風(fēng)濕免疫性疾病常用實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及其相關(guān)臨床意義解讀

張卓莉

風(fēng)濕免疫性疾病是由于自身免疫功能紊亂。導(dǎo)致多器官多系統(tǒng)損傷的一大類(lèi)疾病。包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、干燥綜合征（SS）、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）等。在風(fēng)濕免疫性疾病患者血清中檢出多種免疫學(xué)異常很常見(jiàn)，例如自身抗體、免疫球蛋白、補(bǔ)體等等，熟悉這些常見(jiàn)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，并掌握其臨床意義對(duì)于各專(zhuān)業(yè)醫(yī)生在日常工作中處理自身免疫病相關(guān)的I臨床問(wèn)題都十分重要，因此本文將對(duì)此部分內(nèi)容做一介紹。

抗核抗體（ANA）譜

ANA是以細(xì)胞核成分（核酸、核蛋白）為靶抗原的自身抗體的總稱(chēng)，包括抗雙鏈DNA抗體、抗可提取的核抗原抗體等。ANA的檢測(cè)通常采用間接免疫熒光法，報(bào)告中給出陽(yáng)性滴度以及核型，不同核型通常可以提示ANA中的主要成分，而高滴度ANA陽(yáng)性對(duì)于結(jié)締組織病的診斷有重要意義。

抗雙鏈DNA（dsDNA）是系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）的標(biāo)記抗體。敏感性70%，與SLE的疾病活動(dòng)性相關(guān)，抗dsDNA陽(yáng)性的患者易出現(xiàn)狼瘡腎損害。

可提取的核抗原抗體（抗ENA） 以小分子核糖核蛋白（鹽水可提取的非組蛋白成分）為靶抗原的自身抗體的總稱(chēng)。以下是最常見(jiàn)的抗ENA抗體。

抗核糖核蛋白抗體（抗nRNP） 可以見(jiàn)于多種結(jié)締組織病中，臨床上常與雷諾現(xiàn)象相關(guān)；高滴度抗nRNP抗體陽(yáng)性提示混合性結(jié)締組織病的診斷。

抗Sm抗體（抗Srmith） 常與抗nRNP同時(shí)存在，對(duì)SLE的敏感性約30%，特異性達(dá)99%，因此是SLE的標(biāo)記性抗體，但是與SLE的疾病活動(dòng)性無(wú)關(guān)。

抗SSA抗體 主要見(jiàn)于SLE和SS患者中。臨床上與皮疹、光過(guò)敏現(xiàn)象相關(guān)。由于抗SSA抗體可通過(guò)胎盤(pán)，因此可能導(dǎo)致新生兒出現(xiàn)狼瘡表現(xiàn)。

抗SSB抗體 抗SSB抗體陽(yáng)性總是伴有抗SSA抗體陽(yáng)性，抗SSB抗體較抗SSA抗體對(duì)干燥綜合征的診斷更具特異性。

抗Scl-70抗體 為系統(tǒng)性硬化癥的標(biāo)記性抗體，陽(yáng)性率低，約為20%。一些研究顯示抗Scl-70抗體陽(yáng)性患者預(yù)后不良，易早期出現(xiàn)嚴(yán)重的器官損害。

抗Jo-1抗體 是炎癥性肌肉?。ǘ喟l(fā)性肌炎/皮肌炎）的標(biāo)記抗體。但陽(yáng)性率<30%。

抗核糖體P蛋白抗體（抗rRNP） 是診斷SLE的特異性抗體，常在SLE活動(dòng)期存在，陽(yáng)性率20%左右?？箁RNP抗體陽(yáng)性患者精神神經(jīng)狼瘡的發(fā)生率高。隨患者病情穩(wěn)定，抗rRNP抗體可能消失，但通常需要1-2年后方可能轉(zhuǎn)陰。

抗著絲點(diǎn)抗體（AcA） 主要見(jiàn)于硬皮病中。尤其是CREST綜合征（即鈣化癥、雷諾現(xiàn)象、食管運(yùn)動(dòng)障礙、硬指及毛細(xì)血管擴(kuò)張）中的陽(yáng)性率可以高達(dá)80%。原發(fā)性膽汁性肝硬化患者中抗線粒體抗體陽(yáng)性的同時(shí)常伴ACA陽(yáng)性。

抗核小體抗體（AnuA） 是SLE的早期標(biāo)記性抗體。陽(yáng)性率約50%，特異性>95%。

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎抗體譜

類(lèi)風(fēng)濕因子（RF） 最多見(jiàn)于RA患者中，對(duì)其診斷有重要意義，同時(shí)RF滴度與RA的疾病活動(dòng)度也有一定相關(guān)性，RF陽(yáng)性患者容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)、骨侵蝕進(jìn)展快，也是提示患者預(yù)后不良的重要指標(biāo)。

