右美托咪啶對(duì)老年患者腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)全麻恢復(fù)期質(zhì)量的影響

邵雪泉 徐玲 江秀清 余潔 潘中心 張?jiān)其h 汪華娟

右美托咪啶對(duì)老年患者腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)全麻恢復(fù)期質(zhì)量的影響

邵雪泉 徐玲 江秀清 余潔 潘中心 張?jiān)其h 汪華娟

目的 評(píng)價(jià)右美托咪啶對(duì)老年腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)患者全麻恢復(fù)期質(zhì)量的影響。方法 將擇期行腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)患者90例按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（C組）、右美托咪啶0.25μg/kg組（D1組）和0.5μg/kg組（D2組），每組各30例。3組患者均采用腰-硬聯(lián)合加全身麻醉，于手術(shù)結(jié)束前30min D1組和D2組患者單次靜脈泵注右美托咪啶，10min內(nèi)注射完畢。C組以同樣方式輸注0.9%氯化鈉注射液。記錄拔管前（T0）、拔管時(shí)（T1）、拔管后5min（T2）的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）變化；觀察并記錄自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間及拔管前Rikey鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分。采用詞語等級(jí)量表評(píng)分法（VRS）評(píng)估蘇醒5min時(shí)疼痛程度。并記錄Steward蘇醒評(píng)分≥5分的時(shí)間。結(jié)果 3組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、Steward蘇醒評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），C組患者在T1、T2時(shí)點(diǎn)的MAP明顯增高、HR明顯快于T0或D1組和D2組同一時(shí)點(diǎn)（P＜0.05或0.01），與C組、D1組比較，D2組睜眼時(shí)間及拔管時(shí)間均略有延長(zhǎng)（均P＜0.01）；與C組比較，D1組和D2組拔管前Rikey鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分和躁動(dòng)發(fā)生率及拔管后5min的VRS評(píng)分降低，鎮(zhèn)痛有效率升高（P＜0.05或0.01）。結(jié)論 手術(shù)結(jié)束前30min靜脈泵注右美托咪啶0.25μg/kg可改善老年腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)患者全麻蘇醒期的質(zhì)量。

右美托咪啶 老年 腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù) 麻醉恢復(fù)

與傳統(tǒng)剖腹手術(shù)相比，腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境干擾輕、手術(shù)并發(fā)癥和病死率低、住院時(shí)間短和醫(yī)療費(fèi)用少等優(yōu)點(diǎn)[1-2]。但由于術(shù)中較長(zhǎng)時(shí)間二氧化碳（CO2）氣腹，會(huì)影響患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量，同時(shí)患者在術(shù)后發(fā)生躁動(dòng)、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐的比例較高。右美托咪啶為新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、催眠、鎮(zhèn)痛和抑制交感神經(jīng)興奮性作用。有研究表明，麻醉誘導(dǎo)前靜脈輸注右美托咪啶可減輕全麻術(shù)后躁動(dòng)，寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)[3-4]。筆者對(duì)行腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)的老年患者采用右美托咪啶麻醉，觀察其對(duì)恢復(fù)期質(zhì)量的影響，為臨床提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇我院2013年1月至2015年6月?lián)衿谘猜?lián)合加全身麻醉下行腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)患者90例，男62例，女28例，年齡65～82（68±19）歲；ASAⅠ或Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者有竇性心動(dòng)過緩，房室傳導(dǎo)阻滯以及近期服用β受體阻滯藥、肝腎功能不全，腰-硬聯(lián)合阻滯禁忌證，腰-硬聯(lián)合麻醉效果不佳者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（C組）、右美托咪啶0.25μg/kg組（D1組）和右美托咪啶0.5μg/kg組（D2組），每組各30例。3組患者性別、年齡、體重、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。本研究已經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者家屬簽署知情同意書。

