構(gòu)建以居民健康為核心的衛(wèi)生服務(wù)體系
——羅湖區(qū)公立醫(yī)院改革

孫喜琢，宮芳芳

(深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院/深圳大學(xué)附屬羅湖醫(yī)院，廣東省深圳市518001)

構(gòu)建以居民健康為核心的衛(wèi)生服務(wù)體系
——羅湖區(qū)公立醫(yī)院改革

孫喜琢，宮芳芳

(深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院/深圳大學(xué)附屬羅湖醫(yī)院，廣東省深圳市518001)

目前，我國衛(wèi)生服務(wù)體系以醫(yī)院為中心、注重服務(wù)數(shù)量，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供呈碎片化，存在運(yùn)行成本較高，公平性較差；醫(yī)療資源配置不合理、效率低下；預(yù)防保健工作不到位，居民獲得感不高等問題。深圳市羅湖區(qū)明確提出“讓居民少生病、少住院、少負(fù)擔(dān)、看好病”的衛(wèi)生改革目標(biāo)，從整合轄區(qū)醫(yī)療資源，建立現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度、轉(zhuǎn)變醫(yī)保支付方式激勵(lì)導(dǎo)向、做實(shí)做強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)等方面入手，構(gòu)建以居民健康為核心的運(yùn)轉(zhuǎn)高效、經(jīng)濟(jì)可負(fù)擔(dān)的衛(wèi)生服務(wù)體系。

衛(wèi)生服務(wù)體系；公立醫(yī)院改革；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；健康

1 背景

1.1 我國衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)現(xiàn)狀

自2009年啟動(dòng)新一輪醫(yī)改以來，我國加大了對衛(wèi)生領(lǐng)域的投入，僅2009—2011年在醫(yī)療衛(wèi)生籌資和公共產(chǎn)品提供方面就投入了13 800億元[1]，在國家和政府的大力支持下，醫(yī)改取得了顯著的成績，以前所未有的速度基本實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保，兒童和孕產(chǎn)婦死亡率以及傳染病發(fā)病率大幅降低，居民人均壽命達(dá)到76.34歲，比2010年提高1.51歲[2]。但多年來，在“重醫(yī)療，輕預(yù)防”工作理念的影響下，我國正經(jīng)歷著高成本、低價(jià)值的衛(wèi)生服務(wù)體系階段，這一階段的衛(wèi)生服務(wù)體系以醫(yī)院為中心、注重服務(wù)數(shù)量，衛(wèi)生服務(wù)提供呈碎片化，伴隨醫(yī)改的深入，現(xiàn)有這種醫(yī)療服務(wù)體系的弊端不斷顯現(xiàn):運(yùn)行成本較高，公平性較差；醫(yī)療資源配置不合理，效率低下；輕視基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，預(yù)防保健工作不到位；居民獲得感不高，醫(yī)患關(guān)系緊張等。

1.2 羅湖區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展存在的問題

與國內(nèi)大部分城區(qū)一樣，在醫(yī)療領(lǐng)域普遍存在的一些難題，深圳市羅湖區(qū)(以下簡稱羅湖區(qū))也難以避免和一定程度地存在。一是“看病難”，社區(qū)醫(yī)療資源相對匱乏，整體醫(yī)療服務(wù)能力較低，群眾不信任問題尤為突出，造成大醫(yī)院人滿為患；二是“看病貴”，原有制度讓醫(yī)院財(cái)政過度依賴醫(yī)療收入，醫(yī)患之間的利益關(guān)系難以完全切斷，居民看病負(fù)擔(dān)依然很高；三是醫(yī)療資源配置不優(yōu)，區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療協(xié)同和資源整合程度不深，整體運(yùn)作成本較高，在一定程度上又加重了患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)；四是養(yǎng)老和醫(yī)療不兼容，老年人生活中對這兩方面均有需求，但卻很難同時(shí)同地獲得服務(wù)，在日常養(yǎng)老中缺乏正規(guī)醫(yī)療指導(dǎo)，一旦住院后又缺乏常規(guī)養(yǎng)老照顧，與“少生病、少住院”的目標(biāo)仍有距離。

2 羅湖區(qū)公立醫(yī)院改革實(shí)踐

2015年，羅湖區(qū)將公立醫(yī)院改革列為區(qū)級(jí)5項(xiàng)重點(diǎn)改革之一并寫入政府工作報(bào)告，由區(qū)委書記擔(dān)任公立醫(yī)院改革專項(xiàng)小組組長，區(qū)長兼任醫(yī)院集團(tuán)理事長。經(jīng)過10輪專家論證，于2015年6月29日正式印發(fā)了《深圳市羅湖區(qū)公立醫(yī)院綜合改革實(shí)施方案》，全面推進(jìn)羅湖區(qū)公立醫(yī)院改革，并于2015年8月20日，正式成立羅湖醫(yī)院集團(tuán)。經(jīng)過一年多的探索和實(shí)踐，羅湖區(qū)醫(yī)改取得了階段性成果，獲得國家、省、市領(lǐng)導(dǎo)，衛(wèi)生行政部門和專家的肯定，以居民健康管理為核心的改革思路也非常符合全國衛(wèi)生與健康大會(huì)的會(huì)議精神。

