藥事管理對醫(yī)院質(zhì)子泵抑制劑合理用藥干預效果分析

葉 云，徐升貴，潘莉麗，葉 露，曾 輝，賈 靜

（江西省南昌市第三醫(yī)院，江西 南昌 330009）

藥事管理對醫(yī)院質(zhì)子泵抑制劑合理用藥干預效果分析

葉 云，徐升貴，潘莉麗，葉 露，曾 輝，賈 靜

（江西省南昌市第三醫(yī)院，江西 南昌 330009）

目的 探討藥事管理對質(zhì)子泵抑制劑臨床應用的干預效果。方法 對醫(yī)院2014年4月至2016年3月質(zhì)子泵抑制劑的銷售金額、用藥頻度（DDDs）、藥品日均費用（DDC）、金額／DDDs排序比（B／A）、平均治療日數(shù)（ATD）及其住院使用率、住院人均費用、住院日均費用、不合理用藥情況進行對比和分析。結(jié)果 干預后，質(zhì)子泵抑制劑的銷售金額、DDDs、ATD、住院使用率、住院人均費用、住院日均費用及不合理用藥情況均有明顯減少，而DDC和B／A保持穩(wěn)定。結(jié)論 藥事管理對質(zhì)子泵抑制劑的臨床應用影響顯著，既減少了患者的醫(yī)療開支，又促進了該類藥的合理使用。

藥事管理；質(zhì)子泵抑制劑；合理用藥；干預效果

質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）應用于臨床已近30年，以抑酸作用強、特異性高及持續(xù)時間長為特點，成為大多數(shù)酸相關疾病治療的首選用藥[1]。隨著適用人群的不斷擴大，PPIs過度用藥現(xiàn)象和潛在不良反應逐漸凸顯[2－3]。近年來，我國衛(wèi)生行政管理部門加大了對PPIs合理用藥的監(jiān)管力度。2012年，國家食品藥品監(jiān)督管理總局開展了包括PPIs在內(nèi)的30余個（類）品種藥品的安全性評價工作[4]，并于2013年發(fā)布通報，要求警惕 PPIs長期、大劑量使用所致的骨折、低鎂血癥等不良反應和與其他藥物的相互作用[5]。2014年，國家衛(wèi)生計生委醫(yī)院管理研究所藥事管理研究部會議通過的《醫(yī)院藥事管理質(zhì)控指標》中，明確PPIs預防用藥百分率為質(zhì)控指標之一。為促進PPIs的合理使用，我院藥事管理部門制訂了PPIs使用的相關管理規(guī)定，并采取以行政管理、宣傳培訓為主的干預措施?，F(xiàn)對干預前后相關指標和臨床應用情況進行統(tǒng)計和分析，以探討藥事管理對PPIs臨床合理應用的干預效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

利用醫(yī)院信息平臺數(shù)據(jù)庫，收集我院2014年4月至2016年3月門診及住院藥品相關數(shù)據(jù)、住院病歷信息，包括患者信息、科室信息、PPIs使用情況、PPIs相關指標及其他醫(yī)療費用等。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)抽取

抽取2014年4月至2015年3月（干預前）和2015年4月至2016年3月（干預后）的全院藥品消耗情況、PPIs消耗情況及相關指標和住院患者病歷信息的相關數(shù)據(jù)，并從每個病區(qū)隨機抽取使用PPIs的病歷100份，不足100份的科室全部抽取。結(jié)果抽取到干預前出院病歷1 641份，干預后的出院病歷1 567份。

1.2.2 干預措施

2015年3月底，隨機抽取58份當月出院患者病歷進行PPIs專項點評，對不合理用藥情況進行分析，并制訂干預措施。

行政干預：召開藥事管理委員會會議，審核通過《質(zhì)子泵抑制劑預防性應用管理規(guī)定》，并修訂《醫(yī)院處方點評實施細則》，增加PPIs管理規(guī)定，以紅頭文件形式執(zhí)行。

