RS型淚道再通管與硬膜外麻醉管在淚小管斷裂吻合術(shù)中的應(yīng)用比較

丁連娥，胡風(fēng)云，鄭 純

(中國人民解放軍第105醫(yī)院 眼科，安徽 合肥 230031)

DING Lian′e，HU Fengyun,ZHENG Chun

Department of Ophthalmology,105th Hospital of People′s Liberation Army,Hefei 230031,China

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·臨床醫(yī)學(xué)·

RS型淚道再通管與硬膜外麻醉管在淚小管斷裂吻合術(shù)中的應(yīng)用比較

丁連娥，胡風(fēng)云，鄭 純

(中國人民解放軍第105醫(yī)院 眼科，安徽 合肥 230031)

目的：觀察RS型淚道再通管與硬膜外麻醉管在淚小管斷裂吻合術(shù)中的療效。方法：將淚小管斷裂患者82例(82眼)按就診時(shí)間先后順序，隨機(jī)分成兩組：A組(硬膜外麻醉管組)40眼，B組(RS型淚道再通管組)42眼；兩組患者均3月左右拔管，比較淚道通暢、淚小管撕裂、眼瞼外翻、眼瞼內(nèi)眥角畸形等方面的情況。結(jié)果：兩組臨床療效比較，A組(硬膜外麻醉管組)中30例治愈(75.00%)，6例好轉(zhuǎn)(15.00%)，4例未愈(10.00%)，治療有效率為90.00%；B組(RS型淚道再通管)中36例治愈(85.71%)，5例好轉(zhuǎn)(11.90%)，1例未愈(2.38%)，治療有效率為97.62%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.960，P>0.05)。兩組并發(fā)癥比較，A組下淚點(diǎn)及眼瞼輕度外翻8例(20.00%)，淚小管撕裂5例(12.50%)，淚道置管脫落6例(15.00%)，內(nèi)眥角畸形8例(20.00%)，并發(fā)癥總發(fā)生率67.50%；B組下淚點(diǎn)及眼瞼輕度外翻1例(2.38%)，淚小管撕裂1例(2.38%)，淚道置管脫落0例(0%)，內(nèi)眥角畸形2例(4.76%)，并發(fā)癥總發(fā)生率9.52%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=29.288，P<0.001)。結(jié)論：RS型淚道再通管和硬膜外麻醉管在淚小管斷裂吻合術(shù)中應(yīng)用效果均良好，但RS型淚道再通管在眼瞼并發(fā)癥等方面均優(yōu)于硬膜外麻醉管，RS型淚道再通管是一種理想的留置物。

RS型淚道再通管；硬膜外麻醉管；淚小管斷裂

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.06.020

DING Lian′e，HU Fengyun,ZHENG Chun

Department of Ophthalmology,105th Hospital of People′s Liberation Army,Hefei 230031,China

淚小管斷裂是眼科常見急癥之一，有效的治療方法是手術(shù)吻合淚小管斷端。目前一般放置的淚道支撐物為硬膜外麻醉管，因管徑較粗，質(zhì)地硬等可引起淚小管撕裂、淚小點(diǎn)外翻、淚道置管意外脫落等并發(fā)癥。近年來有報(bào)道新型RS型淚道再通管具有化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定、質(zhì)軟、光滑、生物相容性好等優(yōu)點(diǎn)，而且長期置于淚道內(nèi)無毒性及刺激性作用，可明顯減少眼瞼及淚道等的并發(fā)癥[1-2]。鑒此，作者對(duì)淚小管斷裂吻合術(shù)中兩種留置物的手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行比較，觀察兩者的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2014年1月～2015年6月本院收治淚小管斷裂患者共82例(82眼)，其中男性 56例，女性 26例，右眼 38例，左眼 44例。年齡12～65歲，平均(42.3±5.6)歲。單純下淚小管斷裂78例，單純上淚小管斷裂3例，上、下淚小管均斷裂1例；致傷原因：車禍傷及摔傷56例，斗毆傷19例，工傷7例；手術(shù)距受傷時(shí)間為3～56 h；5例在外院已行眼瞼清創(chuàng)縫合術(shù)，其余均為未處理的新鮮傷口。診斷標(biāo)準(zhǔn)：明確眼部外傷史，淚道沖洗液體自顳側(cè)斷端溢出或針頭自斷端暴露。按就診時(shí)間先后順序，隨機(jī)分成A組(硬膜外麻醉管組)40例和B組(RS型淚道再通管組)42例，均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 材料選擇 RS型淚道再通管：濟(jì)南晨生醫(yī)用硅橡膠制品有限公司生產(chǎn)淚道硅膠管，管徑0.5 mm。硬膜外麻醉管：河南新鄉(xiāng)市鴻潤醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)尼龍管帶盲端，管徑0.8 mm。