需要指出的是，RF在RA中的陽(yáng)性率僅約70%。因此不能根據(jù)RF陰性就排除類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷；RF還可見(jiàn)于多種其他自身免疫性疾病（如干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性血管炎等），在干燥綜合征患者中RF陽(yáng)性率達(dá)60%。此外，在肝病、慢性感染、腫瘤患者中也可以出現(xiàn)RF陽(yáng)性，甚至在正常老年人也可以檢測(cè)到低滴度RF陽(yáng)性。因此，不能看到RF陽(yáng)性就診斷患者為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，需要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者的病史，并結(jié)合臨床情況。

抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體（抗CCP） 在HA患者中的陽(yáng)性率約50%，但是特異性>95%。研究顯示，早在RA患者m現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛癥狀前14年已經(jīng)可以在血中查到抗CCP抗體，因此抗CCP抗體對(duì)于RA的早期診斷非常重要。抗CCP抗體與RA的活動(dòng)性不相關(guān)，然而是提示HA患者預(yù)后不良的重要指標(biāo)。

抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA） 是針對(duì)中性粒細(xì)胞胞漿中抗原成分所產(chǎn)生的自身抗體，通常采用間接免疫熒光的方法檢測(cè)，分為胞漿型（cANCA）和核周型（pANCA）。cANCA的抗原成分為胞漿中的絲氨酸蛋白酶-3，主要見(jiàn)于肉芽腫性多血管炎，陽(yáng)性率>70%，尤其在全身型肉芽腫性多血管炎患者中，其滴度與疾病活動(dòng)性相關(guān)。pANCA的抗原為髓過(guò)氧化物酶，mNCA陽(yáng)性對(duì)于診斷的特異性相對(duì)差，除多見(jiàn)于顯微鏡下多血管炎和嗜酸性肉芽腫性多血管炎外，還可以見(jiàn)于其他多種疾病中，例如潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病和自身免疫性肝病等。

抗磷脂抗體抗磷脂抗體是針對(duì)細(xì)胞膜上帶負(fù)電荷的磷脂為抗原而產(chǎn)生的一系列自身抗體。目前在臨床上可以檢測(cè)的抗磷脂抗體主要包括抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物和抗B2-糖蛋白I?？沽字贵w可以導(dǎo)致AFFr延長(zhǎng)、梅毒試驗(yàn)出現(xiàn)假陽(yáng)性反應(yīng)。臨床上最相關(guān)的表現(xiàn)是抗磷脂抗體綜合征。表現(xiàn)為動(dòng)靜脈血栓/栓塞和病態(tài)妊娠（如反復(fù)自然流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)等），還町以表現(xiàn)為血小板減少、溶血性貧血、心臟瓣膜病變、神經(jīng)系統(tǒng)受累、皮膚網(wǎng)狀青斑等。這些抗磷脂抗體的持續(xù)陽(yáng)性對(duì)于抗磷脂抗體綜合征的診斷非常重要。通常需要間隔12周反復(fù)檢測(cè)2次，持續(xù)性抗體陽(yáng)性對(duì)于診斷的幫助很大。

抗磷脂抗體綜合征可以在沒(méi)有任何其他疾病的情況下出現(xiàn)，稱(chēng)為原發(fā)性抗磷脂抗體綜合征；也常常在系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征等患者中出現(xiàn)，這種情況稱(chēng)為繼發(fā)性抗磷脂抗體綜合征。

自身免疫性肝病抗體譜

自身免疫性肝病是由于自身免疫紊亂所介導(dǎo)的慢性肝臟炎癥性疾病，主要包括自身免疫性肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）和硬化性膽管炎，臨床表現(xiàn)為小同程度的肝酶升高、高v-球蛋白血癥和自身抗體陽(yáng)性，嚴(yán)重者可進(jìn)展為肝硬化，甚至肝衰竭。自身免疫性肝病抗體譜中以下幾種抗體臨床非常重要，需要了解。

抗平滑肌抗體（SMA） 主要見(jiàn)于自身免疫性肝炎，高滴度SMA陽(yáng)性對(duì)其診斷的敏感性>90%。需要注意的是，低滴度SMA還可見(jiàn)于干燥綜合征、酒精性肝硬化、炎癥性腸病、白塞病、心肌炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥、腫瘤等。

抗線粒體抗體（AMA） 靶抗原是線粒體膜上的多種蛋白，成分復(fù)雜。分為MI-M9等多種亞型，AMA-M2型抗體是PBC的特異性抗體，>1：80陽(yáng)性對(duì)PBC診斷的特異性達(dá)97%。

抗SP100 在PBC患者中抗SP100的陽(yáng)性率為10%-30%?？梢猿霈F(xiàn)在臨床肝損傷表現(xiàn)之前，對(duì)于PBC診斷。尤其是AMA陰性PBC患者的診斷具有重要意義。