宣傳培訓：臨床藥師到臨床科室培訓PPIs的管理規(guī)定和預防性合理使用相關知識，發(fā)現(xiàn)問題及時溝通；每月點評涉及PPIs的不合理使用問題，整理并公布在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，由臨床藥師在臨床交班會上陳述宣傳；在每季度的《藥訊》中增加PPIs不合理處方案例和合理用藥知識專欄，下發(fā)解讀內(nèi)容。

1.2.3 預防性使用指征

藥事管理委員會會議召集臨床專家，審議通過《質(zhì)子泵抑制劑預防性應用管理規(guī)定》，其中包括以下PPIs預防性使用指征：1）機械通氣時間超過48 h；2）凝血功能障礙；3）嚴重創(chuàng)傷（顱腦外傷，脊髓損傷，燒傷面積較大，胸、腹部復雜、困難的大手術）；4）膿毒血癥；5）多臟器功能障礙綜合征或多臟器功能衰竭；6）休克，心、肺、腦復蘇術后；7）心、腦血管意外；8）腸梗阻；9）長期應用糖皮質(zhì)激素治療；10）化學治療（簡稱化療）中神經(jīng)激肽－1 (NK－1)受體拮抗劑、地塞米松、5－羥色胺3(5－HT3)受體拮抗劑三藥聯(lián)用止吐治療，采用順鉑、環(huán)磷酰胺等高致吐性化療方案時可使用5 d，采用其他方案時，建議化療當天使用；11）二聯(lián)或三聯(lián)抗血小板用藥，或抗血小板藥聯(lián)合抗凝藥、皮質(zhì)類固醇藥、抗抑郁藥、茶堿類藥及非甾體抗炎藥期間可口服；12）嚴重心理應激，如精神創(chuàng)傷、過度緊張等，可口服；13）誤吸可能致昏迷。

1.2.4 評價方法

整理我院PPIs的品種、消耗量及銷售金額等數(shù)據(jù)，參照世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的限定日劑量（DDD）及《新編藥物學》（第17版）[6]、藥品說明書中的推薦劑量確定PPIs每個品種的DDD值，據(jù)此對相關指標進行統(tǒng)計，并對比干預前后的變化。

重點統(tǒng)計PPIs銷售金額、用藥頻度（DDDs）、金額／DDDs排序比（B／A）、藥品日均費用（DDC）及住院使用PPIs的平均治療日數(shù)（average treated days，ATD）、住院使用率、住院預防率、住院人均費用、住院日均費用等指標。DDDs＝某藥品年消耗量／該藥的DDD值，B／A＝金額排序號／DDDs排序號，DDC＝某藥品年消耗總金額／該藥的DDDs，ATD＝某藥的DDDs／該藥的總用藥人數(shù)，住院使用率＝PPIs住院用藥人數(shù)／全院出院人數(shù)，住院預防率＝PPIs住院預防用藥人數(shù)／PPIs住院用藥人數(shù)，住院人均費用＝PPIs住院消耗總金額／PPIs住院用藥人數(shù)，住院日均費用＝PPIs住院消耗總金額／PPIs住院的DDDs。

合理用藥點評，參照我院制訂的PPIs預防指征、藥品說明書、《臨床用藥須知》（2010年版）及國內(nèi)相關循證指南，總結(jié)不合理使用常見問題，觀察干預前后不合理用藥的變化。

2 結(jié)果與分析

2.1 結(jié)果

2.1.1 銷售金額

干預后，PPIs銷售金額比干預前減少了17.46%，且減少的金額體現(xiàn)在PPIs住院金額和注射劑型金額中，而所有藥品銷售總金額比干預前仍增加14.91%，詳見表1。提示干預措施對抑制PPIs銷售金額增長效果明顯。

表1 干預前后PPIs的銷售金額比較

2.1.2 DDDs

干預后，PPIs總的DDDs減少12.42%，且門診、住院、口服劑型及注射劑型的DDDs均明顯減少，其中注射劑型 DDDs減少26.70%，減少幅度最明顯，詳見表 2。提示干預措施對減少使用PPIs注射劑型的效果明顯。干預后，注射劑型的住院部分DDDs和口服劑型的門診部分DDDs分別減少28.05%和10.42%，而口服劑型的住院部分DDDs增加7.36%，詳見表3。提示干預后總的DDDs的減少主要來源于其注射劑型的住院部分和門診部分。

