納布啡聯(lián)合舒芬太尼用于老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果研究

劉 榮，羅振中

（1.中國人民解放軍第一八四醫(yī)院，江西 鷹潭 335000； 2.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006）

納布啡聯(lián)合舒芬太尼用于老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果研究

劉 榮1，羅振中2

（1.中國人民解放軍第一八四醫(yī)院，江西 鷹潭 335000； 2.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006）

目的 探討納布啡聯(lián)合舒芬太尼用于老年患者單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）的效果和安全性。方法 選擇骨科擇期行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者120例，隨機均分為納布啡組（N組）、舒芬太尼組（S組）及納布啡＋舒芬太尼組（NS組）。術(shù)后分別接受PCIA治療。觀察患者術(shù)后1，4，8，12，24 h時的生命體征，比較各時點患者疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分、自控鎮(zhèn)痛次數(shù)、鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)的發(fā)生率。結(jié)果 3組PCIA方案均能達到良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，N組患者4，8，12，24 h的VAS評分明顯高于S組和NS組（P＜0.05），S組患者4，8，12 h時Ramsay鎮(zhèn)靜評分明顯低于N組和NS組（P＜0.05）；4 h后，N組患者自控鎮(zhèn)痛給藥次數(shù)較S組和NS組明顯增多，NS組患者鎮(zhèn)痛滿意度明顯優(yōu)于N組和S組（P＜0.01）；NS組患者頭暈、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的總發(fā)生率明顯低于N組和S組（P＜0.01）。結(jié)論 納布啡復(fù)合舒芬太尼用于老年患者單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后PCIA，鎮(zhèn)痛效果強，舒適性高，不良反應(yīng)少，值得臨床推廣。

納布啡；老年；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；自控靜脈鎮(zhèn)痛

臨床行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者日益增多，如何安全平穩(wěn)度過圍術(shù)期是醫(yī)生必須考慮的問題。完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅可減輕患者痛苦，還可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，從而有助于快速康復(fù)。納布啡作為國內(nèi)最新合成的阿片受體激動－拮抗藥，具有不增加心臟負(fù)荷、無血流動力學(xué)不良反應(yīng)等特點，尤其適用于高血壓和心功能不全者[1－2]。舒芬太尼為強效阿片類鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛效果比芬太尼強數(shù)倍，且血液動力學(xué)穩(wěn)定，可保證心肌供氧，同時也是特異性μ阿片受體激動劑，對μ受體的親合力比芬太尼強7～10倍。本研究中觀察了納布啡聯(lián)合舒芬太尼用于老年患者單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：擇期行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；年齡大于60歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ級或Ⅱ級。研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：對阿片類過敏；嚴(yán)重凝血功能障礙、肝腎功能異常；嚴(yán)重心、肺疾病。

病例選擇與分組：選擇擇期接受單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者 120例，其中男 68例，女 52例；年齡64～87歲；體質(zhì)量39～72 kg。按隨機數(shù)字表法分為納布啡組(N組)、舒芬太尼組(S組)及納布啡＋舒芬太尼組(NS組)，各40例。3組患者年齡、體質(zhì)量、術(shù)中出血量、手術(shù)時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 3組患者一般資料比較（s，n＝40）

表1 3組患者一般資料比較（s，n＝40）

組別N組S組NS組年齡（歲）68.34±4.56 69.61±7.12 70.74±1.86體質(zhì)量（kg）59.53±7.33 58.70±6.52 60.21±3.57術(shù)中出血量（mL）129.62±9.16 126.33±7.38 135.56±8.53手術(shù)時間（min）80.39±5.52 78.76±7.90 82.37±2.81

1.2 麻醉與鎮(zhèn)痛方法

所有患者均在腰－硬聯(lián)合麻醉下行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。入室后常規(guī)建立靜脈通道，局部麻醉下橈動脈穿刺行連續(xù)有創(chuàng)動脈測壓。常規(guī)行L2～3椎間隙穿刺，見腦脊液后將0.75%布比卡因10 mg稀釋后注入蛛網(wǎng)膜下腔，然后置入硬膜外導(dǎo)管，將阻滯平面控制在T8以下。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測血壓（BP）、血氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）、呼吸頻率（RR）。術(shù)畢前20 min靜脈注射鹽酸托烷司瓊5 mg。手術(shù)結(jié)束后立即啟動PCIA泵：N組，2 mg／kg鹽酸納布啡注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號為080901，規(guī)格為每支2 mL∶20 mg）＋托烷司瓊10 mg＋0.9%氯化鈉注射液100 mL；S組，枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號為1160308，規(guī)格為每支1 mL∶50 μg）2.5 μg／kg＋托烷司瓊10 mg＋0.9%氯化鈉注射液100 mL；NS組，鹽酸納布啡注射液 1 mg／kg＋枸櫞酸舒芬太尼注射液1.25 μg／kg＋托烷司瓊 10 mg＋0.9%氯化鈉注射液100 mL。背景劑量2 mL／h，自控鎮(zhèn)痛給藥量每次1.0 mL，鎖定時間20 min。麻醉前訪問期間向患者解釋自控靜脈鎮(zhèn)痛泵的使用方法，疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分標(biāo)準(zhǔn)，以及Ramsay鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評價