表1 3組患者一般資料的比較

1.2 方法 患者入手術(shù)室前30min肌肉注射阿托品0.5mg或東莨菪堿0.3mg。入手術(shù)室后開放外周靜脈，輸注復(fù)方氯化鈉注射液8～10ml/kg。在局部麻醉下行頸內(nèi)靜脈，橈動(dòng)脈穿刺，采用惠普多功能監(jiān)測(cè)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）。所有患者預(yù)先取L2～L3椎間隙行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺。穿刺成功后，根據(jù)患者身高、體重注入相應(yīng)劑量0.5%重比重布比卡因（0.75%布比卡因2ml+10%葡萄糖1ml），注藥時(shí)間15～20s，注藥后向頭端置入硬膜外導(dǎo)管4cm，麻醉操作完成后患者取平臥位，待麻醉平面調(diào)控在T8，MAP、HR穩(wěn)定之后再行全麻誘導(dǎo)氣管插管。麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03mg/kg，芬太尼 3μg/kg，依托咪酯 0.1～0.2mg/kg及羅庫溴銨0.6mg/kg，氣管插管成功后繼接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，維持PETCO235～45mmHg。術(shù)中持續(xù)靜脈泵注異丙酚3～4mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·h），并按需間斷追加順阿曲庫銨及硬膜外導(dǎo)管每1h追加1%利多卡因與0.2%丁卡因混合液4～5ml，維持麻醉深度和肌松，維持BIS 45～55。手術(shù)結(jié)束前30min D1組靜脈泵注右美托咪啶0.25μg/kg，D2組靜脈泵注右美托咪啶 0.5μg/kg，10min內(nèi)注藥完畢，C組以同樣方式輸注0.9%氯化鈉注射液。手術(shù)結(jié)束前30min停止使用順阿曲庫銨，手術(shù)后期以硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛，縫合皮膚前15min停止泵注異丙酚和瑞芬太尼。術(shù)畢所有患者帶管均送麻醉恢復(fù)室（PACU），待患者自主呼吸恢復(fù)后，常規(guī)靜脈注射新斯的明1mg+阿托品0.5mg拮抗肌松殘留作用，達(dá)到拔管指征后（患者清醒、呼吸空氣下SpO2＞95%，PETCO2＜45mmHg）吸痰后拔除氣管導(dǎo)管。拔管后接一次性鎮(zhèn)痛泵行硬膜外鎮(zhèn)痛。繼以觀察Steward蘇醒評(píng)分達(dá)到（評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表2）≥5分時(shí)送出PACU。

表2 Steward蘇醒評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.3 觀察指標(biāo) 由同1位不知道研究分組的PACU麻醉醫(yī)師觀察并記錄拔管前（T0）、拔管時(shí)（T1）、拔管后5min（T2）時(shí)的MAP、HR變化。采用盲法觀察3組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間（停藥至自主呼吸恢復(fù)的時(shí)間）、睜眼時(shí)間（停藥至呼之睜眼的時(shí)間）、拔管時(shí)間（停藥至拔除氣管導(dǎo)管的時(shí)間）。觀察Steward蘇醒評(píng)分（拔管后至轉(zhuǎn)出PACU的時(shí)間）≥5分的時(shí)間；觀察拔管前躁動(dòng)發(fā)生情況，采用Riker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分進(jìn)行評(píng)估:7分，危險(xiǎn)躁動(dòng)；6分，非常躁動(dòng)；5分，躁動(dòng)；4分，安靜合作；3分，鎮(zhèn)靜；2分，非常鎮(zhèn)靜；1分，不能喚醒；躁動(dòng)率為評(píng)分≥5分患者的百分比。采用詞語等級(jí)量表評(píng)分法（VRS）評(píng)估拔管后5min時(shí)疼痛程度：0分：無疼痛；1分：隱痛，但不明顯；2分：輕微疼痛；3分：疼痛但可以忍受；4分：疼痛比較劇烈，有鎮(zhèn)痛要求；5分：劇烈疼痛、無法忍受。本研究定義：當(dāng)VRS評(píng)分＜3分為鎮(zhèn)痛有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 3組患者不同時(shí)點(diǎn)MAP、HR的比較 與T0時(shí)點(diǎn)比較，C組在T1和T2時(shí)點(diǎn)MAP明顯增高，HR明顯增快（P＜0.05或0.01）；與C組比較，D1組、D2組MAP明顯降低，HR明顯減慢（P＜0.01），詳見表3。

