仿生修復(fù)治療旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折中下脛腓聯(lián)合韌帶損傷

李業(yè)奎，江 渟，孔令超，朱 靖，何 斌

(1.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院 骨科，新疆 石河子 832008；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 骨科，安徽 合肥 230061)

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·臨床醫(yī)學(xué)·

仿生修復(fù)治療旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折中下脛腓聯(lián)合韌帶損傷

李業(yè)奎1，2，江 渟2，孔令超2，朱 靖2，何 斌1

(1.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院 骨科，新疆 石河子 832008；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 骨科，安徽 合肥 230061)

目的：探討帶線骨錨釘仿生修復(fù)治療旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折伴發(fā)的下脛腓聯(lián)合韌帶損傷的臨床療效。方法：回顧性分析安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院2012年8月～2015年1月收治的旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折Ⅲ/Ⅳ度并發(fā)下脛腓聯(lián)合韌帶損傷患者58例，按照皮質(zhì)骨螺釘固定和帶線骨錨釘仿生修復(fù)兩種治療方式分組，評(píng)價(jià)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、踝關(guān)節(jié)Baird-Jackson功能評(píng)分，下脛腓聯(lián)合間隙距離。結(jié)果：骨錨釘修復(fù)組平均手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。末次復(fù)查時(shí)Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分骨錨釘修復(fù)組獲得較高的平均得分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后3個(gè)月踝關(guān)節(jié)正位X片的下脛腓關(guān)節(jié)間隙，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；末次隨訪時(shí)比較，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：相較于螺釘固定，骨錨釘仿生修復(fù)治療旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折伴發(fā)的下脛腓聯(lián)合韌帶損傷，可以增加術(shù)后踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，獲得更好的關(guān)節(jié)功能。

下脛腓聯(lián)合損傷；皮質(zhì)骨螺釘；踝關(guān)節(jié)骨折；臨床療效；骨錨釘

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.06.007

Lange-Hanse旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折的Ⅲ～Ⅳ度損傷通常會(huì)伴有下脛腓聯(lián)合韌帶的損傷，當(dāng)下脛腓韌帶撕裂或附著點(diǎn)撕脫骨塊較小難以固定時(shí)，可能存在著下脛腓聯(lián)合不同程度的分離。既往多采用螺釘經(jīng)外踝向脛骨遠(yuǎn)端穿骨皮質(zhì)固定，初期固定效果較好，但在取出螺釘后，下脛腓聯(lián)合仍可能再次出現(xiàn)分離[1]，從而導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)失穩(wěn)。為避免出現(xiàn)這種情況，尋求更好的臨床療效，我們嘗試采用帶線骨錨釘原位仿生修復(fù)下脛腓聯(lián)合韌帶，并與常規(guī)螺釘固定下脛腓聯(lián)合比較，所獲得的臨床資料報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 收集安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨科2012年8月～2015年1月收治的Lange-Hanse旋后外旋型Ⅲ～Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷的患者58例，按照對(duì)下脛腓聯(lián)合分離的治療方法分為皮質(zhì)骨螺釘組和骨錨釘修復(fù)組：皮質(zhì)骨螺釘固定組30例，男19例，女11例，年齡19～67歲，平均(38.10±11.20)歲；骨錨釘修復(fù)組28例，男18例，女10例；年齡21～70歲，平均年齡(40.07±11.31)歲。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 予手法復(fù)位和小腿石膏托固定，抬高患肢，給予消腫對(duì)癥治療，出現(xiàn)“皺皮征”后安排手術(shù)。術(shù)前行患側(cè)踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位及踝穴位X片檢查，同時(shí)行踝關(guān)節(jié)CT重建及踝部MRI明確骨折和韌帶損傷情況。