術(shù)后由專人隨訪，采用雙盲法記錄患者術(shù)后1，4，8，12，24 h時的VAS評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分、自控鎮(zhèn)痛次數(shù)、鎮(zhèn)痛效果，以及不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

VAS評分：0分為無痛，10分為劇痛；＜3分為良好，3～4分為基本滿意，≥5分為差。

Ramsay鎮(zhèn)靜評分：1分為煩躁不安；2分為安靜合作；3分為嗜睡，能聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)，但可喚醒；5分為睡眠狀態(tài)，對強烈刺激反應(yīng)，反應(yīng)遲鈍；6分為深睡狀態(tài)，呼喚不醒。2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。

不良反應(yīng)：包括頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、出汗、口干、呼吸抑制、皮膚瘙癢、尿潴留、術(shù)后譫妄等。

鎮(zhèn)痛滿意度：患者對術(shù)后鎮(zhèn)痛總體滿意度，優(yōu)或良均認(rèn)為滿意，一般及差認(rèn)為不滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果

3組PCIA方案均能達到良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，N組4，8，12，24 h時的VAS評分明顯高于S組和NS組（P＜0.05），NS組Ramsay鎮(zhèn)靜評分明顯高于N組和S組（P＜0.05）。詳見表2和表3。

表2 3組患者術(shù)后各時點VAS評分比較（s，分，n＝40）

表2 3組患者術(shù)后各時點VAS評分比較（s，分，n＝40）

注：與N組同時點比較， P＜0.05。

組別N組S組NS組術(shù)后1 h 1.21±0.53 1.09±0.88 1.15±0.65術(shù)后4 h 3.32±0.93 2.45±0.61 2.58±0.32術(shù)后8 h 3.54±1.01 2.35±0.56 2.40±0.71術(shù)后12 h 3.63±0.35 2.25±0.54 2.38±0.32術(shù)后24 h 3.28±0.23 2.34±0.82 2.32±0.76

表3 3組患者術(shù)后各時點Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較（s，分，n＝40）

表3 3組患者術(shù)后各時點Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較（s，分，n＝40）

注：與S組同時點比較， P＜0.05。

組別N組S組NS組術(shù)后1 h 3.53±0.46 3.47±0.54 3.45±0.28術(shù)后4 h 3.02±0.78 2.05±0.12 3.65±0.72術(shù)后8 h 3.25±0.05 2.13±0.79 3.52±0.34術(shù)后12 h 3.56±0.47 2.34±0.26 3.25±0.17術(shù)后24 h 2.19±0.23 2.08±0.48 2.21±0.51

表4 3組患者術(shù)后各時點自控鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)痛滿意度比較[例（%），n＝40]

表5 3組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%），n＝40]

2.2 自控鎮(zhèn)痛給藥次數(shù)及鎮(zhèn)痛滿意度

4 h后，N組患者自控鎮(zhèn)痛給藥次數(shù)較S組和NS組明顯增多；NS組患者鎮(zhèn)痛滿意度明顯優(yōu)于N組和S組（P＜0.01）。詳見表4。

2.3 不良反應(yīng)

NS組頭暈、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的總發(fā)生率較N組和S組明顯降低（P＜0.01）。詳見表5。

3 討論

老年患者術(shù)后疼痛是誘發(fā)高血壓、心絞痛、肺不張等并發(fā)癥的重要因素，嚴(yán)重影響預(yù)后[3]，如何達到安全有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛是麻醉醫(yī)生不斷思考的問題。

納布啡為阿片受體混合激動－拮抗劑，結(jié)構(gòu)上類似于麻醉藥激動劑羥嗎啡酮和麻醉藥拮抗劑納洛酮，具有相對較有力的μ受體拮抗劑和κ受體激動劑活性[4]。它通過作用于κ受體阿片受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效應(yīng)，同時因為其μ受體拮抗劑性質(zhì)，較少產(chǎn)生μ受體介導(dǎo)的副作用，如呼吸抑制、瘙癢、惡心和嘔吐。皮下或肌內(nèi)注射15 min出現(xiàn)鎮(zhèn)痛作用，30 min血藥濃度可達峰值，持續(xù)3～6 h。納布啡鎮(zhèn)痛作用、起效時間和持續(xù)時間基本類似嗎啡，或稍弱，肌內(nèi)注射10 mg引起的鎮(zhèn)痛作用相當(dāng)于同劑量嗎啡[5]，抑制呼吸的作用與等效量的嗎啡相同，但具有“天花板效應(yīng)”[6]，劑量超過30 mg時不再進一步抑制呼吸，對胃腸道的作用與噴他佐辛基本相同，首過效應(yīng)明顯，半衰期3～5 h，在肝內(nèi)代謝，原藥主要隨糞便排出，約7%用量的原藥、結(jié)合物和代謝物隨尿排出。納布啡無血流動力學(xué)不良反應(yīng)，不增加心臟負(fù)荷，不改變心率和血壓，適用于高血壓和心功能不全者。文獻報道，納布啡對急性心肌梗死有較好的鎮(zhèn)痛效果及安全性[7]。而噴他佐辛和丁丙諾啡用于冠狀動脈功能不全和左、右心室功能不全的患者可增高肺和全身動脈阻力，減低心排出量，故不適用。與混合的激動劑－拮抗劑性鎮(zhèn)痛劑布托啡諾和鎮(zhèn)痛新相比，心臟疾病或手術(shù)患者給予納布啡，對心血管功能影響更小[8]。研究還發(fā)現(xiàn)，納布啡對內(nèi)臟平滑肌作用較弱，惡心嘔吐發(fā)生率低，幾乎不改變腸蠕動和膽道壓力，且精神運動副作用小[9]。由于其較大的安全性和優(yōu)越性，18個月以上的患兒即可使用[10]。

