我國(guó)基層診所現(xiàn)狀及問(wèn)題根源簡(jiǎn)析

□ 趙陽(yáng)

我國(guó)基層診所現(xiàn)狀及問(wèn)題根源簡(jiǎn)析

□ 趙陽(yáng)

基層診所是存在于我國(guó)基層、為方便居民快速獲得必要的醫(yī)療服務(wù)而設(shè)立的一種醫(yī)療機(jī)構(gòu)。隨著我國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域改革的深入，基層診所的發(fā)展?fàn)顩r和運(yùn)營(yíng)情況，不但關(guān)系到其是否能長(zhǎng)久地運(yùn)營(yíng)下去，也關(guān)系到我國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域的整體改革與發(fā)展。

基層診所；發(fā)展現(xiàn)狀；對(duì)策；監(jiān)督管理

基層診所是保障我國(guó)公民基本醫(yī)療需求的重要組成部分，也是我國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)的構(gòu)成部分?；鶎釉\所的運(yùn)行方式與生存狀況，直接關(guān)系到我國(guó)公民的基本醫(yī)療需求能否得到保障。加強(qiáng)基層診所的管理與建設(shè)，也是緩解我國(guó)目前存在的看病難、看病貴這一尖銳社會(huì)問(wèn)題的方式之一。

一、發(fā)展現(xiàn)狀

1.機(jī)構(gòu)數(shù)量

從我國(guó)衛(wèi)生和計(jì)生統(tǒng)計(jì)年鑒（2003-2015年）的數(shù)據(jù)來(lái)看，我國(guó)基層診所的數(shù)量近十年來(lái)一直維持在13—15萬(wàn)個(gè)之間，數(shù)量穩(wěn)定并且呈現(xiàn)出逐年小幅度緩慢增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)。雖然在2002—2007年間有小幅度的不規(guī)則波動(dòng)，但從長(zhǎng)期來(lái)看，呈現(xiàn)出穩(wěn)定的態(tài)勢(shì)。

2.機(jī)構(gòu)構(gòu)成

我國(guó)基層診所雖然主要以非公立的形式存在，但是依然包含著極少部分的公立診所（一般由政府或國(guó)有企業(yè)主持開辦）。不過(guò)近些年來(lái)，公立診所的的絕對(duì)數(shù)量和占比量都出現(xiàn)了明顯的下降（詳見表1）。

表1 診所構(gòu)成及占比（單位：個(gè)）

年度2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014機(jī)構(gòu)總數(shù)134349 138197 139101 141883 144785 150563 155220非公立總數(shù)125888 129899 131185 134359 137519 144132 149175公立總數(shù)8461 8298 7916 7524 7266 6431 6045公立占比6.30% 6.00% 5.69% 5.30% 5.02% 4.27% 3.89%

3.人員構(gòu)成

（1）從數(shù)量上來(lái)看，我國(guó)基層診所的從業(yè)人員（主要指執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊(cè)護(hù)士）近年來(lái)數(shù)量呈明顯上升。執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量從2002年的9萬(wàn)余人增長(zhǎng)到了2014年的近18萬(wàn)人，人員數(shù)量翻了一倍，注冊(cè)護(hù)士的人數(shù)也從之前的3萬(wàn)多人增長(zhǎng)到了9萬(wàn)余名（詳見表2）。

（2）從質(zhì)量角度看，基層診所從業(yè)人員的醫(yī)療專業(yè)程度在不斷提高，執(zhí)業(yè)醫(yī)師的占比量從2002年的6.17%增長(zhǎng)為2014年的7.31%。注冊(cè)護(hù)士的占比量也從2.99%增加到了3.13%（詳見表2）。

表2 診所人員構(gòu)成及占比（單位：個(gè)）

年度2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014執(zhí)業(yè)醫(yī)生數(shù)121096 128582 128948 133215 140594 147140 149495 156352 165995 173574注冊(cè)護(hù)士58615 66429 68438 69069 74207 76985 76852 80999 88879 93892診所人員占總?cè)藛T數(shù)比例執(zhí)業(yè)醫(yī)師7.78% 7.98% 7.84% 7.77% 7.38% 7.46% 7.40% 7.31% 7.26% 7.31%注冊(cè)護(hù)士3.34% 4.66% 4.43% 4.18% 4.00% 3.76% 3.42% 3.24% 3.19% 3.13%