1.2.2 手術(shù)方法 旋后外旋型Ⅲ度骨折患者術(shù)中采用健側(cè)臥位，Ⅳ度損傷取“漂浮”體位。骨性結(jié)構(gòu)損傷修復(fù)完成后進(jìn)行下脛腓聯(lián)合韌帶損傷的處理。首先進(jìn)行下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性的判斷，術(shù)中行Cotton試驗(yàn)，分離超過(guò)3 mm表示存在下脛腓聯(lián)合分離。皮質(zhì)骨螺釘固定組患者，取踝關(guān)節(jié)中立位，于內(nèi)外踝間行加壓復(fù)位，螺釘按AO標(biāo)準(zhǔn)固定下脛腓聯(lián)合。骨錨釘修復(fù)組患者，在修復(fù)下脛腓前韌帶時(shí)，將外側(cè)切口自淺筋膜下游離向前牽開(kāi)，暴露下脛腓關(guān)節(jié)的前外側(cè)，可見(jiàn)斷裂或過(guò)度牽張的前韌帶，保留并修整韌帶，分別在前韌帶的附麗處脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)Chaput結(jié)節(jié)與腓骨遠(yuǎn)端Wagstaffe結(jié)節(jié)部位置入骨錨釘，縫線約成30°傾斜角打結(jié)固定。在修復(fù)下脛腓后韌帶時(shí)，保留并修整韌帶，分別在后韌帶的附麗處脛骨遠(yuǎn)端后外側(cè)的Volkmann結(jié)節(jié)及腓骨遠(yuǎn)端后外側(cè)部位置入美國(guó)Depuy Mitek 公司2～5 mm直徑的帶線骨錨釘，縫線基本成水平方向打結(jié)固定。再次行Cotton實(shí)驗(yàn)，確定為陰性后結(jié)束手術(shù)。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后第2天指導(dǎo)患者行患側(cè)小腿肌肉和腳趾主動(dòng)舒縮運(yùn)動(dòng)，1周后患側(cè)踝關(guān)節(jié)不負(fù)重主動(dòng)活動(dòng)。皮質(zhì)骨螺釘固定組，在術(shù)后8～10周取出下脛腓聯(lián)合固定螺釘后才能逐漸負(fù)重行走。骨錨釘修復(fù)組，術(shù)后4周助行器輔助下逐漸進(jìn)行下肢負(fù)重活動(dòng)。兩組均在術(shù)后10～12個(gè)月取出骨折內(nèi)固定物。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①手術(shù)時(shí)間；②取出內(nèi)固定物后踝關(guān)節(jié)Baird-Jackson功能評(píng)分；③術(shù)后3個(gè)月和取出內(nèi)固定物后踝關(guān)節(jié)正位片的下脛腓聯(lián)合間隙距離(tibiofibular clear space,TFCS)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較 所有患者均得到定期隨訪，病例中未出現(xiàn)骨折延遲愈合和不愈合現(xiàn)象。螺釘固定組中2例下脛腓固定螺釘發(fā)生斷裂、1例出現(xiàn)退釘。螺釘固定組平均手術(shù)時(shí)間為(107.50±23.55)min，骨錨釘修復(fù)組平均為(121.07±23.42) min，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià) 所有患者取出骨折內(nèi)固定物后，依據(jù)Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。螺釘治療組平均得分(90.23±5.30)分；骨錨釘修復(fù)組平均得分(94.67±4.84)分。差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、關(guān)節(jié)功能評(píng)分的比較

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間/minBaird-Jackson評(píng)分/分螺釘固定組30107.50±23.5590.23±5.30骨錨修補(bǔ)組28121.07±23.4294.67±4.84t值-2.1994.210P值-0.0320.017

2.3 影像學(xué)評(píng)價(jià) 螺釘固定組術(shù)后3個(gè)月測(cè)量TFCS平均為(5.46±0.49)mm，術(shù)后末次隨訪TFCS平均為(8.70±0.56)mm；骨錨釘修復(fù)組術(shù)后3個(gè)月TFCS平均為(5.4±0.54)mm，術(shù)后末次隨訪TFCS平均為(7.0±0.5)mm。兩組患者術(shù)后3個(gè)月隨訪TFCS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；然而末次隨訪TFCS差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩種方式術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪TFCS比較

例數(shù)術(shù)后3個(gè)月TFCS/mm末次測(cè)量TFCS/mm螺釘固定組305.46±0.498.70±0.56骨錨修復(fù)組285.40±0.547.00±0.50t值-0.43812.158P值-0.6630.000

3 討論

3.1 下脛腓聯(lián)合損傷的治療方式 所有旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折亞型都存在不同程度的下脛腓聯(lián)合損傷，目前認(rèn)為，除非有明確的下脛腓聯(lián)合分離，否則可以進(jìn)行保守治療[2-4]，但對(duì)于明確下脛腓聯(lián)合分離的患者，AO組織提出使用皮質(zhì)骨螺釘橫向固定，用疤痕愈合的方式增加下脛腓聯(lián)合韌帶張力，然而螺釘固定會(huì)限制踝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，踝關(guān)節(jié)無(wú)法適應(yīng)距骨運(yùn)動(dòng)的變化，從而導(dǎo)致螺釘斷裂及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，因此，更加符合踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)生理的固定方法在不斷探索和研究中。近年來(lái)出現(xiàn)的帶線紐扣鋼板在治療下脛腓聯(lián)合損傷中獲得了較好的臨床療效，可以彈性固定下脛腓聯(lián)合而允許早期負(fù)重活動(dòng)，免除了二次手術(shù)取下脛腓聯(lián)合固定物的痛苦[5-6]。然而，這些方法均屬于間接固定，只是為損傷組織的自行修復(fù)提供相對(duì)穩(wěn)定的力學(xué)環(huán)境。

