頸椎人工椎間盤置換術(shù)與頸前路減壓融合內(nèi)固定術(shù)手術(shù)療效比較

張 濤，王 弘，徐宏光，李從明

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 脊柱外科,安徽 蕪湖 241001)

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·臨床醫(yī)學(xué)·

頸椎人工椎間盤置換術(shù)與頸前路減壓融合內(nèi)固定術(shù)手術(shù)療效比較

張 濤，王 弘，徐宏光，李從明

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 脊柱外科,安徽 蕪湖 241001)

目的：比較頸椎人工椎間盤置換術(shù)(cervical disc arthroplasty,CDA)與頸前路減壓融合內(nèi)固定術(shù)(anterior cervical decompression and fusion,ACDF)的手術(shù)療效。方法：回顧分析2012年8月～2015年1月收治的退變性頸椎病50例，隨機(jī)給予CDA(n=23),或者ACDF(n=27)治療，術(shù)后12個月門診隨訪。結(jié)果：兩組術(shù)前性別、年齡、手術(shù)節(jié)段活動度(range of motion,ROM)、VAS(visual analogue scale)及JOA(Japanese orthopaedic association)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，CDA組比ACDF組手術(shù)時間短，出血量少，具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)，兩組住院時間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)后12個月，兩組手術(shù)節(jié)段ROM差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，CDA組ROM較術(shù)前得以維持，ACDF組降低。兩組JOA及VAS無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論：CDA較ACDF能維持手術(shù)節(jié)段的活動度，CDA有望取代ACDF。

頸前路減壓融合；BRYAN頸椎人工椎間盤；頸椎病

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.06.005

前路減壓融合固定術(shù)(anterior cervical decompression and fusion,ACDF)是治療頸椎病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1-2]，在退變性頸椎病中廣泛運(yùn)用，具有良好的臨床療效[3]。然而融合可能導(dǎo)致活動度丟失，增加鄰節(jié)段退變[4-5]。故而頸椎人工椎間盤置換術(shù)(cervical disc arthroplasty,CDA)應(yīng)運(yùn)而生，期望既能滿足減壓需求，又能維持手術(shù)節(jié)段的運(yùn)動。目前廣泛使用的人工椎間盤有Bryan、proDISC-C和Bristol,前瞻性的實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明這些裝置具有良好的臨床療效[6]，其中Bryan人工椎間盤于2003年引進(jìn)中國，使用數(shù)量逐年增多[7]；而我國關(guān)于Bryan人工椎間盤置換術(shù)(cervical disc arthroplasty,CDA)的臨床和影像研究較少。本文回顧分析我科2012年8月～2015年1月的50例因單節(jié)段頸椎病而行ACDF或者CDA手術(shù)治療的患者資料，并對兩種手術(shù)方式展開討論。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我科2012年8月～2015年1月診斷為退變性椎間盤病的患者50例，經(jīng)嚴(yán)格保守治療6周后無效，而行CDA或ACDF，其中行CDA的患者均使用Bryan人工椎間盤，行ACDF的患者均使用Corner Stone-SR椎間融合器+自體骨植骨+ZEPHIR頸椎前路鋼板。CDA組23例，其中男17例，女6例，年齡29～59歲，平均年齡(44.8±7.7)歲；ACDF組27例，其中男23例，女4例，年齡17～65歲，平均年齡(48.6±12.2)歲，兩組性別分布無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，年齡分布也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

所有患者均診斷為單節(jié)段退變性頸椎病，包括神經(jīng)根性頸椎病和脊髓性頸椎病，單純頸部疼痛者不宜手術(shù)治療。以下為CDA的禁忌癥：頸椎不穩(wěn)、嚴(yán)重小關(guān)節(jié)炎、手術(shù)節(jié)段活動度差、骨橋形成、椎體間隙塌陷>50%、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、后方復(fù)合體不良。

1.2 手術(shù)方法 CDA組：所有患者仰臥于手術(shù)臺，予以全麻。以目標(biāo)間隙為中心，于右側(cè)胸鎖乳突肌前緣做一長約5 cm的橫切口，依次顯露至椎體前方，推開椎前筋膜，顯露椎體及椎間盤，透視確定減壓間隙后，置入椎體固定釘，Caspar撐開器撐開。用刮匙去除椎間盤及增生骨贅，減壓徹底后打磨修整植骨床，予以沖洗。徹底減壓，仔細(xì)止血。取合適大小的Bryan人工椎間盤植入目的間隙，松開椎間隙，取下椎體固定釘，探查人工椎間盤位置穩(wěn)定，透視確認(rèn)滿意，傷口內(nèi)置引流管一根，逐層縫合。ACDF組：同法暴露至目的間隙，透視定位確定后，分別于目的間隙上下椎體安裝椎體固定釘，撐開椎間隙。切除椎間盤、去除增生骨贅后，予以徹底減壓。試模后取合適大小的Corner Stone-SR椎間融合器，以自體骨填塞后安裝于目的間隙，松開椎間隙，取下椎體固定釘。取合適長度的ZEPHIR頸椎前路鋼板，預(yù)彎塑形后貼服于椎體前側(cè)，螺釘固定，鎖緊螺釘。透視確認(rèn)滿意，切口置引流管一根，逐層關(guān)閉、包扎切口。

