炙甘草湯對急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后竇性心率震蕩的影響

馮 霞，王 銘，李 航

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

炙甘草湯對急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后竇性心率震蕩的影響

馮 霞，王 銘，李 航

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

目的 觀察炙甘草湯對冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心?。┘毙孕募」Ｋ阑颊吒]性心率震蕩（HRT）的影響。方法 選取冠心病急性心肌梗死患者71例，急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI）治療術(shù)后，隨機(jī)分為治療組（36例）及對照組（35例），4周后行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，比較兩組患者的震蕩起始（TO）及震蕩斜率（TS），并隨訪6個(gè)月，觀察患者心血管事件的發(fā)生情況。結(jié)果 對照組與治療組TO值分別為（0.47±1.52）%和（－1.61±2.00）%，TS值分別為（4.70±3.00）ms／RR和（6.40±3.70）ms／RR，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組與對照組比較，TO負(fù)值明顯增大，TS明顯增高（P＜0.05）。結(jié)論 炙甘草湯可改善冠心病急性心肌梗死PCI術(shù)后患者HRT，從而改善冠心病患者的預(yù)后。

炙甘草湯；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟??；竇性心率震蕩

炙甘草湯源于漢代張仲景《傷寒論》，是中醫(yī)臨床治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心?。┖托穆墒С５某Ｓ梅絼罅颗R床及基礎(chǔ)研究已證實(shí)，該方劑在抗心肌缺血、穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜、調(diào)節(jié)自主神經(jīng)張力等方面有益。心率震蕩（heart rate turbulencein，HRT）是一種新的心電生理學(xué)檢測指標(biāo)，分析簡單、無創(chuàng)，能全面反映高?；颊叩淖灾魃窠?jīng)功能，可篩選出具有死亡威脅的高危心臟疾病患者[1]。HRT最早應(yīng)用于心肌梗死后患者長期死亡率的預(yù)測，目前已在許多疾病中廣泛應(yīng)用，其中在冠心病領(lǐng)域已擴(kuò)展到急性冠脈綜合征患者的危險(xiǎn)分層、治療（溶栓、介入、冠脈搭橋及藥物治療）效果評價(jià)，以及直接經(jīng)皮冠脈狀動(dòng)介入(PCI)治療術(shù)后再狹窄的預(yù)測等[2]。筆者通過研究炙甘草湯對冠心病急性心肌梗死PCI治療術(shù)后患者HRT現(xiàn)象的影響，旨在為臨床合理使用中西醫(yī)結(jié)合方法防治冠心病提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)（參照冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南）和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)（參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]標(biāo)準(zhǔn)）；為急性心肌梗死急診PCI術(shù)后；中醫(yī)辨證分型為心陰陽兩虛型；基礎(chǔ)心律均為竇性心律，動(dòng)態(tài)心電圖可檢出符合條件的室性期前收縮（室性早搏前2個(gè)和后20個(gè)搏動(dòng)均為竇性心律），可計(jì)算震蕩起始（TO）及震蕩斜率（TS）數(shù)值并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較和分析。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入組患者均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重肝、腎功能障礙，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）超過正常值上限2倍，血肌酐超過正常值上限1.2倍；合并嚴(yán)重消化系統(tǒng)、腫瘤等原發(fā)疾?。粚υ囼?yàn)用藥或其組分過敏。

病例選擇與分組：選擇2014年10月至2015年12月在我院住院并因急性心肌梗死行急診PCI術(shù)的患者71例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組(36例)和對照組(35例)。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

兩組患者均在急診行PCI治療后給予藥物及常規(guī)治療措施。對照組患者給予常規(guī)冠心病治療藥物，即拜阿司匹林100 mg、1次／日，氯吡格雷(波立維)75 mg、1次／日，阿托伐他汀20 mg、1次／日，上述藥物至少服用6個(gè)月。治療組患者在常規(guī)冠心病治療基礎(chǔ)上聯(lián)合炙甘草湯（由醫(yī)院煎藥室代煎），1次100 mL，2次／日，服用1個(gè)月。炙甘草湯組方：生地30 g，炙甘草、麻仁各15 g，阿膠（烊化）、大棗各12 g，生曬參、麥冬、桂枝、生姜各9 g，隨證加減。