表33 組患者不同時(shí)點(diǎn)MAP、HR的比較

2.2 3組患者麻醉恢復(fù)情況的比較 3組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、Steward蘇醒評(píng)分≥5分的時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），D2組睜眼時(shí)間及拔管時(shí)間明顯長(zhǎng)于其他兩組（P＜0.01）；C組和D1組睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表4。

表4 3組患者麻醉恢復(fù)情況比較

2.3 3組患者拔管前Rikey鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分、躁動(dòng)發(fā)生率及拔管后5minVRS評(píng)分和鎮(zhèn)痛有效率情況的比較與C組比較，D1組和D2組拔管前Riker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分及躁動(dòng)發(fā)生率明顯降低（P＜0.01）；拔管后5min的VRS評(píng)分降低，鎮(zhèn)痛有效率明顯升高（P＜0.05），詳見表5。

表5 3組患者拔管前Rikey鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分、躁動(dòng)發(fā)生率及拔管后5minVRS評(píng)分和鎮(zhèn)痛有效率情況的比較

3 討論

右美托咪啶是一種高效和高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，通過激動(dòng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)α2-AR最密集的區(qū)域——腦干藍(lán)斑（負(fù)責(zé)調(diào)解覺醒與睡眠），引發(fā)并維持自然非動(dòng)眼睡眠（NREM）狀態(tài)而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠作用[5]。同時(shí)通過激動(dòng)藍(lán)斑核α2腎上腺素能受體，降低神經(jīng)興奮性，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。有研究表明，右美托咪啶用于患者術(shù)后鎮(zhèn)靜時(shí)，無呼吸抑制作用，可降低譫妄的發(fā)生，且患者配合度高[6-7]。近年來，在臨床上常用于全麻恢復(fù)期適度鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，以減輕全麻蘇醒期的不良反應(yīng)[8-11]。

右美托咪啶具有雙相半衰期，快速分布相的分布半衰期6min，終末消除半衰期（t1/2β）約2h。本研究所有患者在手術(shù)結(jié)束前30min給藥均未超過其終末消除半衰期，因此，保證了右美托咪啶在全麻恢復(fù)期的藥效。右美托咪啶臨床應(yīng)用指導(dǎo)意見[12]及說明書的推薦劑量為負(fù)荷劑量1μg/kg，泵注10min。有研究表明，1μg/ kg右美托咪啶可引起患者血壓明顯升高，HR明顯下降，推薦劑量為0.5μg/kg[10-11]。本研究為老年患者，為減輕對(duì)心血管系統(tǒng)的影響，因此試選小劑量0.5μg/kg和0.25μg/kg右美托咪啶。此外，有報(bào)道腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)患者靜脈輸注瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·min）誘發(fā)痛覺過敏[13]，結(jié)合預(yù)試驗(yàn)結(jié)果，本研究選擇此劑量維持麻醉。瑞芬太尼誘發(fā)痛覺過敏主要發(fā)生在術(shù)后24h內(nèi)[14-15]。肖純等[16]推薦右美托咪啶預(yù)防瑞芬太尼痛覺過敏的常用劑量為1μg/kg。本研究中因全麻復(fù)合用藥，加之輔助腰-硬聯(lián)合麻醉，因此，選擇小劑量的右美托咪啶均可使其在術(shù)畢停用瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛作用突然消失而誘發(fā)的痛覺過敏；同時(shí)，術(shù)后硬膜外（PCEA）鎮(zhèn)痛治療48h均遠(yuǎn)遠(yuǎn)超越瑞芬太尼誘發(fā)痛覺過敏持續(xù)時(shí)間內(nèi)發(fā)揮效應(yīng)。從而減少術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生，使老年患者在麻醉蘇醒期更為舒適。