4.收入與支出情況

我國(guó)對(duì)基層診所的的收入支出情況統(tǒng)計(jì)是從2007年開始的，根據(jù)表3數(shù)據(jù)我們可以得知：從總體情況上來(lái)看，基層診所的總體收入逐年遞增?；鶎釉\所的支出與收入也呈現(xiàn)出同向增長(zhǎng)的趨勢(shì)。

表3 診所收支情況表（單位：萬(wàn)元）

備注：數(shù)據(jù)來(lái)自國(guó)家統(tǒng)計(jì)局《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒2015》。

5.診療科目的構(gòu)成

從基層診所診療科目構(gòu)成來(lái)看，內(nèi)科的占比量是最大的，達(dá)到了40%。也就是說(shuō)全國(guó)的基層診所，都是以內(nèi)科治療為主，輔以中醫(yī)和口腔等科目，但是也存在部分專科診所比如說(shuō)兒科診所和中西醫(yī)結(jié)合診所等。

二、基層診所開辦過(guò)程中存在的主要問(wèn)題

從我國(guó)基層診所開辦情況來(lái)看，基層診所的數(shù)量呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)，從業(yè)人員的數(shù)量與質(zhì)量也逐年提高。但是從基層診所在我國(guó)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域所發(fā)揮的功能與效果來(lái)看，卻仍然有很大的提升空間，這在我國(guó)西部和經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)體現(xiàn)尤為明顯。

1.基層診所分布不均勻

從我國(guó)基層診所分布情況來(lái)看，東部地區(qū)的平均診所量是4810個(gè)/省，而中部地區(qū)就下降到了4580個(gè)/省，到西部地區(qū)則下降到4051個(gè)/省。從診所分布的情況來(lái)看，基層診所的發(fā)展情況與覆蓋率與其所在地區(qū)的經(jīng)濟(jì)情況有很大的關(guān)系（詳見表4）。因此，西部地區(qū)尤其是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的診所覆蓋率較低，導(dǎo)致該地區(qū)的基層民眾獲取的醫(yī)療服務(wù)資源數(shù)量和質(zhì)量明顯比東部地區(qū)要低。

表4 我國(guó)診所數(shù)量與總體分布（單位：個(gè)）

2.診所從業(yè)人員的質(zhì)量與數(shù)量

從目前的數(shù)據(jù)來(lái)看，我國(guó)基層診所的從業(yè)人員無(wú)論是數(shù)量還是質(zhì)量，都呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢(shì)。由于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的專業(yè)性與獨(dú)特性，該行業(yè)對(duì)從業(yè)人員有較高的專業(yè)素養(yǎng)要求。但現(xiàn)實(shí)是，由于絕大部分診所的性質(zhì)是私人個(gè)體經(jīng)營(yíng)，個(gè)體經(jīng)營(yíng)存在較強(qiáng)的逐利性，這些診所為了降低成本開銷，更傾向于選擇聘用一些沒(méi)有醫(yī)療從業(yè)資格或者水平較低的人員。這就導(dǎo)致基層診所在開展治療活動(dòng)時(shí)，產(chǎn)生較多安全隱患。除此之外，還有一些診所在經(jīng)營(yíng)過(guò)程中只有一名從業(yè)人員，從診斷治療到實(shí)施治療以及后續(xù)的康復(fù)過(guò)程，都由該人完成，這就是大眾所稱的“醫(yī)生護(hù)士一肩挑”。這種情況下，因?yàn)閺臉I(yè)人員的診療水平不足而導(dǎo)致醫(yī)療事故的概率就會(huì)升高。

3.無(wú)證行醫(yī)現(xiàn)象依然存在

目前，我國(guó)絕大部分基層診所屬于個(gè)體經(jīng)營(yíng)，所以在一些偏遠(yuǎn)的農(nóng)村地區(qū)或人口較為密集的城市郊區(qū)，診所的經(jīng)營(yíng)性質(zhì)就決定了這些診所開辦的隨意性。主要擁有一張營(yíng)業(yè)執(zhí)照、一間房子和一些簡(jiǎn)單的醫(yī)療設(shè)備，便可開門營(yíng)業(yè)。由于我國(guó)基層診所數(shù)量巨大，醫(yī)療監(jiān)管機(jī)構(gòu)難以對(duì)其進(jìn)行全面嚴(yán)格的安全管控，現(xiàn)實(shí)中，很多基層診所存在無(wú)證經(jīng)營(yíng)現(xiàn)象。造成這一現(xiàn)狀的原因，不僅僅是醫(yī)療監(jiān)管機(jī)構(gòu)的監(jiān)督工作不到位，更主要的是缺乏醫(yī)療領(lǐng)域的政策引導(dǎo)，沒(méi)有健全的法律法規(guī)做為管理依據(jù)，對(duì)非法診療現(xiàn)象，也沒(méi)有合適的懲罰措施，非法行醫(yī)的從業(yè)人員往往抱有僥幸心理。