表2 干預前后PPIs門診、住院、口服及注射劑型的DDDs比較

表3 干預前后PPIs不同劑型的門診和住院DDDs比較

2.1.3 出院患者使用情況

干預后，出院患者PPIs的用藥人數(shù)、住院使用率、住院人均費用、住院日均費用及ATD均明顯減少，而全院出院人數(shù)穩(wěn)步增加，詳見表4。提示干預措施在減少使用PPIs患者數(shù)的同時，對減少住院患者PPIs治療費用和縮短治療時間效果明顯。

2.1.4 銷售金額、DDDs、B／A及DDC

我院PPIs品種多達13種，干預前后使用品種中口服劑型占多數(shù)，除雷貝拉唑無注射劑型外，其他品種為有口服和注射劑型；銷售金額方面，PPIs注射劑型波動較大，口服劑型較穩(wěn)定；DDDs，干預后，注射劑型中注射用蘭索拉唑保持穩(wěn)定，注射用奧美拉唑鈉大量增加，注射用泮托拉唑鈉急劇減少，而口服劑型中雷貝拉唑鈉腸溶膠囊趨向減少，雷貝拉唑鈉腸溶片逐漸增加，其他品種保持穩(wěn)定；B／A，口服劑型較注射劑型大，說明口服劑型價格相對較低，干預前后均有6個品種接近1，提示這6個品種同步性較好，即臨床對這些品種的費用接受度好[7]，且干預措施對影響不大；DDC，除注射用奧美拉唑鈉價格有調(diào)整外，干預前后大部分品種無變化，提示絕大部分PPIs價格水平保持穩(wěn)定。詳見表5。

表4 干預前后出院患者PPIs使用情況、費用及ATD比較

表5 干預前后所有PPIs的銷售金額、DDDs、B／A及DDC比較

2.1.5 不合理用藥情況

抽取干預前病歷 1 641例，判定不合理用藥 344例，不合理率為20.96%；抽取干預后病歷1 567例，判定不合理用藥123例，不合理率為7.85%。PPIs不合理使用中以超適應證用藥最嚴重，這與文獻[8]報道一致。干預后，濫用PPIs得到較大抑制，且預防用藥時間過長和重復用藥的例數(shù)下降明顯。詳見表6。

表6 干預前后PPIs不合理用藥情況比較

2.2 分析

本研究結(jié)果顯示，干預后，PPIs的銷售金額、DDDs均明顯降低，表明干預措施有力地限制了PPIs的臨床應用。從住院數(shù)據(jù)看，PPIs的住院使用率、住院人均費用、住院日均費用及平均治療日數(shù)均明顯減少，可見，干預措施有助于減輕住院患者的經(jīng)濟負擔，縮短治療周期。同時，對PPIs的干預管理仍有需要改進的地方。

用藥結(jié)構(gòu)：注射用泮托拉唑鈉用量的大幅下降受干預措施的影響最大，后者也是PPIs銷售金額和DDDs減少的主要原因，因我院要求“預防性使用PPIs時，一律選用國家基本藥物品種注射用奧美拉唑鈉，且能口服者盡量選擇口服制劑”，使得干預前常用作預防目的的注射用泮托拉唑鈉大量被DDC更低、且為國家基本藥物的注射用奧美拉唑鈉所代替，但對常用于治療目的的注射用蘭索拉唑影響很小；口服劑型中奧美拉唑腸溶膠囊和蘭索拉唑腸溶片使用很少，而DDC更高的泮托拉唑鈉腸溶片、雷貝拉唑鈉腸溶片和艾普拉唑腸溶片使用較多，可能與后三者對代謝酶CYP2C19和CYP3A4依賴很小，以及與其他藥物相互作用較前兩者少有關[9－10]；此外，新型PPIs制劑艾普拉唑腸溶片有效劑量小，半衰期長，維持時間久[11]，被引入我院后很快在臨床廣泛應用。

