圍麻醉期急性左心衰10例臨床處理

吳 鐵，陳 群，魯衛(wèi)華

(1.皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，安徽 蕪湖 241001；2.南陵縣醫(yī)院 ICU，安徽 南陵 242400)

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·麻醉醫(yī)學(xué)·

圍麻醉期急性左心衰10例臨床處理

吳 鐵1,2，陳 群1，魯衛(wèi)華1

(1.皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，安徽 蕪湖 241001；2.南陵縣醫(yī)院 ICU，安徽 南陵 242400)

目的：探討圍麻醉期急性左心衰的發(fā)生原因及診治措施。 方法：總結(jié)我科收治的10例病人圍麻醉期急性左心衰的臨床資料,并對(duì)其發(fā)生原因及診治措施進(jìn)行分析。 結(jié)果：所有病人心衰出現(xiàn)時(shí)間多在手術(shù)近結(jié)束時(shí)，8例病人因快速大量輸血、輸液誘發(fā)，經(jīng)搶救后7例患者治愈，3例患者死亡。 結(jié)論：麻醉手術(shù)期間需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)及管理，對(duì)急性左心衰病人早期正確的診斷和救治是搶救成功的關(guān)鍵。

急性左心衰；圍手術(shù)期；診斷；治療

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.06.026

圍麻醉期急性左心衰以嚴(yán)重的呼吸困難、低氧血癥及心臟泵功能不全為特征。心衰發(fā)生時(shí)一方面引起心輸出量急劇降低，組織器官低灌注缺血缺氧，同時(shí)由于肺間質(zhì)、肺泡水腫導(dǎo)致嚴(yán)重肺通氣換氣功能障礙。因此其病情兇險(xiǎn)，病死率高，有效預(yù)防和及時(shí)診治對(duì)于患者預(yù)后至關(guān)重要?，F(xiàn)就我科近年來(lái)10例圍麻醉期急性左心衰患者的處理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我科2012年10月～2014年12月收治的10例圍麻醉期發(fā)生急性左心衰的患者資料進(jìn)行回顧性分析，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2010中華醫(yī)學(xué)會(huì)急性心力衰竭診斷和治療指南。所有發(fā)生急性左心衰患者均為急診手術(shù)患者，其中男6例，女4例,年齡18～57歲。診斷：顱內(nèi)血腫2例，宮外孕2例，外傷性血?dú)庑?例，腸梗阻合并感染性休克1例，急性重癥胰腺炎1例，多發(fā)傷、骨盆骨折、脾破裂3例。麻醉方式采用靜吸復(fù)合全麻氣管插管8例，單純硬膜外麻醉2例。見(jiàn)表1。

1.2 臨床表現(xiàn)與治療 急性左心衰患者早期主要臨床表現(xiàn)有心率增快、血壓增高，尤其在全麻患者，本組10例患者聽(tīng)診雙肺均聞及濕啰音，且以肺底為重，8例患者出現(xiàn)咳粉紅色泡沫痰或從氣管導(dǎo)管溢出；心電圖均表現(xiàn)為V1導(dǎo)聯(lián)P波終末電勢(shì)(ptfV1)異常。所有患者均采取限制輸液及強(qiáng)心利尿(速尿0.25～0.5 mg/kg)治療，對(duì)于心衰合并低血壓患者使用多巴胺維持平均動(dòng)脈壓(MAP)在65 mmHg左右。同時(shí)保持呼吸道通暢、充分供氧或氣管插管應(yīng)用呼氣末正壓機(jī)械通氣，麻醉期間采用控制通氣(CMV)模式，術(shù)后采用同步間歇指令通氣(SIMV)+壓力支持通氣(PSV)模式，潮氣量(Vt )6～8 mL/kg，支持壓力(PS) 10～15 cmH2O，根據(jù)患者情況設(shè)置呼氣末正壓(PEEP)cmH2O。

表1 10例患者臨床資料

序號(hào)性別年齡/歲診斷心衰時(shí)間(術(shù)畢前)/min臨床表現(xiàn)及體征粉紅色泡沫痰 濕啰音EKG治療措施強(qiáng)心利尿呼吸支持升壓藥物轉(zhuǎn)歸1男24顱內(nèi)血腫20++ab++-治愈2男40顱內(nèi)血腫25++ab++-死亡3女24宮外孕15++ab+++死亡4女28宮外孕10++ab+++治愈5女18多發(fā)傷18++ab+++死亡6女22多發(fā)傷20++ab++-治愈7男45多發(fā)傷15-+b++-治愈8男57血?dú)庑?0++ab++-治愈9男50腸梗阻20-+b++-治愈10男46重癥胰腺炎20++ab+++治愈

