冠狀動(dòng)脈CTA和12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)冠心病診斷的對(duì)比研究

張汝鋒　邊昶　張昱

冠狀動(dòng)脈CTA和12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)冠心病診斷的對(duì)比研究

張汝鋒邊昶張昱

冠心病是臨床中常見的一種疾病，老年患者多發(fā)，嚴(yán)重影響患者的身體健康和生活質(zhì)量，我國冠心病的發(fā)病率呈逐年增高趨勢(shì)。臨床中對(duì)該病的確診主要采用冠狀動(dòng)脈造影檢查，但是這種檢查方法受到很多因素的影響，且屬于有創(chuàng)檢查，導(dǎo)致患者依從性降低。因此，如何有效提高該病的陽性診斷率成為基層醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)。12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖與冠狀動(dòng)脈CT血管成像（CTA）檢查因其無創(chuàng)、可重復(fù)性高，在冠心病的診斷中得到日益廣泛的應(yīng)用[1]。本文以冠心病診斷金標(biāo)準(zhǔn)——冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果為依據(jù)，通過對(duì)比12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖、冠狀動(dòng)脈CTA與常規(guī)心電圖結(jié)果，探討其對(duì)冠心病的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料選擇浙江衢化醫(yī)院2013年12月至2014年12月收治并經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查確診為冠心病的患者182例，男性127例，女性55例，年齡56～79（70±2）歲。其中高血壓101例，糖尿病44例，高脂血癥44例。所有患者均符合國際心臟病學(xué)會(huì)及世界衛(wèi)生組織制定的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2方法

1.2.1常規(guī)心電圖檢查患者均在入院時(shí)行常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。檢查時(shí)安靜、平臥、全身放松15min，且檢查時(shí)有效避免藥物因素影響。采用日本NEC-3321型12導(dǎo)聯(lián)心電圖進(jìn)行連續(xù)描記，紙速25mm/s，記錄分析ST-T改變。陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)：ST段水平型或下斜型壓低≥0.5mV和（或）T波異常改變（以R波為主的導(dǎo)聯(lián)T波低平、雙向、倒置大于1個(gè)導(dǎo)聯(lián)），或肢體2個(gè)或2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥1mV，胸導(dǎo)聯(lián)2個(gè)或2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥2mV[3]。

1.2.2 12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖檢查采用美國BI9800型動(dòng)態(tài)心電圖機(jī)，記錄患者24h心電圖變化，采取BioxWin軟件對(duì)圖像進(jìn)行分析。陽性標(biāo)準(zhǔn)為：J點(diǎn)后80ms位置的ST段水平型或下斜型壓低≥1mV，持續(xù)時(shí)間≥1min，心電圖的基線ST段已經(jīng)壓低或升高，則減去原有降低或升高值；兩側(cè)缺血發(fā)作，每次間隔的時(shí)間≥1min[4]。

1.2.3冠狀動(dòng)脈CTA檢查采用德國飛利浦64排雙源極速CT（iCT），檢查前在排除禁忌證后口服美托洛爾片，控制心室率在70次/min以下，使用飛利浦EBW工作站對(duì)冠狀動(dòng)脈主干及分支進(jìn)行觀察。冠狀動(dòng)脈狹窄標(biāo)準(zhǔn)：狹窄率=（狹窄近心端正常血管直徑-狹窄處直徑）/狹窄近心端正常血管直徑×100％。血管狹窄程度分級(jí)：（1）輕度狹窄為狹窄度＜50％，（2）中段狹窄為狹窄度50％～75％，（3）重度狹窄為狹窄度＞75％；中、重度狹窄患者診斷為冠心病。

1.2.4冠狀動(dòng)脈造影檢查采用Judkins法，選擇多體位冠狀動(dòng)脈造影，造影至少有一支主要冠狀動(dòng)脈或其分支的內(nèi)徑狹窄≥50％為陽性，即冠狀動(dòng)脈造影陽性，確診為冠心病。冠狀動(dòng)脈狹窄標(biāo)準(zhǔn)及血管狹窄程度分級(jí)同上。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。3種檢測(cè)方法對(duì)冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重程度（等級(jí)資料）的判斷采用Ridit分析檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2.1常規(guī)心電圖、12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖、冠狀動(dòng)脈CTA對(duì)冠心病的檢出率常規(guī)心電圖陽性87例（47.8％），12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖陽性154例（84.6％），冠狀動(dòng)脈CTA陽性164例（90.2％），3者陽性率比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=100.6，P＜0.01）。

2.2不同檢測(cè)方法對(duì)冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的檢出率見表1。

