zhèn)靜、惡心及嘔吐、人工氣道/機械通氣為有誤吸風(fēng)險。

1.2.1.2 干預(yù)組 采用常規(guī)誤吸風(fēng)險評估加SSA量表。標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估[6]包括三部分，第1步床邊檢查，進(jìn)行初步評價：(1)評估患者是否意識清楚，對言語刺激有反應(yīng)。(2)是否能控制體位，維持頭部位置。(3)唇閉合。(4)有無呼吸困難。(5)有無構(gòu)音障礙。(6)自主咳嗽能力。(7)舌的活動范圍是否對稱。(8)咽反射是否存在。評分8～23分。如上述指標(biāo)均無異常，進(jìn)行第2步的5 mL水吞咽試驗，要求患者直立坐位吞咽，觀察是否存在下面情況：(1)水溢出口外。(2)缺乏吞咽動作。(3)重復(fù)吞咽。(4)吞咽時嗆咳、氣促、咳嗽。(5)飲水后發(fā)音異常。評分5～11分，重復(fù)3次，如果該步驟的3次吞咽中有2次(或以上)正常，則進(jìn)行第3步。第3步需要讓患者吞咽60 mL水，觀察：(1)是否能全部飲完。(2)吞咽中或吞咽后有無咳嗽。(3)吞咽中或吞咽后有無哽咽。(4)飲水后有無發(fā)音異常如濕性發(fā)音、聲音嘶啞等。(5)初步判斷誤咽是否存在。評分5～12分。該量表的最低分為18分，最高分為46分，評分35～46分為誤吸風(fēng)險高風(fēng)險組，評分24～34分為誤吸風(fēng)險中風(fēng)險組，評分18～23分為誤吸風(fēng)險低風(fēng)險組，分?jǐn)?shù)越高說明吞咽功能越差。所有患者均在入院24 h內(nèi)完成第1次評估，以后每周評估1次，病情改變時再次進(jìn)行評估。選擇1名科室主任、1名護士長及大?；蛞陨蠈W(xué)歷且工作超過5年的責(zé)任護士4名組成研究小組，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估量表使用方法的培訓(xùn)。

1.2.2 干預(yù)措施

1.2.2.1 對照組 采取常規(guī)護理措施、基礎(chǔ)護理和健康宣教，向患者及家屬說明誤吸的危險性，以及如何預(yù)防誤吸發(fā)生的方法。

1.2.2.2 干預(yù)組 通過SSA評分干預(yù)組篩查出高風(fēng)險12例，低、中風(fēng)險38例。將低、中風(fēng)險患者隨機分為干預(yù)1組19例和干預(yù)2組19例。干預(yù)1組采取常規(guī)護理措施；干預(yù)2組采取常規(guī)護理措施加吞咽功能訓(xùn)練。高風(fēng)險患者采取留置胃管。常規(guī)護理措施：(1)體位：頭高位30°～45°。(2)嘔吐時立即清除口咽分泌物，頭偏向一側(cè)。(3)神志清使用鎮(zhèn)靜藥物：每日鎮(zhèn)靜中斷(對于顱內(nèi)壓增高患者不實施鎮(zhèn)靜中斷)，清醒患者指導(dǎo)主動咳嗽、咳痰。(4)留置胃管：定期檢查胃內(nèi)潴留液情況，胃內(nèi)殘留量>200 mL暫停喂養(yǎng)。(5)口腔護理。(6)人工氣道/機械通氣患者每班檢查套囊壓力在2.45～2.94 kPa(25～30 cmH2O)。吞咽功能訓(xùn)練：口腔期吞咽障礙進(jìn)行口唇運動(訓(xùn)練者將勺子放于患者口唇上、下、左、右位置，指導(dǎo)患者伸舌舔勺，并進(jìn)行咀嚼動作)，鍛煉舌肌、咀嚼?。还娜?xùn)練、發(fā)音訓(xùn)練。咽腔期吞咽障礙進(jìn)行咽部訓(xùn)練：咽部冷刺激法(用冰凍的棉棒蘸少許水或食醋，刺激患者的軟腭、舌根及咽后壁，然后做空口吞咽動作)，咳嗽訓(xùn)練。康復(fù)訓(xùn)練安排在飯前，訓(xùn)練2～3次/d，10～20 min/次，可根據(jù)患者病情適當(dāng)進(jìn)行增減。

