雙腔起搏器電極老化致心室過度感知誤診為心房感知功能不良1例

金鄂　孔祥輝　鄭萍

雙腔起搏器電極老化致心室過度感知誤診為心房感知功能不良1例

金鄂孔祥輝鄭萍

患者女性，76歲，2006年12月因高度房室傳導阻滯植入美敦力雙腔起搏器（KD701，右心室電極型號BBD166245V，右心房電極型號BBE092234V）。術(shù)后不規(guī)律隨訪。2013年11月患者因心悸、頭暈入院，心電圖提示起搏器感知、起搏功能不良，考慮起搏器電池耗竭，更換圣猶達（型號5356）雙腔起搏器，電極測試無異常遂保留沿用（電極為雙極導線）。術(shù)后1、3、6個月及之后每6個月規(guī)律隨訪，患者主訴無不適，心電圖均表現(xiàn)為竇性心律、VAT起搏模式，程控儀顯示AS-VP起搏＞99％。因三度房室傳導阻滯，且程控為VVI模式后檢測自主心室率低于40次/min，故從未測出心室感知參數(shù)，心室電極阻抗每次測試均在230Ω左右，在廠商建議200～2 000Ω安全范圍內(nèi)略低。其余各項參數(shù)值均在正常范圍內(nèi)。

2015年6月2日，患者因摔傷致左股骨頸骨折入住骨外科，入院后行動態(tài)心電圖檢查（圖1），圖中可見少部分P波后無心室起搏脈沖，出現(xiàn)QRS波群脫落，導致長間歇，最長R-R間期1.73s，診斷為心房間歇性感知功能不良。之后行起搏器程控儀檢測，結(jié)果（表1）提示與既往檢測值相似。心室起搏閾值正常，電極阻抗偏低，感知未測出。心房感知、起搏閾值、電極阻抗均正常，但根據(jù)動態(tài)心電圖結(jié)果，調(diào)整心房感知參數(shù)，由0.5mV降為0.3mV，以增加患者心房感知靈敏度。

圖1　患者6月3日的動態(tài)心電圖。

[1]耿仁義,朱中林.人工心臟起搏心電圖[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2001∶356-357.

[2]牟延光.臨床起搏心電圖學[M].山東:山東科學技術(shù)出版社,2014∶257.

[3]劉曉健.起搏器頻率改變的常見原因[J].心電與循環(huán),2013,32（6）∶539.

[4]宿燕崗,葛均波.心臟起搏器新功能解析[M].上海:上海科學技術(shù)出版社,2009∶30.

（本文編輯：楊麗）

448000湖北省荊門市第一人民醫(yī)院心功能室；通信作者：金鄂，E-mail：1055842639@qq.com

表1患者起搏器程控儀檢測結(jié)果

部位右心房右心室刺激閾值（V）0.5 0.75脈寬（ms）0.4 0.4振幅（mV）2.9～3.2無阻抗（Ω）387 232起搏（％）＜1 ＞99感知極性雙極雙極起搏極性雙極單極

6月5日，患者在全身麻醉下行左側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)順利。之后患者恢復良好，未訴胸悶、頭暈等不適，入院期間一直絕對臥床。之后再次行動態(tài)心電圖檢查（圖2），可見連續(xù)幾個P波后無心室起搏脈沖，出現(xiàn)數(shù)個QRS波群脫落導致的長R-R間歇。再次行起搏器程控儀檢測，各項檢測值仍與之前檢測結(jié)果相似。由于心室感知未測出，反復測試心房感知功能，發(fā)現(xiàn)1次心室過度感知現(xiàn)象，將T波誤感知為R波（圖3）。提示QRS波群脫落并非心房感知功能不良，實為心室感知過度，遂將心房感知參數(shù)由0.3mV恢復到0.5mV，心室感知參數(shù)由2.0mV調(diào)整為8.0mV，降低了心室感知靈敏度。之后再次行動態(tài)心電圖檢查，QRS波群脫落致長間歇現(xiàn)象消失。