本研究結(jié)果顯示，與C組比較，D1組和D2組拔管前Riker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分及躁動(dòng)發(fā)生率明顯降低；拔管后5min的VRS評(píng)分明顯降低，鎮(zhèn)痛有效率明顯升高，提示0.5μg/kg和0.25μg/kg右美托咪啶具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，能有效降低老年腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)患者全麻蘇醒期躁動(dòng)并能降低患者拔管期心血管反應(yīng)。這與我們前期[9]對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者研究的結(jié)果基本一致。D1組與D2組比較，D2組睜眼時(shí)間和拔管時(shí)間均略有延長(zhǎng)，提示右美托咪啶0.5μg/kg影響老年患者全麻蘇醒時(shí)間，但術(shù)后均未發(fā)生鎮(zhèn)靜過度，且不影響全身麻醉患者Steward蘇醒評(píng)分≥5分所轉(zhuǎn)出PACU的時(shí)間，也不會(huì)影響PACU床位的周轉(zhuǎn)和醫(yī)務(wù)人員的工作量。本研究不足之處均未設(shè)立單純?nèi)榻M作比較，為排除輔助腰-硬聯(lián)合麻醉對(duì)全麻恢復(fù)期質(zhì)量的影響，因此，還需進(jìn)一步研究。

綜上所述，手術(shù)結(jié)束前30min單次靜脈泵注右美托咪啶0.25μg/kg能有效預(yù)防全麻恢復(fù)期不良反應(yīng)的發(fā)生，并可改善老年腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)患者全麻蘇醒期的質(zhì)量。

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Effect of dexmedetomidine on quality of anesthesia recovery in elderly patients undergoing laparoscopic radical colorectomy

SHAO Xuequan,XU Ling,JIANG Xiuqing,et al.Department of Anesthesiology,Quzhou People's Hospital,Quzhou 324000,China

Objective To evaluate the effect of dexmedetomidine on the quality of anesthesia recovery in elderly patients undergoing laparoscopic radical colorectomy. Methods Ninety patients aged above 65 years with ASA I/II undergoing laparoscopic radical colorectomy were randomly assigned into control group (group C),low-dose dexmedetomidine group (group D1)and high-dose dexmedetomidine group(group D2).General anesthesia plus combined spinal and epidural anesthesia were performed on all patients,0.25μg/kg or 0.5μg/kg dexmedetomidine was administered in groups D1and D2,and same volume of normal saline was given in group C.The MAP and HR at pre-extubation(T0),extubation(T1)and 5 min after extubation(T2)were recorded.The time of recovery of spontaneous respiration,time of eye-opening,time of extubation,Rikey score before extubation were documented.Verbal Rating Scale(VRS)was adopted at 5 min after emergence from anesthesia.The time when the Steward Score was＜5 was also recorded. Results No significant differences were observed on the time of recovery of spontaneous respiration and the Steward scores (P＞0.05).The MAP and HR at T1and T2were significantly higher than those at T0in group C, or those at corresponding time points in group D1and D2(P＜0.05 or P＜0.01).The time of eye-opening in the group D2was longer than that of the group C and group D1(P＜0.01).The Rikey score,VRS score and the incidence of agitation in groups D1and D2were significantly lower and the rate of effective analgesia was significantly higher than those of group C(P＜0.05 or P＜0.01). Conclusion The administration of dexmedetomidine 0.25μg/kg at 30 min prior to the surgery completion can improve the quality of anesthesia recovery in elderly patients undergoing laparoscopic radical colorectomy.

Dexmedetomidine Elderly Laparoscopic colorectomy Anesthesia recovery

2015-12-07）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

324000 衢州市人民醫(yī)院麻醉科

邵雪泉，E-mail：shaoxq57@163.com