1.2.2 手術(shù)方法 術(shù)前患側(cè)鼻腔放置滴有丁卡因、呋麻液的棉片，術(shù)眼常規(guī)消毒鋪巾。2%利多卡因和0.75%布比卡因等量混合后行眶下神經(jīng)和滑車神經(jīng)阻滯麻醉。在顯微鏡下見近似喇叭口外觀略呈白色光滑黏膜面的管狀結(jié)構(gòu)即為淚小管鼻側(cè)斷端[3]。有些嚴(yán)重眼瞼撕裂傷者只能見到部分淚小管黏膜碎片。

1.2.2.1 RS淚道再通管組 單純下淚小管斷裂者，找到鼻側(cè)斷端后，先擴(kuò)張下淚小點(diǎn)，將帶有金屬探針的硅膠管一端自下淚小點(diǎn)插入，穿出顳側(cè)斷端后，對(duì)準(zhǔn)鼻側(cè)斷端抵達(dá)骨壁后垂直探入淚囊、鼻淚管直至鼻淚管開口處，用棉簽或鑷子輕壓硅膠管緩慢拔出探針，以防止脫出。然后擴(kuò)張上淚小點(diǎn)，將帶有金屬探針的硅膠管另一端自上淚小點(diǎn)插入沿淚道正常解剖結(jié)構(gòu)探入鼻淚管開口處，同樣方法拔出探針,輕輕按摩內(nèi)眥部，大部分硅膠管進(jìn)入淚道內(nèi)，內(nèi)眥部僅見長約2 mm硅膠管。6-0無損傷縫線吻合淚小管周圍組織，逐層縫合皮下組織及皮膚。單純上淚小管斷裂者同樣需找到其鼻側(cè)斷端，RS淚道再通管兩端分別自上淚小管斷端及下淚小管正常解剖結(jié)構(gòu)探入淚囊及鼻淚管開口處。上、下淚小管均斷裂者較復(fù)雜，需分別找到上、下淚小管對(duì)應(yīng)的鼻側(cè)斷端，然后同樣方法放置淚道硅膠管。

1.2.2.2 硬膜外麻醉管組 找到鼻側(cè)斷端后，將套有硬膜外導(dǎo)管的探針自下或上淚小點(diǎn)插入自顳側(cè)斷端穿出，對(duì)準(zhǔn)探查明確的鼻側(cè)斷端抵達(dá)內(nèi)側(cè)骨壁后垂直進(jìn)入淚囊、鼻淚管，拔出探針，自管內(nèi)注入生理鹽水入咽部即可證實(shí)?？p合方法同上。將硬膜外麻醉管固定于眼瞼皮膚面。因RS淚道再通管組需分別從上、下淚小管內(nèi)放置硅膠管至鼻淚管開口處，手術(shù)時(shí)間平均較硬膜外麻醉管組長5～10 min。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后局部滴抗生素眼液,全身靜滴抗生素3～5 d。術(shù)后3個(gè)月左右拔除淚道置管后3 d、1周、2周、3月行沖洗淚道。