注：+為出現(xiàn)該癥狀；a為ST-T改變；b為ptfV1≤-0.04。

2 結(jié)果

8例患者急診手術(shù)時(shí)為低血容量休克前期或休克期，行手術(shù)治療時(shí)給予快速大量輸血、輸液，心衰出現(xiàn)時(shí)間多在手術(shù)近結(jié)束時(shí)，經(jīng)積極去除病因及強(qiáng)心利尿治療后7例患者在手術(shù)室內(nèi)病情獲得明顯好轉(zhuǎn)，肺順應(yīng)性改善，氣道阻力降低，低氧血癥獲得明顯改善；所有患者術(shù)后轉(zhuǎn)入 ICU 進(jìn)一步監(jiān)護(hù)和治療。治愈者治療后平均14 h心率降至90次/min以下，肺部啰音消失，胸悶、呼吸困難等癥狀改善。其中7例患者治愈，3例患者因腦疝形成或難治性休克經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

3 討論

麻醉期間急性左心衰發(fā)生率較低,往往與一些誘發(fā)因素有關(guān)，大量快速輸液特別是輸注晶體液過(guò)速導(dǎo)致左心室過(guò)負(fù)荷是誘發(fā)心衰的重要原因[1]。本研究中有6例患者急性左心衰竭的發(fā)生與容量過(guò)負(fù)荷有關(guān)，特別是急性大量失血，血紅蛋白水平低至5 g/L以下，由于氧供不足，低氧血癥加重心肌細(xì)胞缺氧，收縮力下降，順應(yīng)性降低。當(dāng)輸液過(guò)多過(guò)快，肺靜脈壓快速升高，肺毛細(xì)血管壓隨之升高使血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)形成急性肺水腫。術(shù)前訪視應(yīng)常規(guī)心臟聽(tīng)診并了解患者有無(wú)器質(zhì)性心臟病及其心功能狀態(tài)，本組10例患者均為急診手術(shù)，術(shù)前未能詳細(xì)詢問(wèn)既往史及完善心臟超聲等檢查，發(fā)生心衰原因部分可能與既往存在或潛在心臟病變有關(guān)。其次，本組病人發(fā)生急性左心衰竭和肺水腫均在手術(shù)結(jié)束前，可能與應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，交感神經(jīng)亢進(jìn)使血漿兒茶酚胺和血管加壓素等血管活性物質(zhì)釋放，心率增快，血壓升高，左心負(fù)荷加重有關(guān)[2]；尤其嚴(yán)重顱腦損傷后，丘腦血管運(yùn)動(dòng)中樞的過(guò)度應(yīng)激，交感神經(jīng)末梢大量釋放兒茶酚胺，周圍血管阻力增加可加重肺循環(huán)淤血，導(dǎo)致肺水腫[3]。因此此類病人術(shù)畢拔管前應(yīng)適當(dāng)鎮(zhèn)靜，控制氣管拔管時(shí)血液動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)是防治急性左心衰竭的重要措施。

心衰早期，交感神經(jīng)興奮增高，表現(xiàn)為心率增快、血壓增高。心衰同時(shí)出現(xiàn)難以糾正的低血壓是預(yù)后不良的表現(xiàn)，早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療是搶救成功的關(guān)鍵。低血壓患者在持續(xù)低血壓的基礎(chǔ)上出現(xiàn)不明原因的心率增快15～20次/min，可能是左心功能降低的最重要早期征象，RPP(心率×收縮壓)是心肌耗氧量增加的指標(biāo)，尤其是在RPP>12 000，并存ST-T改變時(shí)應(yīng)警惕心衰發(fā)生。2例宮外孕患者因早期出血量不多，循環(huán)穩(wěn)定尚未進(jìn)入休克期，使用硬膜外麻醉，但因休克早期未注意心率變化，持續(xù)大量輸液以致發(fā)生急性左心衰竭，所幸患者清醒，術(shù)中訴胸悶不適，早期發(fā)現(xiàn)心衰表現(xiàn)并及時(shí)予以利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管等治療，未發(fā)生心源性休克，心衰癥狀迅速改善。心衰早期由于左房負(fù)荷過(guò)重，代償性擴(kuò)大，ECG多有ptfV1異常，可作為心衰早期征象之一。奔馬律是心臟順應(yīng)性降低的表現(xiàn)，雙肺啰音，粉紅色泡沫痰、SpO2下降是急性肺水腫的典型特征，但在早期肺充血、區(qū)域性間質(zhì)性肺水腫多無(wú)此表現(xiàn)[4]，應(yīng)值得注意。本組有2例患者無(wú)粉紅色泡沫痰表現(xiàn)。