4.診所擅自擴(kuò)大診療服務(wù)范圍

從我國(guó)基層診所診療科目統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)看，內(nèi)科是基層診所診療活動(dòng)最多的科目，輔以中醫(yī)和口腔等科目。但是從現(xiàn)實(shí)的情況來(lái)看，我國(guó)大部分基層診所進(jìn)行的診療科目，都不是按照其業(yè)務(wù)規(guī)定的范圍來(lái)進(jìn)行的，更多是根據(jù)患者的就醫(yī)狀況和診所從業(yè)人員的醫(yī)療水平進(jìn)行的。很多基層診所擅自擴(kuò)大診療服務(wù)范圍，在沒(méi)有治療某些病癥的許可的情況下，受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使，擅自進(jìn)行治療。這無(wú)形中加大了診所誤診和延誤患者治愈的可能性。

5.診所治療設(shè)備維護(hù)不當(dāng)

基層診所的經(jīng)營(yíng)范圍和治療能力，決定了其所能開展的治療活動(dòng)僅停留在較為初級(jí)的階段，因此在診療設(shè)備的選擇與使用上也存在諸多問(wèn)題。

（1）設(shè)備的安全性。在基層診所的治療過(guò)程中，其所使用的設(shè)備的安全性是無(wú)法保障的。一方面，基層診所為追逐利益和降低成本，人為地降低設(shè)備的質(zhì)量和數(shù)量，另一方面，從業(yè)人員對(duì)于治療設(shè)備的使用熟練程度不夠，一些使用規(guī)范較為的嚴(yán)格的治療儀器和設(shè)備，煩瑣的使用過(guò)程會(huì)加大從業(yè)人員的使用難度。

（2）設(shè)備的清潔性。診所作為一個(gè)治療疾病的區(qū)域，對(duì)于環(huán)境的清潔程度要求比較高，需要必要的消毒和滅菌設(shè)備，以避免患者的交叉感染。但是為了控制成本和開銷，基層診所在必要的滅菌和消毒設(shè)備的購(gòu)置方面，往往選擇價(jià)格低廉的產(chǎn)品。而在滅菌和消毒方法上，也采取較為原始低廉的方法，比如灑消毒水或使用熱水對(duì)治療設(shè)備進(jìn)行消毒，致使治療設(shè)備的清潔性得不到保障。

（3）基層診所要取得更好的發(fā)展，一方面需要基層診所自身發(fā)揮主觀主動(dòng)性，在實(shí)踐中不斷提高診療水平和規(guī)范程度。另一方面需要醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管部門加大監(jiān)管力度，對(duì)其經(jīng)營(yíng)活動(dòng)進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)督管理。與此同時(shí)，更需要國(guó)家在政策方面加以扶持，為基層診所提供良好的發(fā)展環(huán)境。

三、管理對(duì)策

1.國(guó)家層面

（1）從目前的情況來(lái)看，我國(guó)的衛(wèi)生法律法規(guī)、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理實(shí)施條例》《醫(yī)療廣告管理辦法》等，都屬于一般性的管理?xiàng)l例，對(duì)于基層診所的威懾力與控制力并沒(méi)有達(dá)到其應(yīng)有的水平。因此，從政府層面來(lái)講，需要針對(duì)基層診所尤其是個(gè)體基層診所出臺(tái)行之有效的的管理辦法和實(shí)施準(zhǔn)則，這樣一來(lái)，一方面可以規(guī)范對(duì)基層診所的管理，另一方面也會(huì)保障患者的就醫(yī)安全。

（2）加強(qiáng)對(duì)基層診所的政策扶持力度，政府應(yīng)出臺(tái)相關(guān)政策，為基層診所的發(fā)展提供更好的空間和環(huán)境，簡(jiǎn)化基層診所開辦所需的行政審批手續(xù)，提高審批效率。