1.3 療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 治愈:無溢淚癥狀，淚道沖洗通暢；好轉(zhuǎn):輕微溢淚，淚道沖洗通而不暢；未愈:溢淚明顯，淚道沖洗不通[4]。治療總有效率=(治愈眼數(shù)+有效眼數(shù))/總眼數(shù)×100%。

1.4 觀察項(xiàng)目 所有患者術(shù)后隨訪3月～1年,并觀察以下項(xiàng)目:①兩組臨床療效；②兩組淚小管管壁撕裂、淚小點(diǎn)及眼瞼外翻、淚道支撐管脫落、內(nèi)眥角畸形等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 A組30例治愈，6例好轉(zhuǎn)，4例未愈，治療有效率為90.00%；B組36例治愈，5例好轉(zhuǎn)，1例未愈，治療有效率為97.62%，兩組臨床療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.960，P=0.327)。

2.2 兩組并發(fā)癥比較 兩組患者平均隨訪3月～1年，均出現(xiàn)下淚點(diǎn)及眼瞼輕度外翻、淚小管撕裂、淚道置管脫落、內(nèi)眥角畸形等并發(fā)癥，但B組并發(fā)癥發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表1。

表1 兩組并發(fā)癥比較n(%)

χ2=29.288，P<0.001。

3 討論

正常成人下淚小點(diǎn)位于內(nèi)眥顳側(cè)6.5 mm處，下淚小管全長8～10 mm，管徑0.3～0.5 mm，起始4～5 mm位于結(jié)膜下，后段穿行肌層和內(nèi)眥韌帶間進(jìn)入淚總管或淚囊[5]。淚小管斷裂吻合術(shù)，不僅是淚道解剖上的復(fù)位的需要，而且是美容方面的需要[6-7]。該手術(shù)成功與否在于找到淚小管鼻側(cè)斷端、合適的淚道支撐物、兩斷端的正確對(duì)位縫合。在手術(shù)顯微鏡下找到淚小管鼻側(cè)斷端、吻合斷端相對(duì)較易。而選擇合適的淚道支撐物，減少淚小管炎、淚小點(diǎn)及淚小管撕裂、眼瞼外翻等并發(fā)癥方面顯得尤為重要。淚小管支撐管的材料有硅膠管、聚乙烯管、硬膜外麻醉的尼龍管及大口徑的縫線材料等[8-9]。更多學(xué)者認(rèn)為硅膠化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定且質(zhì)軟、光滑，生物相容性好，長期置于淚道內(nèi)無毒性及刺激性作用，淚點(diǎn)不易龜裂豁開，被認(rèn)為是較好的插管材料。

RS型淚道再通管優(yōu)點(diǎn)：①彈性好，組織相容性好，對(duì)淚小點(diǎn)及黏膜刺激性小，炎癥反應(yīng)輕。②兩端帶有金屬探針，頭部呈突起，動(dòng)力學(xué)原理，不易脫出。③是理想的淚道支撐物，術(shù)中置管、術(shù)后拔管容易，患者滿意度高[10]。④不需固定在眼瞼皮膚上，患者心理接受度高。尤其對(duì)于上、下淚小管均斷裂的患者有更好效果。缺點(diǎn)：金屬探針頭部硅膠軟管術(shù)中用力較大易導(dǎo)致穿破；另價(jià)格較昂貴，經(jīng)濟(jì)條件差的患者不易接受。