本研究中有8例患者出現(xiàn)粉紅色泡沫痰同時(shí)伴有中心靜脈壓增高>12 cmH2O，主要是肺泡周圍毛細(xì)血管內(nèi)有效流體靜水壓與有效膠體滲透壓失衡導(dǎo)致肺組織間液增多致肺水腫。我們?cè)谥委熒嫌枰岳驗(yàn)橹?，?qiáng)心為輔，對(duì)于存在低蛋白血癥的患者予以補(bǔ)充膠體維持血管膠體滲透壓。在糾正心衰的同時(shí)積極治療誘發(fā)病因如腦疝等，并嚴(yán)格根據(jù)病情及監(jiān)測(cè)情況及時(shí)調(diào)整輸液速度和輸液量，對(duì)輸液量過(guò)多者及時(shí)應(yīng)用利尿劑和擴(kuò)張靜脈血管藥。如靜滴硝酸甘油，擴(kuò)張靜脈血管，減少回心血量，減輕前負(fù)荷及肺充血程度，至血壓下降至100 mmHg為止，必要時(shí)合用升壓藥，此兩項(xiàng)措施甚至比應(yīng)用強(qiáng)心劑更重要。

急性左心衰竭時(shí)及時(shí)糾正患者的低氧血癥是重要的環(huán)節(jié)。我們對(duì)硬膜外麻醉的非氣管插管機(jī)械通氣患者采用75%酒精濕化面罩高濃度吸氧的方法減少水腫液表面張力，使泡沫破滅改善通氣；對(duì)于不能緩解的患者可采取早期無(wú)創(chuàng)正壓通氣(NPPV)，糾正患者低氧狀態(tài)，改善組織器官的氧供[5-6]。對(duì)于氣管插管的全麻患者應(yīng)用呼氣末正壓，促使萎陷的肺泡復(fù)張，增加通氣量，促進(jìn)肺泡液和間質(zhì)水腫液回流血管，減少毛細(xì)血管滲出。而且正壓通氣能增加患者胸內(nèi)壓，減少靜脈回流，從而降低心臟負(fù)荷。本組全麻病人采用CMV模式，術(shù)后采用SIMV+PSV模式同時(shí)加治療性PEEP，5～10 cm H2O PEEP對(duì)提高肺泡內(nèi)壓促使肺復(fù)張，提高PaO2有一定作用。

總之，圍術(shù)期急性左心衰重在預(yù)防，嚴(yán)密觀察意識(shí)狀態(tài)，監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸、血氧飽和度及心電圖檢查是及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情的基礎(chǔ)。在輸液速度過(guò)快時(shí)，如果發(fā)現(xiàn)患者不明原因的心率增快和(或)血壓上升且出現(xiàn)煩躁不安、咳嗽、兩肺有少許細(xì)濕啰音，應(yīng)立即進(jìn)行鑒別診斷，排除發(fā)生心衰的早期征象。全麻病人早期心衰表現(xiàn)不易被發(fā)現(xiàn)，因此應(yīng)重視早期肺水腫的其他表現(xiàn)如氣管阻力增高、SpO2下降等，及時(shí)正確診斷和治療，從而提高救治成功率。

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Clinical management of acute left heart failure during perianesthesia in 10 cases

WU Tie,CHEN Qun,LU Weihua

Department of Critical Care Medicine,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001，China

Objective：To investigate the etiology,diagnosis and treatment of acute left heart failure(ALHF) in perianesthesia.Methods:Clinical date were collected in 10 cases of ALHF complicated during anesthesia in our department,and analyzed regarding the etiology,diagnosis and treatment.Results:ALHF occurred nearly at the end of surgery,and was associated with infusion of massive crystalloid liquid or blood transfusion in 8 cases.In 10 patients,7 were recovered after aggressive treatment and 3 were dead.Conclusion:Perianesthesia patients requires extensive monitoring and anesthesia management,and early and sound diagnosis as well as timely treatment may ensure recovery and survival of patients complicated with ALHF during anesthesia.

acute left heart failure；peri-operation;diagnosis；treatment

1002-0217(2016)06-0597-03

安徽省科技計(jì)劃公益性技術(shù)應(yīng)用研究聯(lián)動(dòng)計(jì)劃項(xiàng)目(1604f0804043)

2016-06-05

吳 鐵(1972-)，男，主治醫(yī)師，同等學(xué)力碩士研究生，(電話)13955397126，(電子信箱)wutie7211@hotmail.com； 魯衛(wèi)華，男，主任醫(yī)師，副教授，碩士生導(dǎo)師，(電子信箱)lwh683@126.com，通信作者.

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