圖2患者6月10日的動態(tài)心電圖。

圖3反復測試患者心房感知功能時的程控儀檢查所見。

討論起搏器感知功能是指起搏器對自身P波或R波的識別能力，是保證按需起搏的必要條件。影響感知因素有：（1）電極系統(tǒng)：包括電極大小、面積、表面結(jié)構(gòu)、材料成份、與組織接觸情況、周圍纖維囊、是否含有激素、固定機制、軸向、間距、極別、程控極性等。（2）心內(nèi)信號及生理變化：包括電位本身的高低和斜率、呼吸、運動、體內(nèi)兒茶酚胺、體位。（3）藥物：抗心律失常藥物、糖皮質(zhì)激素等。（4）起搏器自身：包括感知靈敏度、感知放大器輸入阻抗、濾過特性、空白期和不應期[1]。

正常起搏器工作需要脈沖發(fā)生器和心臟自身心律活動的密切結(jié)合，脈沖發(fā)生器能夠感知自身電活動的信號，同時濾除其它不需被感知的信號，如肌電信號、遠隔的心內(nèi)信號及周圍環(huán)境電磁干擾信號等。起搏器感知線路不能感知正常的心內(nèi)信號稱為低感知，包括感知不良、感知消失。起搏器對不應被感知的信號進行感知稱為過度感知。感知干擾信號后可抑制脈沖發(fā)放或使起搏頻率轉(zhuǎn)換為干擾頻率。常見的過感知原因有：（1）外源性：有電流干擾（電火花、電?。?、磁性干擾、電磁干擾、靜電磁場、發(fā)電機、醫(yī)療儀器、無線電傳送波、雷達等。（2）內(nèi)源性：肌電干擾、感知遠隔的P、R、T波、起搏脈沖后電位、隱匿性期前收縮等。（3）起搏系統(tǒng)自身電極導線斷裂、移位、絕緣層破損；參數(shù)設(shè)置原因如感知靈敏度設(shè)置過高，空白期、不應期設(shè)置過短，心房高輸出等[2]。

本例患者第1次動態(tài)心電圖檢查時，可見少部分P波后無心室起搏脈沖發(fā)放（圖1），出現(xiàn)R-R間期長達1.7s，應考慮心房感知功能不良、心室過度感知或記錄偽差。心房感知不良即起搏器未感知到P波，因而未能觸發(fā)心室起搏脈沖發(fā)放，出現(xiàn)QRS波群脫落。心室過度感知即起搏器感知到不應被感知的信號而出現(xiàn)起搏抑制，無起搏QRS波群發(fā)生。因圖像清晰，可排除記錄偽差。該患者更換起搏器后一直規(guī)律隨訪，均顯示AS-VP起搏＞99％，從未測出心室感知功能參數(shù)，暫時按心房感知不良處理。第2次動態(tài)心電圖檢查時，連續(xù)幾個P波后無心室起搏脈沖發(fā)放（圖2），出現(xiàn)數(shù)個QRS波群脫落。此時應首先考慮心室感知功能異常，因該患者最低起搏頻率設(shè)置為50次/min，出現(xiàn)顯著長R-R間期（心室停搏＞2.5s）時，無心室起搏脈沖出現(xiàn)，有心室脈沖抑制現(xiàn)象[3]。因從未測出心室感知參數(shù)，通過反復測試心房感知，發(fā)現(xiàn)1次心室過度感知現(xiàn)象，將T波誤感知為R波（圖3）。通過調(diào)整心室感知參數(shù)，降低心室感知靈敏度后，QRS波群脫落致長間歇現(xiàn)象消失，確診為心室過度感知。

本例起搏器心室電極等線過度感知伴有阻抗偏低，說明起搏導線出現(xiàn)一定程度的短路。導致短路的主要原因有電極絕緣層磨損、斷裂和電極脫位[4]。為進一步了解情況，在X線下透視導線狀況，未見電極斷裂、脫位等異?，F(xiàn)象。由于起搏閾值良好，也排除脫位可能，該電極已植入8年半，考慮電極老化絕緣層磨損可能性大。由于起搏器詢問時顯示心室脈沖＞99％，說明過感知為偶爾發(fā)生的現(xiàn)象，且患者在降低感知靈敏度后心室起搏功能恢復正常，X線胸片顯示無異常，建議加強隨訪，密切監(jiān)控電極阻抗趨勢圖，必要時更換右心室電極。

（2015-11-02）