硬膜外麻醉管優(yōu)點(diǎn)為一般基層醫(yī)院均有易于取得，價(jià)格低廉等。缺點(diǎn):①由于硬膜外麻醉管較硬，管徑較粗，對(duì)于淚小管顳側(cè)斷端較短者易導(dǎo)致淚小管撕裂。本研究中，A組和B組分別出現(xiàn)5例和1例淚小管撕裂。②由于硬膜外麻醉管需固定于眼瞼，有持續(xù)向外的牽引力，易導(dǎo)致淚點(diǎn)外翻及眼瞼外翻。本研究中，A組造成輕度淚點(diǎn)外翻及眼瞼外翻8例，而B組僅2例。③硬膜外麻醉管需固定在眼瞼皮膚上，較易松動(dòng)脫落。本研究中A組6例患者睡眠過程中意外拔除硬膜外麻醉管導(dǎo)致二次置管，而B組無1例發(fā)生該并發(fā)癥。④因硬膜外麻醉管管徑粗、質(zhì)地較硬對(duì)周圍組織刺激性強(qiáng)，炎癥反應(yīng)重，A組出現(xiàn)內(nèi)眥角畸形8例，而B組僅出現(xiàn)2例。⑤硬膜外麻醉管固定在顏面部影響美觀造成患者心理負(fù)擔(dān)。A、B兩組總有效率組分別為90.00%、97.62%，臨床療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而淚小管管壁撕裂、淚小點(diǎn)及眼瞼外翻、淚道支撐管脫落、內(nèi)眥角畸形等并發(fā)癥A、B兩組總發(fā)生率分別為67.50%、9.52%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

RS型淚道再通管和硬膜外麻醉管在淚小管斷裂吻合術(shù)中應(yīng)用效果均良好。RS型淚道再通管是淚小管斷裂術(shù)中較為理想的支撐物，操作簡便，能增加患者術(shù)后舒適度，且可減少淚小管撕裂、淚小點(diǎn)及眼瞼外翻、淚道支撐管脫落、內(nèi)眥角畸形等并發(fā)癥。

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Comparison of the clinical outcomes for lacrimal canalicular rupture with RS-type lacrimal tube and epidural anesthesia tube

Objective：To compare the clinical efficacies of repairing lacrimal canalicular laceration with either RS-type lacrimal intubation or epidural anesthesia intubation.Methods:Eighty-two patients (82 eyes) with lacrimal canaliculi rupture were divided into group A (40 eyes,treated with epidural anesthesia intubation) andgroup B (42 eyes,treated with RS-type lacrimal intubation).Extubation was carried out in about 3 months after procedure.The two groups were observed regarding incidences of lacrimal duct obstruction,cancalicular laceration,ectropion and deformity of eyelid canthal angle.Results:Thirty eyes were cured(75.00%),6 improved(15.00%) and 4 failed(10.00%) in group A.The effective rate was 90%.Successful repair was in 36 eyes(85.71%),improvement was in 5(11.90%) and failure in (2.38%) in group B.The effective rate was 97.62%.However,the clinical efficacy was not significantly different between groups(χ2=0.960,P>0.05).The complications were associated with minor eversion of lower lacrimal point and eyelids in 8 eyes(20.00%),cancalicular laceration in 5 eyes (12.50%),dislocation of lacrimal intubation in 6 eyes(15.00%) and deformed eyelid canthal angle in 8 eyes(20.00%) in group A,and minor eversion of lower lacrimal point and eyelids in 1 eye(2.38%),cancalicular laceration in 5 eye (2.38%),dislocation of lacrimal intubation in 0(0.00%) and deformed eyelid canthal angle in 2 eyes(24.76%) in group B.The total complications were 67.50% and 9.52% for group A and B,and the difference was significant (χ2=29.288,P<0.001).Conclusion:RS-type lacrimal intubation and epidural anesthesia intubation may lead to favorable clinical efficacies for management of lacrimal canalicular rupture,yet the former has fewer complications than the latter.

RS-type lacrimal intubation;epidural anesthesia inbutation;lacrimal canalicular rupture

1002-0217(2016)06-0579-03

2016-03-31

丁連娥(1972-)，女，主治醫(yī)師，(電話)13695515825，(電子信箱)dingding080809@sina.com.

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