2.1 改革的目標(biāo)

羅湖區(qū)公立醫(yī)院改革的目標(biāo)是:建立讓居民少生病、少住院、少負(fù)擔(dān)、看好病的醫(yī)療服務(wù)新模式，全面提升轄區(qū)居民的健康水平。

2.2 改革的主要內(nèi)容

2.2.1 整合醫(yī)療資源，建立醫(yī)院集團(tuán)，提升資源利用率。2015年8月20日，羅湖區(qū)整合轄區(qū)所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括羅湖區(qū)人民醫(yī)院、羅湖區(qū)中醫(yī)院、羅湖區(qū)婦保院、羅湖區(qū)康復(fù)醫(yī)院、羅湖區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合老年病醫(yī)院和35家社區(qū)健康服務(wù)中心(以下簡稱“社康中心”)，掛牌成立羅湖醫(yī)院集團(tuán)，完成轄區(qū)公立醫(yī)療資源的整合。與此同時(shí)，按照“避免重復(fù)建設(shè)、提高資源利用率”的原則，醫(yī)院集團(tuán)成立了醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、放射影像、消毒供應(yīng)、社康管理、健康管理和物流配送六個(gè)資源共享中心，以及人力資源、財(cái)務(wù)、質(zhì)控、信息、科教管理和綜合管理六個(gè)管理中心，集團(tuán)下屬各單位不再重復(fù)設(shè)置上述科室(見圖1)。

2.2.2 建立以事定費(fèi)補(bǔ)償機(jī)制，創(chuàng)新政府辦醫(yī)模式。公立醫(yī)院是政府實(shí)行一定福利政策的社會(huì)公益事業(yè)，為了保證公立醫(yī)院的公益性和社會(huì)福利性，就必須建立起完善的政府補(bǔ)償機(jī)制[3]。在保證醫(yī)院集團(tuán)公益性的前提下，為了提高集團(tuán)的運(yùn)作效率和服務(wù)質(zhì)量，羅湖區(qū)探索建立了“以事定費(fèi)、購買服務(wù)、專項(xiàng)補(bǔ)助”的公立醫(yī)院政府投入和運(yùn)營保障機(jī)制，對于醫(yī)院承擔(dān)的基本醫(yī)療服務(wù)，采取“以事定費(fèi)”的方式核補(bǔ)，與醫(yī)院提供的基本醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量和滿意度掛鉤。對醫(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)，采取“購買服務(wù)”或“專項(xiàng)補(bǔ)助”的方式核補(bǔ)。逐步提高政府衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費(fèi)用和經(jīng)常性財(cái)政支出的比例，有效減輕居民個(gè)人基本醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用，切實(shí)保障醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。

2.2.3 醫(yī)保支付導(dǎo)向?qū)崿F(xiàn)突破性轉(zhuǎn)變。深圳市以羅湖區(qū)為試點(diǎn)，試行“總額管理，結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)”的醫(yī)保支付方式改革，切斷醫(yī)患利益關(guān)系，轉(zhuǎn)變醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦醫(yī)導(dǎo)向。年終清算時(shí)，節(jié)余部分醫(yī)院集團(tuán)可以用于進(jìn)一步做好居民的疾病預(yù)防、開展業(yè)務(wù)工作及激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員。由此引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視公共衛(wèi)生、疾病預(yù)防和初級(jí)醫(yī)療保健，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主控費(fèi)意識(shí)，推動(dòng)醫(yī)生的工作目標(biāo)由多治病人向希望病人少生病轉(zhuǎn)變。

2.2.4 做實(shí)做強(qiáng)社康中心，切實(shí)做好居民健康管理。公共衛(wèi)生與初級(jí)醫(yī)療保健能力的提升是羅湖區(qū)公立醫(yī)院改革的重中之重。