3　討論

選擇性冠狀動(dòng)脈造影是目前公認(rèn)的診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于技術(shù)準(zhǔn)入和設(shè)備條件的限制及患者耐受力等影響，創(chuàng)傷性檢查還難以在基層醫(yī)院普及。因無創(chuàng)性檢查重復(fù)性強(qiáng)，診斷效果明確，在基層臨床冠心病診斷中應(yīng)用廣泛。臨床上常規(guī)心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖是診斷冠心病簡(jiǎn)單有效的檢查手段，易于操作，其診斷價(jià)值也得到醫(yī)學(xué)界的廣泛認(rèn)可。但近年來有大量的臨床資料證實(shí)，由于心肌缺血導(dǎo)致的心絞痛可以不伴有缺血性ST段改變，且大約30％慢性穩(wěn)定型心絞痛患者靜息心電圖可以表現(xiàn)為正常，特別是有左主干病變或廣泛的彌漫性冠狀動(dòng)脈病變的患者心電圖由于心電向量相互抵消，心電圖可以表現(xiàn)為正常。故常規(guī)心電圖診斷冠心病存在有一定的局限性，漏診率高。而12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖是一種長時(shí)間記錄患者心臟的活動(dòng)電波，能夠24h不間斷地獲取患者的心電資料，其信息量大，對(duì)于冠心病的診斷結(jié)果更為敏感及精確。12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖可以詳細(xì)記錄有或無心肌缺血的心電圖變化，還可詳細(xì)記錄臨床心肌缺血癥狀發(fā)作時(shí)心電圖變化的頻率、程度、起止時(shí)間、持續(xù)時(shí)間等，對(duì)患者心肌缺血的定位、定量及定性等方面有其獨(dú)到的診斷效果。但是，常規(guī)心電圖及12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)部分臨床冠心病患者無法有效識(shí)別。目前采用64排iCT行冠狀動(dòng)脈CTA檢查可進(jìn)一步彌補(bǔ)上述缺陷。64排iCT檢查的花費(fèi)明顯較冠狀動(dòng)脈造影少，可明顯減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄檢測(cè)的準(zhǔn)確性達(dá)85％~90％[5]，其對(duì)冠狀動(dòng)脈近心狹窄的檢測(cè)準(zhǔn)確率達(dá)97％[6]。64排iCT不僅可以檢查冠狀動(dòng)脈管腔狹窄的程度，而且可以應(yīng)用自身所帶軟件進(jìn)行鈣化積分，對(duì)冠狀動(dòng)脈鈣化進(jìn)行評(píng)價(jià)，從而可以對(duì)冠狀動(dòng)脈的血管重建治療提供幫助。同時(shí)，冠狀動(dòng)脈CTA檢查是一種無創(chuàng)技術(shù)，操作簡(jiǎn)便，患者無痛苦、經(jīng)濟(jì)實(shí)用，易被廣大冠心病患者接受，值得基層醫(yī)院推廣。

[1]龐志茹.動(dòng)態(tài)心電圖與常規(guī)心電圖診斷冠心病患者心律失常的比較[J].中外醫(yī)療，2009，12（13）∶563-564.

[2]董競(jìng)琳.冠心病患者動(dòng)態(tài)心電圖與常規(guī)心電圖心律失常診斷結(jié)果比較分析[J].中國醫(yī)藥指南，2011，13（36）∶522-523.

[3]郭繼鴻.心電圖學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2002∶162.

[4]Heather Tassonc，Doaimee，Moulin M D，et al.The pitfalls of potassium replacement in thyrotoxic periodic paralysis:a case report and review oftheliterature[J].JEmergMedic，2004，26（26）∶157-161.

[5]邵廣瑞，柳澄，劉延軍，等.多層螺旋CT與選擇性冠狀動(dòng)脈造影對(duì)照研究及其臨床應(yīng)用[J].中華放射學(xué)雜志，2003，37（8）∶805-808.

[6]蕭毅，田建明，王培軍，等.多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈造影的掃描技術(shù)及臨床應(yīng)用[J].中華放射學(xué)雜志，2002，36（4）∶357-361.

（本文編輯：馬雯娜）

324000浙江衢化醫(yī)院心內(nèi)科（張汝鋒），浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心臟中心

表1不同檢測(cè)方法對(duì)冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的檢出率［例（％）］

病變嚴(yán)重程度重度狹窄中度狹窄輕度狹窄冠狀動(dòng)脈造影（n=182）57（31.3）98（53.8）27（14.9）冠狀動(dòng)脈CTA（n=164）55（33.5）90（54.9）19（11.6）12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖（n=154）53（34.4）84（54.5）17（11.9）常規(guī)心電圖（n=87）42（48.3）36（41.4）9（10.3）

由表1可見，隨著患者冠狀動(dòng)脈狹窄程度的增加，各項(xiàng)檢查的陽性檢出率均有升高趨勢(shì)。經(jīng)Ridit分析，冠狀動(dòng)脈CTA、12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖、常規(guī)心電圖3種檢測(cè)方法的R值分別為：0.517±0.256、0.511±0.256、0.448±0.271。冠狀動(dòng)脈CTA較12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)病變嚴(yán)重程度的檢出率有增高趨勢(shì)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖較常規(guī)心電圖對(duì)病變嚴(yán)重程度的檢出率有增高趨勢(shì)，但差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而冠狀動(dòng)脈CTA較常規(guī)心電圖的檢出率增高（P＜0.05）。

（2015-05-25）