1.3 觀察指標(biāo)

治療1個(gè)月后行動(dòng)態(tài)心電圖檢查，檢測TO及TS等指標(biāo)，評估總體臨床療效。治療前后檢查兩組患者肝、腎功能，并觀察患者的不良反應(yīng)。觀察兩組患者近6個(gè)月預(yù)后情況，包括反復(fù)心絞痛發(fā)作、非致命性再次心肌梗死、非致命性心力衰竭和心臟性死亡的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)數(shù)資料用率表示，行 χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以s表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本 t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TO及TS值

對照組與治療組的TO值分別為（0.47±1.52）%和（－1.61±2.0）%，TS值分別為（4.7±3.0）ms／RR和（6.4±3.7）ms／RR，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組TO負(fù)值明顯增大，TS值明顯增高（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者治療前后TO及TS變化比較（s）

表2 兩組患者治療前后TO及TS變化比較（s）

組別TO(%) TS(ms／RR)治療前1.94±3.46 1.86±3.72＞0.05治療后0.47±1.52－1.61±2.00＜0.05 P P對照組（n＝35）治療組（n＝36）P值＜0.05＜0.05治療前5.14±2.67 4.97±2.92＞0.05治療后4.70±3.00 6.40±3.70＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 不良反應(yīng)

兩組患者均未發(fā)生肝、腎功能損害；兩組各發(fā)生上消化道出血1例，經(jīng)治療后均完全恢復(fù)。

2.3 近期隨訪主要心血管事件

在治療組和對照組介入治療和主要二級預(yù)防藥物治療比例無顯著差異的情況下，兩組患者均隨訪6個(gè)月，觀察近期主要心血管事件發(fā)生情況，結(jié)果治療組反復(fù)心絞痛的發(fā)生比例較對照組明顯降低（P＜0.05），非致命性再發(fā)心肌梗死和心源性猝死的發(fā)生率與對照組無明顯差異（P＞0.05），非致命性心力衰竭的發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。

3 討論

冠心病患者是心臟性猝死的高危人群，對其進(jìn)行危險(xiǎn)度分層及預(yù)后評估，一直是臨床研究的領(lǐng)域。心率震蕩最早是由德國慕尼黑流行病和醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院以及英國圣喬治醫(yī)學(xué)院的學(xué)者提出，他們對室性期前收縮后心率的雙相變時(shí)性變化開展臨床試驗(yàn)研究后認(rèn)為，這是一項(xiàng)可靠的心肌梗死后猝死高?；颊哳A(yù)測方法[4]。因其測量方法簡便，對患者無創(chuàng)傷，指標(biāo)可靠等優(yōu)點(diǎn)，逐漸展現(xiàn)出廣闊的應(yīng)用前景[5]。