用藥指標：住院預防率是因我院PPIs管理規(guī)定中要求“臨床醫(yī)生在開具PPIs醫(yī)囑時需勾選‘預防’或‘治療’”而實現(xiàn)統(tǒng)計可能，故干預前沒有數(shù)據(jù)，但干預后的住院預防率提示，近60%的住院患者預防性使用了PPIs，這可能與我院乳腺腫瘤化療患者居多有關；干預后，住院患者靜脈使用率達93.60%，與文獻[12]報道相近，注射劑型雖比口服劑型能更快地降低胃內(nèi)pH值，更易控制患者不適癥狀，但仍有過度使用的可能；干預前后的住院患者平均治療日數(shù)為9.20～9.67 d，其中注射劑型的平均治療日數(shù)為5.55～6.65 d，提示口服劑型占權重更大，這可能與出院帶藥中口服制劑較多有關。

合理用藥：超適應證用藥是臨床不合理使用PPIs的主要問題，其中以多處軟組織損傷、骨折術后、冠心病、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、腦血管意外后遺癥、腦動脈供血不足、呼吸道感染等居多，干預后超適應證用藥情況減少57.79%，可見臨床醫(yī)生對PPIs預防用藥指征的掌握明顯改善，但仍需臨床藥師加大宣傳和監(jiān)護力度；預防用藥時間過長常表現(xiàn)在圍術期PPIs術前使用術后未停和長療程應用PPIs應對腫瘤化療藥致吐等情況，與羅燕國等[13]的報道類似，干預后，部分醫(yī)生對預防用藥停藥時機判斷較準確；重復用藥表現(xiàn)對危重癥患者靜脈給予1種PPIs后同時口服1種PPIs，或與考慮患者存在夜間酸突破有關[14]，PPIs的臨床療效決定于抑酸持續(xù)時間，而不是瞬間達到抑酸強度，此用藥仍屬不合理用藥，造成資源浪費，同時還增加藥品不良反應[15－16]，干預后，重復用藥現(xiàn)象基本消除。以上現(xiàn)象是今后藥事管理干預工作持續(xù)改進的切入點。

3 結(jié)語

我院藥事管理部門對PPIs臨床應用的干預措施行之有效，既減少了患者的醫(yī)療開支，又促進了PPIs的合理使用。誠然，較其他藥物而言，PPIs安全性高，療效顯著，但隨著患者病情的復雜化及用藥的多樣化，以及患者個體差異及藥物的相互影響，其用藥會更加錯綜復雜，故需要藥事管理部門和臨床工作者精誠合作、各盡所長，更好地促使PPIs的臨床應用達到安全、有效、經(jīng)濟、適當?shù)哪繕薣17]。

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Intervention Effect Analysis of Pharmaceutical Affairs Administration on the Clinical Application of Proton Pump Inhibitors in Our Hospital

Ye Yun，Xu Shenggui，Pan Lili，Ye Lu，Zeng Hui，Jia Jing
（Nanchang Third Hospital，Nan Chang，Jiangxi，China 330009）

Objective To explore the intervention effect of pharmaceutical affairs administration on the clinical application of proton pump inhibitors.Methods The utilization of proton pump inhibitors in the hospital from April 2014 to March 2016 was analyzed statistically in respects of consumption amounts，DDDs，DDDc，the amount／DDDs sequence ratio，average treatment day（ATD），inpatient′s usage rate，inpatient′s cost per person，inpatient′s cost per day and inappropriate prescriptions.Results After intervention，most statistics，including consumption amounts，DDDs，average treatment day（ATD），inpatient′s usage rate，inpatient′s cost per person，inpatient′s cost per day and inappropriate prescriptions decreased observably；but DDC and the amount／DDDs sequence ratio remained steady.Conclusion The comprehensiveintervention hasmarked impact on the clinicalapplication of proton pump inhibitors，which could reduce patient′s medical expense and promote the clinical rational use of proton pump inhibitors.

pharmaceutical affairs administration；proton pump inhibitors；rational drug use；intervention effect

R969.3；R952；R975＋.2

A

1006－4931(2016)22－0072－04

葉云（1982－），男，大學本科，主管藥師，研究方向為臨床藥學與藥物分析，（電子信箱）ncsy82＠163.com。

2016－08－18)

江西省衛(wèi)生計生委科技計劃項目，項目編號：20167051。