一是，優(yōu)化全區(qū)社康中心規(guī)劃布局。按人口10萬以上、區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源是否均衡、方便居民就醫(yī)的原則，在東門、黃貝、蓮塘、筍崗、桂園、東湖、東曉、清水河等8個(gè)街道各設(shè)立一家規(guī)模在2 000平方米以上的一類社康中心，每個(gè)區(qū)域社康中心平均管理6個(gè)普通社康中心、服務(wù)約16萬人口。一類社康中心定位為街道級(jí)社康中心，除為所在社區(qū)居民提供預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育及計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)“六位一體”的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)外[4]，還承擔(dān)街道二類社康中心的業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作及培訓(xùn)、全科醫(yī)生人才培養(yǎng)及教學(xué)、區(qū)域性檢驗(yàn)檢查中心、醫(yī)養(yǎng)融合及家庭護(hù)理實(shí)踐基地、家庭醫(yī)生及家庭病床服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生科研中心、社區(qū)康復(fù)醫(yī)院功能、社康國際交流中心等職責(zé)。2015年，醫(yī)院集團(tuán)已成功將羅湖區(qū)人民醫(yī)院東門門診部轉(zhuǎn)型為區(qū)域社康中心，運(yùn)營狀況良好。

二是，全面改善社康中心硬件條件。每年安排專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)用于改善社康中心的硬件條件，完善社康中心醫(yī)療設(shè)備配置目錄。一類社康中心除標(biāo)準(zhǔn)配置外，還可配置CT、胃鏡、眼底照相等設(shè)備，不斷提升社康中心醫(yī)療設(shè)備配置水平。

三是，創(chuàng)新“四結(jié)合”模式，破解基層人員不足、技術(shù)水平不高的難題。借助醫(yī)院集團(tuán)一體化的優(yōu)勢，通過“四結(jié)合”的模式，快速實(shí)現(xiàn)資源下沉，重心下移。①全專結(jié)合:全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生相結(jié)合，集團(tuán)?？漆t(yī)生積極參與到社康中心的健康管理工作，并組織?？漆t(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)；②醫(yī)養(yǎng)結(jié)合:羅湖區(qū)創(chuàng)新性地將社區(qū)養(yǎng)老與社康中心相結(jié)合，社區(qū)的醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)由一個(gè)團(tuán)隊(duì)完成，打破民政與衛(wèi)生的行政劃分，實(shí)行醫(yī)養(yǎng)融合，做到以老人為中心，而不是以行政職能為中心；③內(nèi)外結(jié)合:國內(nèi)的家庭醫(yī)生與國外的家庭醫(yī)生相結(jié)合，引進(jìn)國外英聯(lián)邦、北歐的優(yōu)秀家庭醫(yī)生，全日制在區(qū)屬社康中心工作，將國外成熟的家庭醫(yī)學(xué)理念、方法及流程引入深圳市的家庭醫(yī)學(xué)領(lǐng)域；④醫(yī)衛(wèi)結(jié)合:將區(qū)疾控中心的慢病管理、健康教育等相關(guān)人員編入社康中心家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，工作職責(zé)由原來的收集數(shù)據(jù)業(yè)務(wù)為主，轉(zhuǎn)變?yōu)橹苯訛榫用裉峁┙】荡龠M(jìn)服務(wù)。

圖1 羅湖醫(yī)院集團(tuán)組織架構(gòu)

通過“四結(jié)合”模式，組建由家庭醫(yī)生、?？漆t(yī)生、護(hù)理骨干、公共衛(wèi)生人員、臨床藥師、健康管理師、健康促進(jìn)員、心理醫(yī)師、營養(yǎng)師、外國高級(jí)顧問10類技術(shù)人員構(gòu)成的家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，為居民提供日常預(yù)防保健、醫(yī)療康復(fù)、家庭臨終關(guān)懷和持續(xù)性醫(yī)療保健服務(wù)，讓簽約居民有了“健康守門人”。

2.2.5 推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)融合，打通健康養(yǎng)老“最后一公里”。打破民政辦養(yǎng)老、衛(wèi)生管健康的行政分割格局，養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)由一班人馬提供。創(chuàng)新社康養(yǎng)老一體化，在社康中心原有醫(yī)療功能基礎(chǔ)上，增加老人生活照料、膳食供應(yīng)、家庭病床、短期照料和長期托老等服務(wù)，保障老人享受專業(yè)的集養(yǎng)老和醫(yī)療于一體的服務(wù)，降低老人住院率。

2.3 小結(jié)

羅湖區(qū)公立醫(yī)院改革是建立以居民健康為核心，徹底一體化資源整合，健康保險(xiǎn)為導(dǎo)向的以居民健康管理為核心的衛(wèi)生服務(wù)體系(Health-Centered Health Service System，HCHSS)。羅湖醫(yī)改的思路與做法充分體現(xiàn)了習(xí)近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會(huì)上的講話精神，真正做到了“把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位”“將健康融入所有政策”“堅(jiān)持防治結(jié)合、聯(lián)防聯(lián)控、群防群控”等[5]。