HRT具有雙相漲落式變化的特征，指一次伴有代償間歇的室性期前收縮后出現(xiàn)心率先加速后減速的現(xiàn)象[6]。通常采用動(dòng)態(tài)心電圖儀進(jìn)行檢測，在連續(xù)24 h心電記錄中選擇有單個(gè)室性期前收縮且其前后均為竇性節(jié)律的連續(xù)記錄，依據(jù)室性期前收縮前后RR間期值（RRI）的變化進(jìn)行測量與分析[7]。目前，臨床應(yīng)用最廣泛、研究最多的測量指標(biāo)為TO和TS[7]。TO指室性期前收縮后的竇性心律出現(xiàn)加速，可用室性期前收縮后前2個(gè)竇性RR間期的均值減去室性期前收縮前2個(gè)竇性RR間期均值，兩者之差再除以后者。判定標(biāo)準(zhǔn)：TO＜0表示室性期前收縮后初始竇性心律加速；TO≥0則表示室性期前收縮后初始竇性心律減速[2]。TS指定量分析室性期前收縮后是否存在竇性心律減速現(xiàn)象，首先測定室性期前收縮后前20個(gè)竇性RR間期值，繪制RR間期值分布圖（以RR間期值為縱坐標(biāo)，RR間期序號為橫坐標(biāo)），依次計(jì)算任意連續(xù)5個(gè)竇性心律的RR間期值并作出回歸線。其中正向最大斜率即為震蕩斜率。判定標(biāo)準(zhǔn)：TS＞2.5 ms／RR間期表示竇性心律加速后存在減速現(xiàn)象；TS＜2.5 ms／RR間期表示竇性心律不存在減速現(xiàn)象[2]。除上述指標(biāo)外，竇性心率震蕩的相關(guān)指標(biāo)還包括動(dòng)態(tài)心率震蕩（turbulence dynamicity，TD），震蕩頻率下降（turbulence frequency decrease，TFD），震蕩斜率的起始時(shí)間（turbulence timing，TT），震蕩跳躍（turbulence jump，TJ），震蕩斜率的相關(guān)系數(shù)（correlation coefficient of TS，CCTS）等。這些新指標(biāo)的臨床意義尚需進(jìn)一步明確，有關(guān)其臨床應(yīng)用價(jià)值的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)尚少，需要更進(jìn)一步的研究加以證實(shí)[7]。

現(xiàn)代大量基礎(chǔ)研究表明，炙甘草湯影響心肌生理特性、干預(yù)心肌動(dòng)作電位，具有抗心律失常的藥理作用。劉艷明等[8]在炙甘草湯對低鎂誘發(fā)豚鼠心律失常的電生理影響的研究中發(fā)現(xiàn)，炙甘草湯對防治低鎂誘發(fā)心律失常有一定作用，其機(jī)制在于炙甘草湯能縮短動(dòng)作電位時(shí)程、50%、90%復(fù)極化時(shí)間及降低自發(fā)放電頻率。周承志等[9]認(rèn)為，炙甘草湯抗心律失常作用的機(jī)理可能與炙甘草湯含藥血清抑制ICa－L有關(guān)，并呈濃度依賴性增強(qiáng)，與西藥鈣通道阻滯劑作用機(jī)制相似。另有試驗(yàn)表明，炙甘草湯含藥血清能抑制家兔心室肌細(xì)胞瞬時(shí)外向鉀電流[10]，延長動(dòng)作電位時(shí)程[11]，從而延長心動(dòng)周期，減慢自動(dòng)起搏，降低自律性，故具有抗心律失常的作用；而炙甘草湯含藥血清對兔心室肌細(xì)胞鈉電流無明顯影響，從而對動(dòng)作電位幅值無明顯影響，這可能是炙甘草湯無明顯副作用的原因[12]。同時(shí)，該方劑還可促進(jìn)動(dòng)物模型的心肌血流灌注，升高心律失常發(fā)生的預(yù)值，減輕心肌再灌注損傷。袁杰[13]通過大鼠在體心肌缺血－再灌注模型，觀察到炙甘草湯能明顯提高缺血－再灌注損傷后的左心功能，并可提高血中超氧化物歧化酶（SOD）的活性，降低丙二醛（MDA）和活性氧（ROS）的含量。

本試驗(yàn)結(jié)果表明，服用炙甘草湯組較單純西藥治療組TO和TS值比較有明顯差異，提示炙甘草湯對改善HRT有效，對改善患者的心血管疾病預(yù)后有一定作用。但上述臨床研究為小樣本研究，缺乏大樣本對照研究，因此尚需對炙甘草湯進(jìn)行更進(jìn)一步的研究，并制訂有效、統(tǒng)一的臨床判定標(biāo)準(zhǔn)。

[1]曹海輝.厄貝沙坦對原發(fā)性高血壓患者竇性心率震蕩的影響[J].中國藥業(yè)，2013，22（9）：40－41.

[2]李 麗，高大勝.竇性心率震蕩及其在冠心病檢測中的應(yīng)用[J].中國心血管病研究雜志，2007，5（3）：235－238.

[3]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：68－73.