本研究中，3組患者均能達到良好的鎮(zhèn)痛效果，但N組患者4，8，12，24 h VAS評分明顯高于S組和 NS組，表明單用納布啡鎮(zhèn)痛強度弱于阿片受體激動劑舒芬太尼，各時段自控痛鎮(zhèn)按壓次數(shù)結(jié)果也充分證明了這一點。研究表明，增加納布啡的劑量增強鎮(zhèn)靜作用而不增強鎮(zhèn)痛作用，類似其對呼吸抑制的“天花板效應(yīng)”。由于納布啡具有κ－受體激動劑作用，N組和 NS組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分明顯高于S組。另有研究認(rèn)為，納布啡的主要缺點是更顯著和長期的術(shù)后鎮(zhèn)靜，但經(jīng)過密切觀察，并不會引起重大臨床問題，因為鎮(zhèn)靜不與呼吸抑制相關(guān)[11]。

多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛是當(dāng)今術(shù)后鎮(zhèn)痛的一個發(fā)展趨勢，聯(lián)合應(yīng)用不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物或不同的鎮(zhèn)痛措施，通過多種機制產(chǎn)生協(xié)同鎮(zhèn)痛作用，可得到更好的鎮(zhèn)痛效果，并使副作用出現(xiàn)率降到最低[12]。本研究結(jié)果顯示，單獨用藥的N組和S組均能達到一定的鎮(zhèn)痛效果，但副作用也十分明顯；而聯(lián)合用藥的NS組的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低，患者鎮(zhèn)痛滿意度明顯高于N組和S組。納布啡聯(lián)合舒芬太尼用于老年患者單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛，不僅可增強鎮(zhèn)痛效果，產(chǎn)生協(xié)同作用，還能減少副作用的發(fā)生，顯著增加患者的滿意度。

綜上所述，納布啡有獨特的藥理特性，將其復(fù)合舒芬太尼用于老年患者單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果強，舒適性高，不良反應(yīng)少，值得臨床推廣。

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Effect of Nalbuphine Combined with Sufentanil on Analgesia and Sedation after Total Hip Arthroplasty in Elderly Patients

Liu Rong1，Luo Zhenzhong2
（1.Department of Anesthesiology，PLA No.184 Hospita，Yingtan，Jiangxi，China 335000； 2.Department of Anesthesiology，The Second Hospital of Nanchang University，Nanchang，Jiangxi，China 330006）

Objective To explore the effect of nalbuphine combined with sufentanil on analgesia and sedation after total hip arthroplasty in elderly patients.Methods 120 elderly patients undergoing elective total hip arthroplasty under orthopedic surgery were randomized to receive either nalbuphine（group N），sufentanil（group S）or nalbuphine ＋ sufentanil（group NS）.The patients were followed up with patient－controlled analgesia（PCIA）treatment.The VAS score，the Ramsay sedation score，the number of patient－controlled analgesia，the analgesic effect and the side effects were compared between the two groups at 1，4，8，12 and 24 h postoperatively.The postoperative visual analogue scale Incidence.Results PCIA achieved a good analgesic，sedative effect in the 3 groups.The VAS scores of group N were significantly higher than those of group S and group NS at 4，8，12 and 24 h（P＜0.05），and the Ramsay sedation scores of group S were significantly lower than those of group N and group NS at 4，8，and 12 h（P＜0.05）.After 4 h，the number of PICA in group N was significantly more than that in group S and group NS，and the analgesic satisfaction rate in group NS was significantly better than that in group N and group S（P＜0.01）.The total incidence rate of adverse reactions such as dizziness，nausea and vomiting in group NS was significantly lower than that in group N and group S（P＜0.01）.Conclusion Nalbuphine combined with sufentanil for elderly patients with unilateral total hip arthroplasty after PCIA has good analgesic effect，high comfort，and less adverse reactions.

nalbuphine；elder patients；total hip arthroplasty；patient－controlled intravenous analgesia

R969.4；R971＋.2

A

1006－4931(2016)22－0041－04

劉榮（1984－），男，漢族，江西鷹潭人，碩士研究生，研究方向為圍術(shù)期重要器官的保護，（電話）0701－221329（電子信箱）29266269＠qq.com。

2016－07－07；

2016－08－28)