（4）擴(kuò)大醫(yī)療從業(yè)人員的從業(yè)引導(dǎo)和再培訓(xùn)工作?，F(xiàn)階段，我國(guó)醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的學(xué)生更傾向于進(jìn)入大中型醫(yī)院，這就導(dǎo)致醫(yī)院從業(yè)人員供給過(guò)剩，基層診所專業(yè)人員嚴(yán)重不足。解決這一問(wèn)題，國(guó)家應(yīng)進(jìn)行廣泛地宣傳和政策引導(dǎo)，給予基層診所更多優(yōu)惠政策和實(shí)實(shí)在在的幫助，吸引醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的待業(yè)學(xué)生進(jìn)入基層診所工作。這既緩解了待業(yè)學(xué)生的就業(yè)壓力，也解決了基層診所從業(yè)人員數(shù)量不足、質(zhì)量不高的問(wèn)題。另外，應(yīng)著重加強(qiáng)對(duì)基層診所從業(yè)人員的再培訓(xùn)，出臺(tái)相關(guān)政策，要求其在相應(yīng)的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行系統(tǒng)的理論知識(shí)學(xué)習(xí)，并為其創(chuàng)造使持續(xù)學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)和條件。

2.醫(yī)療監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)層面

（1）醫(yī)療監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)的不健全、不專業(yè)，往往導(dǎo)致監(jiān)督管理工作的低效率。管理人員的工作水平，也能影響其管理效果。醫(yī)療領(lǐng)域作為一個(gè)專業(yè)性極強(qiáng)的領(lǐng)域，不僅需要專業(yè)的從業(yè)人員，也需要專業(yè)的監(jiān)督管理人員進(jìn)行專業(yè)的管理。但是，我國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)療領(lǐng)域管理人員，多是該機(jī)構(gòu)的公務(wù)員，具有專業(yè)的醫(yī)療背景和知識(shí)者較少，導(dǎo)致他們?cè)谶\(yùn)用權(quán)力進(jìn)行管理時(shí)，會(huì)出現(xiàn)力不從心的問(wèn)題。

（2）監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)的功能不僅是對(duì)基層診所進(jìn)行管理，更應(yīng)該幫助基層診所實(shí)現(xiàn)更好的發(fā)展。所以在行使管理權(quán)利、保障基層診所合理合法進(jìn)行診療活動(dòng)的同時(shí)，更應(yīng)該幫助基層診所解決一些必要的程序問(wèn)題，如提高行醫(yī)許可證的審批效率，降低審批費(fèi)用，幫助基層診所降低開辦成本。

3.基層診所自身層面

作為國(guó)家醫(yī)療服務(wù)的重要部分，基層診所發(fā)揮的功能是不言而喻的。基層診從定位上應(yīng)該改變“利益至上”的原則，堅(jiān)持“患者至上”的原則，在保障治療效果與安全性的前提下，再考慮經(jīng)濟(jì)效益。另外，基層診所自身也應(yīng)該提高安全意識(shí)，在診斷疾病和使用醫(yī)療器械過(guò)程中，要考慮到患者的病情和診所的實(shí)際治療能力，不能為了盈利而耽誤患者治療。同時(shí)，對(duì)于醫(yī)療廢棄物品的處理，一定要嚴(yán)格執(zhí)行廢棄物品丟棄規(guī)定，對(duì)于一次性物品要嚴(yán)格執(zhí)行銷毀規(guī)定，可反復(fù)利用的醫(yī)療器械要按照規(guī)定的辦法進(jìn)行消毒處理并妥善保管，以保證再使用時(shí)處于安全衛(wèi)生的狀態(tài)。

[1]劉先國(guó)，聶剛，王思望.醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)不規(guī)范的原因及對(duì)策[J].中國(guó)公共衛(wèi)生管理，2005，21(4).

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[4]趙美娟，王建昌.2007年青島市個(gè)體診所現(xiàn)狀調(diào)查[J].預(yù)防醫(yī)學(xué)論壇，2008，14(12).

[5]孫楊，趙陽(yáng)，馬海燕，等.我國(guó)診所的經(jīng)營(yíng)性質(zhì)與專科診斷類型[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2016，12(8).

責(zé)任編輯：趙春燕

趙陽(yáng)，武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院學(xué)生。研究方向：公共事業(yè)管理。

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2095-5103（2016）03-0016-03