[4]呂 鋒，周立紅，陳丹丹.心率震蕩在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病研究中的應(yīng)用[J].嶺南心血管病雜志，2010，16（4）：340－342.

[5]Schmidt G，Malik M，Barthel P，et al.Heart－rate turbulence after ventricular premature beats as a predictor of mortality after acute myocardialinfarction[J].Lancet，1999，353(9162)：1390－1396.

[6]Francis J，Watanabe MA，Schmidt G.Heart rate turbulence：a new predictor for risk of sudden cardiac death[J].Ann Noninvasive Electrocardiol，2005，10（1）：102－109.

[7]王紅宇.竇性心率震蕩技術(shù)的新標(biāo)準(zhǔn)、新應(yīng)用、新評價(jià)[J].臨床心電學(xué)雜志，2007，16（5）：333－335.

[8]劉艷明，王雪芳，張曉云.炙甘草湯對低鎂誘發(fā)豚鼠心律失常的電生理影響[J].陜西中醫(yī)，2009，30（6）：734－735.

[9]周承志，張道亮，王 騰，等.炙甘草湯含藥血清對兔心肌細(xì)胞鈣電流的影響[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，30（7）：468－471.

[10]周承志，張道亮，王 騰，等.炙甘草湯含藥血清對兔心肌細(xì)胞瞬間外向鉀電流的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，26（9）：832－835.

[11]周承志，張道亮，王 騰，等.炙甘草湯含藥血清對兔心肌細(xì)胞動(dòng)作電位的影響[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2006，12（5）：335－336.

[12]張道亮，周承志，王 騰，等.炙甘草湯含藥血清對兔心肌細(xì)胞鈉電流的影響[J].湖北中醫(yī)雜志，2006，28（7）：5－7.

[13]袁 杰.炙甘草湯對大鼠在體心肌缺血－再灌注損傷后左心功能及抗氧化酶的影響[J].時(shí)珍國醫(yī)國藥，2008，19（2）：411－412.

Influence of Zhigancao Decoction on Heart Rate Turbulencein Patients with Postoperative Emergent Percutaneous Coronary Intervention

Feng Xia，Wang Ming，Li Hang
（Chongqing Hospital of Traditional Chinese Medicine，Chongqing，China 400021）

Objective To explore the therapeutic efficacy of Zhigancao Decoction on heart rate turbulence（HRT）inpatients with postoperative emergent PCI.M ethods 71 patients with acute myocardial infarction and underwent emergent PCI were randomly divided into the treatment group（36 cases）and the control group（35 cases）.4 weeks later，two groups were monitored with 24 hours dynamic electrocardiogram and the results were recorded.TO and TS of HRT were recorded and compared between Zhigancao Decoction treatment group and control group.The patients were followed up for 6 months to observe the occurrence rate of cardiovascular events in patients.Results The TO values of the control group and the treatment group were（0.47±1.52）% and（－1.61±2.00）%，and the TS values were（4.70±3.00）ms／RR and（6.40±3.70）ms／RR respectively，the difference was statistically significant（P ＜0.05）；compared with the control group，TO negative in the treatment group was significantly increased，and the TS was significantly higher（P＜0.05）.Conclusion Zhigancao Decoction can improve the HRT of patients with coronary artery disease after PCI and improve the prognosis of patients with coronary heart disease.

Zhigancao Decoction；coronary atherosclerotic heart disease；heart rate turbulence

R285.6；R289.5

A

1006－4931(2016)22－0032－03

馮霞（1975－），女，碩士研究生，副主任醫(yī)師，研究方向?yàn)楣谛牟〉脑\斷及治療，（電子信箱）1131576079＠qq.com；王銘（1975－），副主任醫(yī)師，研究方向?yàn)楣谛牟〉脑\斷及治療，本文通訊作者，（電話）023－67063908（電子信箱）ppxtz028＠163.com。

2016－08－18)

重慶市衛(wèi)生計(jì)生委中醫(yī)藥科技項(xiàng)目，項(xiàng)目編號：zy201402049。