1.3 評價指標(biāo) (1)患者誤吸發(fā)生率：患者自主進(jìn)食或鼻飼過程中發(fā)生嗆咳、呼吸困難、窒息等，或鼻飼后2 h吸痰發(fā)現(xiàn)痰液中有鼻飼殘留物，排除痰堵等呼吸系統(tǒng)的病情變化，可判斷為誤吸[7]。(2)吸入性肺炎的發(fā)生率：有明顯誤吸史、胸部X光片出現(xiàn)新的浸潤性陰影，伴下列表現(xiàn)之二者：發(fā)熱，體溫在38.3 ℃以上或較前升高1 ℃以上；膿痰或痰量明顯增多；肺部出現(xiàn)新的濕性啰音；白細(xì)胞總數(shù)或中性粒細(xì)胞增高；血氣分析提示急性I型呼吸衰竭。(3)統(tǒng)計干預(yù)組兩組吞咽功能SSA評分。

2 結(jié)果

2.1 兩組誤吸、吸入性肺炎發(fā)生率比較 見表1。

表1 兩組誤吸、吸入性肺炎發(fā)生率比較 例(%)

2.2 干預(yù)1組與干預(yù)2組SSA評分比較 見表2。

表2 干預(yù)1組與干預(yù)2組SSA評分比較分

3 討論

腦卒中患者誤吸常被其他因素掩蓋，不能引起患者、陪護及醫(yī)務(wù)人員的重視，嚴(yán)重時引發(fā)吸入性肺炎甚至死亡[8]。美國心臟學(xué)會發(fā)布的卒中指南[9]建議所有急性腦卒中患者在入院24 h內(nèi)需接受檢查，評估誤吸的風(fēng)險，并據(jù)此制訂飲食方案。國內(nèi)臨床對卒中患者行誤吸及吞咽障礙的篩查工作尚未給予足夠重視，也沒有明確的可操作規(guī)范[10]。選擇合適的床邊誤吸風(fēng)險評估的方法，早期對患者進(jìn)行誤吸風(fēng)險評估，及時準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)患者存在吞咽障礙，及早給予護理干預(yù)并形成規(guī)范的流程，對減少和避免腦卒中患者發(fā)生誤吸具有重要的臨床意義。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組誤吸發(fā)生率和吸入性肺炎的發(fā)生率低于對照組。干預(yù)組誤吸發(fā)生率為8.7%，與凌慧芬等[11]研究結(jié)果相近，而對照組誤吸發(fā)生率與文獻(xiàn)報道相比偏低，可能與護士評估的方式以及存在較難發(fā)現(xiàn)的無癥狀誤吸有關(guān)。干預(yù)組吸入性肺炎的發(fā)生率低于對照組，說明針對SSA評定結(jié)果不僅能篩選出吞咽困難患者，并制訂有針對性的護理措施，對護理工作有指導(dǎo)性的作用，可有效的減少誤吸發(fā)生，降低吸入性肺炎的發(fā)生。表2結(jié)果顯示，干預(yù)組通過不同的干預(yù)護理措施，在基礎(chǔ)護理和健康宣教基礎(chǔ)上對患者進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，提高了吞咽功能恢復(fù)的效果。

綜上所述，通過使用SSA量表對腦卒中患者進(jìn)行誤吸風(fēng)險評估，能靈敏的篩查出誤吸患者，進(jìn)而減少誤吸的發(fā)生，有效的預(yù)測卒中后吸入性肺炎的危險。SSA評估誤吸風(fēng)險并分級后進(jìn)行護理干預(yù)，對低、中風(fēng)險患者進(jìn)行不同的護理措施，對高度風(fēng)險患者盡早的留置胃管，使腦卒中誤吸風(fēng)險的評估流程進(jìn)一步規(guī)范，不僅能防止或減少誤吸、吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，還能幫助患者恢復(fù)正常吞咽功能，增加護士及患者家屬對誤吸風(fēng)險防范意識，從而加強了腦卒中誤吸風(fēng)險管理，使預(yù)防誤吸工作常規(guī)化、規(guī)范化。各類小樣本研究均有一定的局限性，在后期的研究中，我們還應(yīng)通過增大目標(biāo)樣本量或改進(jìn)統(tǒng)計方法等，進(jìn)行更加深入的研究。

[1] 黃選兆.老年人誤吸的臨床探討[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2005,19(6):286-288.