3 改革的初步成效

3.1 普通門診下沉明顯，分級(jí)診療顯現(xiàn)良好形勢

2016年1—9月，轄區(qū)48家社康中心診療量增長了32.79%(見圖2)，其中，醫(yī)院集團(tuán)下屬23家院辦院管社康中心診療量增長了80.7%(見圖3)，預(yù)計(jì)全年診療量將突破300萬人次。新增家庭病床613張，累計(jì)達(dá)到1 467張。家庭醫(yī)生簽約對象45萬人，全人口簽約率36.8%。

圖2 羅湖轄區(qū)48家社康中心診療量變化情況

圖3 羅湖醫(yī)院集團(tuán)23家院辦院管社康中心診療量變化情況

3.2 社康中心服務(wù)能力提升，患者滿意度提高

醫(yī)院集團(tuán)一體化的運(yùn)作模式使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉具備可行性。醫(yī)院集團(tuán)成立后，醫(yī)院專家到社康中心坐診、查房、巡診等，不再是“幫扶”，而是分內(nèi)之事、是日常工作。并且“四結(jié)合”模式和政府系列引導(dǎo)性政策的落實(shí)，社康中心人才隊(duì)伍不斷壯大，隨著優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉、工作重點(diǎn)的下移，社康中心服務(wù)能力提升。截止2016年4月，羅湖區(qū)共有全科醫(yī)師272人(2015年156人)，達(dá)到每萬人2.1名(2015年為每萬人1.6名，深圳市是每萬人2.0名)，整體服務(wù)能力也顯著提升。2015年羅湖區(qū)社康中心社會(huì)滿意度全市排名第一，其中蓮塘社康中心被評(píng)為“深圳市十大優(yōu)秀社康中心”。

4 衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的建議

我國曾經(jīng)是基層衛(wèi)生服務(wù)和傳染病預(yù)防與控制的先驅(qū)者，從“赤腳醫(yī)生”到城市和農(nóng)村的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，以及轟轟烈烈的公共衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，使得我國人口死亡率大幅下降，人均期望壽命有了前所未有的增長[1]。新一輪醫(yī)改的探索與實(shí)踐，以及許多發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn)表明，公共衛(wèi)生是實(shí)現(xiàn)全民健康的基石，政府要主動(dòng)承擔(dān)起保障居民健康的責(zé)任，重塑預(yù)防為主的工作理念，加大醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的投入，尤其是公共衛(wèi)生、預(yù)防保健和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)等方面，重新建立以居民健康為中心，以家庭醫(yī)生為核心，以信息化為手段的防治網(wǎng)絡(luò)，提高人民的健康水平。

[1] 世界銀行集團(tuán)，世界衛(wèi)生組織，財(cái)政部，國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)，等.深化中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革研究報(bào)告[R].2016.

[2] 王勇.讓全民健康托起全面小康:黨的十八大以來我國衛(wèi)生與健康事業(yè)發(fā)展成就綜述[J].人口與計(jì)劃生育，2016(9):6-7.

[3] 劉建，萬許兵.我國公立醫(yī)院政府補(bǔ)償機(jī)制研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2009，28(9):31-34.

[4] 葉麗君.家庭醫(yī)生制度服務(wù)改革背景下社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組織架構(gòu)優(yōu)化研究:以上海某區(qū)為例[D].上海:華東政法大學(xué)，2014.

[5] 習(xí)近平:把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略地位[EB/OL].(2016 -08-20).[2016-10-20].http://news.xinhuanet.com/fortune/2016-08/20/c_1119425802.htm.

修回日期:2016-10-31

(編輯 于慧清)

Construction of Resident-oriented Health Service System

SUN Xi-zhuo，GONG Fang-fang
(Shenzhen Luohu People's Hospital，Shenzhen，Guangdong 518001，China)

Currently，our health service system centers hospitals，which focuses on service quantity.Butmedical health service is in the state of fragments:high operation cost，poor fairness，unreasonablemedical resources allocation，lower efficiency，unsatisfied preventive health work and poor sense of gain from the residents.Luohu District in Shenzhen City clearly put forward health reform goal of“fewer diseases，less hospitalization，less burden and cure the diseases”，oriented by integratingmedical resources in the administrative area，constructed management system in modern hospitals，changed payment way of medical insurance，stimulated guidance starting from strengthening community health service so as to construct the resident-oriented health service system of high-operation and affordability.

health service system；reform in public hospital；grassrootsmedical institution；community health service；health

R197

A

1672-4232(2016)06-0002-03

10.3969/j.issn.1672-4232.2016.06.001

孫喜琢(1963-)，男，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，醫(yī)院集團(tuán)院長兼羅湖區(qū)人民醫(yī)院院長；研究方向:醫(yī)院管理。

2016-10-24