3.2 皮質(zhì)螺釘固定治療下脛腓聯(lián)合損傷的不足 下脛腓聯(lián)合皮質(zhì)骨螺釘固定已在臨床使用良久，盡管獲得了良好的治療效果，但螺釘固定治療下脛腓聯(lián)合損傷存在不足。SONG DJ等[7]研究表明，脛腓聯(lián)合螺釘置入初始復(fù)位不良率可高達(dá)36%。并且皮質(zhì)螺釘固定是堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定方式，阻礙了腓骨在踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)中的微動(dòng)，踝關(guān)節(jié)正常力學(xué)環(huán)境受到干擾[8]，如果不在一定時(shí)間內(nèi)取出或患者過(guò)早負(fù)重，則內(nèi)固定失效或斷釘難以避免。但是過(guò)早取出螺釘又存在下脛腓聯(lián)合再次分離的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 骨錨釘在治療下脛腓聯(lián)合損傷的優(yōu)勢(shì) 帶線錨釘在韌帶斷裂損傷或撕脫性骨折處理中應(yīng)用日漸廣泛。螺釘固定下脛腓聯(lián)合損傷主要機(jī)制是維持下脛腓聯(lián)合正常復(fù)位直至損傷組織自行修復(fù)，是一種間接的修復(fù)方式；而帶線骨錨釘置入下脛腓前后韌帶生理性的起止點(diǎn)，順應(yīng)其生理性的解剖特點(diǎn)進(jìn)行仿生固定，保留了下脛腓聯(lián)合微動(dòng)的生物環(huán)境[9-10 ]；并且?guī)Ь€錨釘體積微小對(duì)于軟組織刺激較小，術(shù)后無(wú)需取出。在本實(shí)驗(yàn)中，骨錨釘修復(fù)組允許患者在術(shù)后4周早期活動(dòng)和下地負(fù)重，對(duì)于踝關(guān)節(jié)而言，早期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練及負(fù)重功能鍛煉可以顯著加快術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，所以骨錨釘修復(fù)組患者踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于螺釘固定組。

通過(guò)分析患者術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪影像資料可見(jiàn)，下脛腓聯(lián)合間隙在術(shù)后3個(gè)月時(shí)兩組無(wú)明顯差異，而末次隨訪的結(jié)果卻明顯不同。說(shuō)明螺釘固定組在取出螺釘?shù)暮笃陂_(kāi)始出現(xiàn)復(fù)位丟失，而骨錨釘修復(fù)組卻并沒(méi)有出現(xiàn)這種情況，從而推斷骨錨釘修復(fù)組在增加踝關(guān)節(jié)術(shù)后穩(wěn)定性方面更為可靠。

3.4 本研究的不足之處 目前尚無(wú)單獨(dú)評(píng)價(jià)下脛腓聯(lián)合損傷修復(fù)的功能評(píng)分系統(tǒng)，Baird-Jackson功能評(píng)分主要適用于踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后的關(guān)節(jié)功能評(píng)估[11]，踝關(guān)節(jié)骨折損傷程度本身可以干擾術(shù)后關(guān)節(jié)功能評(píng)分，因此該評(píng)分并不能完全真實(shí)地反映出本實(shí)驗(yàn)不同處理方式的治療效果。由于骨錨釘所提供的踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性缺乏生物力學(xué)證據(jù)，且我們的隨訪時(shí)間相對(duì)較短，僅獲得近期臨床隨訪資料，故遠(yuǎn)期療效還需跟進(jìn)隨訪。

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Bionic restorative treatment of distal syndesmosis ligament injury in supination-externalrotation ankle fractures

LI Yekui,JIANG Ting,KONG Lingchao,ZHU Jing,HE Bin

Department of Orthopaedics,The Third Affiliated Hospital of School of Medicine,Shihezi University,Shihezi 832008,China

Objective：To evaluate the curative effect of biomimetic-rebuild cortical bone anchor fixation in distal tibiofibular syndesmotic injury in supination external rotation ankle fractures.Methods:Retrospective analysis was performed in 58 cases of supination-eternal rotation ankle fractures(fracture degree:Ⅲ-Ⅳ) undergone in our hospital between August 2012 and January 2015.The patients were allocated to two groups by screw fixation and biomimetic-rebuild cortical bone anchor fixation,and assessed regarding the operative time,ankle function restoration by Baird-Jackson scores and tibiofibular clear space on anterior-posterior ankle joint X-rays.Results:Patients with screw fixation had longer operative time and higher scores on Baird-Jackson system by final follow-up than those treated with biomimetic-rebuild cortical bone anchor fixation(P<0.05).The two groups were not significantly different in tibiofibular clear space on anterior-posterior ankle joint X-rays(P>0.05),however,the difference was significant between groups by final follow-up(P<0.05).Conclusion:Biomimetic-rebuild cortical bone anchor fixation for distal tibiofibular syndesmotic injury in supination external rotation-type ankle fracture may lead to better ankle joint stability and function restoration than conventional screw fixation.

distal tibiofibular syndesmotic injury;cortical bone screw;ankle fracture;clinical effect;cortical bone anchor

1002-0217(2016)06-0534-03

2016-04-15

李業(yè)奎(1978-)，男，主治醫(yī)師,碩士，(電話)13855114236，(電子信箱)wybllyk@outlook.com； 何 斌，男，主任醫(yī)師，副教授，博士，碩士生導(dǎo)師，(電子信箱)hebin1100@sina.cn，通信作者.

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