[2] 饒明俐.中國腦血管病防治指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:64.

[3] Ramsey DJ,Smithard DG,Kalra L.Early assessments of dysphagia and aspiration risk in acutestroke patients[J].Stroke,2003,34(5):1252-1257.

[4] Singh S,Hamdy S.Dysphagia in stroke patients[J].Postgrad Med J,2006,82(968):383-391.

[5] 竇祖林.吞咽障礙評估與治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:4-170.

[6] Ellul J,Barer D.On Behalf Esdb/Costar Collaborative dysphagia study:Interobserver reliability of a standardized swallowing assessment[J].Cerebrovasc Dis,1996,6(2):152-158.

[7] 高艷紅,王志艷,楊麗,等.鼻飼管理流程在預(yù)防老年鼻飼患者誤吸中的應(yīng)用于效果[J].護理管理雜志，2010，10(2):125-126.

[8] 黃丹,李冰潔.腦卒中患者誤吸風(fēng)險評估進(jìn)展[J].中國康復(fù)理論與實踐,2012,18(1):62-63.

[9] Adams HP，Zoppo G，Alberts MJ，et al．Guidelines forthe early management of adults with ischemic stroke．A guidene from the American heart association/American stroke association atroke council，clinical cardiology council，Cardiovascu1ar radiology and intervention council，and the Ather0sclerotic peripheral vascular disease and quality of care outcomes in research interdisciplinary working groups[J].Stroke，2007，38(5)：1655-1711.

[10] 鄺景云,彭偉英,李美瓊.吞咽障礙篩查對降低急性腦卒中患者吸入性肺炎的作用[J].護理學(xué)雜志：綜合版，2011,26(9):25-27.

[11] 凌慧芬,翁霞,郭子君,等.高齡腦卒中患者誤吸風(fēng)險的篩查及其護理[J].護理學(xué)雜志，2014,29(15):36-38.

Application of standardized swallowing function evaluation scale for the risk assessment of stroke aspiration

Hu Xiaomei, Dong Meihua, Zhai Jianshuang, Cheng Lin, Jiang Yanping， Wang Yan

(DepartmentofNeurology,theFourthPeople'sHospitalofJiangsuUniversity,ZhenjiangJiangsu212000)

Objective To study the application effect of standardized swallowing assessment scale(SSA) for the risk assessment of stroke aspiration. Methods A total of 100 cases of patients with cerebral apoplexy were selected in Neurology department of our hospital from May in 2014 to May in 2015, and divided into experimental group and control group according to the sequence of hospitalization time. Routine nursing mode was carried out for patients in control group, while patients in experimental group completed SSA score. Low and moderate risk patients were divided into intervention groups 1 and intervention groups 2 according to the scale score. Routine nursing mode was carried out for patients in intervention group 1. patients in intervention groups 2 was given routine nursing combined with swallowing function training. The incidence of aspiration, incidence rate of aspiration pneumonia was compared between the two groups. The SSA score for intervention group1 and intervention groups 2 was measured. Results There was significant difference in incidence of aspiration and incidence rate of aspiration pneumonia for the two group(P<0.05). There was significant difference in SSA score for the two group(P<0.05). Conclusion It can effectively reduce the incidence of aspiration and aspiration pneumonia, and help patients restore normal swallowing function by applying standardized swallowing assessment scale for the risk assessment of stroke aspiration.

Standardized swallowing assessment scale； Stroke； Aspiration； Risk assessment

江蘇省鎮(zhèn)江市社會發(fā)展指導(dǎo)性項目( 編號：FZ2014038)

胡曉梅(1982-)，女，本科，主管護師，護士長，從事臨床護理及管理工作

R473.74，R743.3

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.16.004

2016-01-30)