抗gp210 對(duì)PBC高度特異（99%），診斷PBC的敏感性為10%～41%，對(duì)于臨床、生化和組織學(xué)表現(xiàn)疑診PBC而AMA陰性的患者，或AMA陽(yáng)性而臨床癥狀不典型、存在重疊綜合征（如與干燥綜合征重疊）的患者?？筭p210抗體檢測(cè)有重要價(jià)值?？筭p210的滴度一般不隨病程和肝功能狀態(tài)的變化而變化，但與PBC患者的預(yù)后不良相關(guān)。

免疫球蛋白

免疫球蛋白（Ig）指具有抗體結(jié)構(gòu)。但不具有抗體活性那些的球蛋白?？梢苑譃?類(lèi)，即免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）、免疫球蛋白D（Ig9）和免疫球蛋白E（IgE）。其中，IgE主要與過(guò)敏反應(yīng)和寄生蟲(chóng)感染相關(guān)。在風(fēng)濕免疫病中應(yīng)用最多的是IgG、IgM和IgA。在結(jié)締組織病的急性期，3種Ig都可能會(huì)反應(yīng)性增高。尤其在干燥綜合征患者中高球蛋白血癥可以非常突出，是干燥綜合征疾病活動(dòng)的重要血清學(xué)指標(biāo)。

免疫球蛋白也是人體抵御感染的重要機(jī)制，低免疫球蛋白血癥者易發(fā)生各種感染，分泌型IgA可以通過(guò)消化道和呼吸道黏膜，是機(jī)體黏膜局部免疫的主要因素。

另外，在人類(lèi)，IgG是唯一能通過(guò)胎盤(pán)的Ig類(lèi)型，母體的IgG通過(guò)胎盤(pán)轉(zhuǎn)移給胎兒是一種重要的自然被動(dòng)免疫，對(duì)于新生兒抗感染具有重要意義。

補(bǔ)體

補(bǔ)體是存在于正常人和動(dòng)物血清與組織液中的一組經(jīng)活化后具有酶活性的蛋白質(zhì)，可輔助特異性抗體，介導(dǎo)免疫溶菌、溶血作用，故稱(chēng)為補(bǔ)體補(bǔ)體系統(tǒng)包括30余種蛋白受體，是人體免疫系統(tǒng)的重要組成部分，臨床上最常檢測(cè)的補(bǔ)體成分是c3和c4。

補(bǔ)體增高常見(jiàn)于各種感染性疾病和部分腫瘤性疾病等，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中補(bǔ)體多正?；蚵杂猩撸a(bǔ)體降低往往臨床意義更大，常見(jiàn)于SLE活動(dòng)期、免疫復(fù)合物介導(dǎo)的慢性腎小球腎炎、急性鏈球菌感染后腎小球腎炎等，除對(duì)疾病診斷有幫助外，也是判定疾病活動(dòng)性的重要指標(biāo)：

人白細(xì)胞抗原B27（HLA-B27）

屬于主要組織相容性復(fù)合體-I類(lèi)基因，在有腰背痛的患者中常常進(jìn)行相關(guān)檢測(cè)，因?yàn)镠LA-27與強(qiáng)直性脊柱炎等脊柱關(guān)節(jié)炎高度相關(guān)。然而，需要特別注意的是，HLA-B27只是個(gè)與強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病相關(guān)的基因，在強(qiáng)直性脊柱炎患者中90%HLA-B27陽(yáng)性，但絕對(duì)不是HLA-B27陽(yáng)性就意味著患有強(qiáng)直性脊柱炎，因?yàn)檎Ｈ巳褐杏?0%的HLA-B27陽(yáng)性，要作出強(qiáng)直性脊柱炎的診斷還需要結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查。

小結(jié)

風(fēng)濕免疫性疾病是由于自身免疫功能紊亂所引起的慢性炎癥性疾病，盡管病因和發(fā)病機(jī)制不明。但是臨床多器官、多系統(tǒng)損傷非常多見(jiàn)，表現(xiàn)復(fù)雜。相互重疊，往往需要從臨床、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)等多方面下手綜合才能作出正確判斷，而實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，例如自身抗體、補(bǔ)體等往往是臨床醫(yī)生作出判斷的重要依據(jù)。

風(fēng)濕免疫性疾病是涉及多學(xué)科的疾病，多系統(tǒng)受累的特性決定了各個(gè)專(zhuān)科的醫(yī)生都可能會(huì)遇到風(fēng)濕免疫性疾病的患者，因此，對(duì)于廣大的臨床醫(yī)生而言，了解和掌握這些最常見(jiàn)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及其意義是指導(dǎo)臨床正確診治的基礎(chǔ)和前提。