術(shù)后24 h拔出引流管，CDA組術(shù)后第2天開始頸部肌肉及活動度訓(xùn)練，出院后仍需堅(jiān)持，感覺良好后即可返回工作，ACDF組術(shù)后需戴頸圍4周。

1.3 評估指標(biāo)

1.3.1 臨床評估 根據(jù)日本整形外科協(xié)會(Japanese orthopaedic association,JOA)評分標(biāo)準(zhǔn)(17分法)和疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)標(biāo)準(zhǔn)來評估臨床有效性，所有患者分別于術(shù)前、術(shù)后12周予以評分。

1.3.2 影像學(xué)評估 術(shù)前、術(shù)后12周拍攝頸椎過伸過屈位平片。過伸位平片上，測量過伸位角度α=手術(shù)節(jié)段頭端椎體上終板的連線與尾端椎體下終板的連線所成的角度；過屈位平片上，測量過屈位角度β=手術(shù)節(jié)段頭端椎體上終板的連線與尾端椎體下終板的連線所成的角度，手術(shù)節(jié)段ROM=α-β[7]。

a：過伸位角度α1=C5上終板的連線AB與C6下終板的連線CD所成的角度；B：過屈位角度β1=C5上終板的連線AB與C6下終板的連線CD所成的角。

圖1 C5/C6人工椎間盤置換術(shù)前(ROM=α1-β1)

a：過伸位角度α2=C5上終板的連線AB與C6下終板的連線CD所成的角度；B：過屈位角度β2=C5上終板的連線AB與C6下終板的連線CD所成的角。

圖2 C5/C6人工椎間盤置換術(shù)后(ROM=α2-β2)

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 本次試驗(yàn)應(yīng)用SPSS 18．0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0．05，雙側(cè)。計(jì)量資料術(shù)前與術(shù)后比較采用配對兩樣本t檢驗(yàn)，兩組間比較采用樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

術(shù)前兩組VAS、JOA、手術(shù)節(jié)段ROM無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。兩組住院天數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，CDA的手術(shù)時間(90.65±14.05)min較ACDF(116.00±17.03) min短，出血量(60.65±15.32)mL較ACDF(116.00±17.03)mL少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后12月所有患者均于門診隨訪；隨訪期間未見融合失敗、假體松動等并發(fā)癥。術(shù)后兩組VAS、JOA無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，CDA手術(shù)節(jié)段ROM(13.87±4.59)°比ACDF(3.82±2.18)°大，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

兩組術(shù)后JOA、VAS較術(shù)前明顯改善，有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)，CDA手術(shù)節(jié)段ROM與術(shù)前比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，ACDF術(shù)后手術(shù)節(jié)段ROM(3.82±2.18)°比術(shù)前(10.94±3.59)°平均減少(7.12±2.08)°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見表1、2。

CDA(n=23)ACDF(n=27)t值P值住院天數(shù)/d11.26±2.3011.52±1.990.42>0.05出血量/mL60.65±15.32116.00±17.0312.09<0.01手術(shù)時間/min90.65±14.05113.52±19.064.76<0.01

指標(biāo)組別術(shù)前術(shù)后d±sd配對t值P值VASCDA組7.00±1.001.04±1.07-5.96±1.3321.47<0.01ACDF組7.11±0.801.11±0.93-6.00±0.7342.49<0.01JOACDA組7.13±1.6014.17±1.237.04±1.8218.55<0.01ACDF組7.19±1.2714.04±1.326.85±1.7720.12<0.01ROM/°CDA組11.51±3.6813.87±4.592.37±5.532.05>0.05ACDF組10.94±3.593.82±2.18-7.12±2.0817.79<0.01

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，CDA組比ACDF組手術(shù)時間短，出血量少，具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)，兩組住院時間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與王英杰等研究結(jié)果類似[8]。然而也有學(xué)者認(rèn)為CDA手術(shù)時間比ACDF長，出血量及住院時間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[7，9]，出現(xiàn)這種情況，我們考慮與術(shù)者的記憶曲線、手術(shù)方法、樣本含量等不同有關(guān)。臨床癥狀緩解方面，本文兩組均較術(shù)前有明顯改善，CDA組的JOA、VAS評分在術(shù)前及術(shù)后與ACDF組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與其他學(xué)者研究結(jié)果一致。在一項(xiàng)CDA調(diào)查研究中，共收入97個病人，49位完成12個月的隨訪，根據(jù)Odom效果分型標(biāo)準(zhǔn)，70%的病人表示效果優(yōu)，4%表示效果良，13%表示效果一般，13%表示效果差[10]。理論上，CDA與ACDF的減壓方法類似，從手術(shù)效果上看，兩者應(yīng)當(dāng)雷同。

CDA最大的優(yōu)勢在于維持手術(shù)節(jié)段的活動度，在既往尸體、在體及生物力學(xué)研究分析中，均驗(yàn)證了這一理論[11-12]。2012年張雪松等專家對120名患者進(jìn)行CDA(n=60)或者ACDF(n=60)手術(shù)，隨訪24個月，發(fā)現(xiàn)CDA組手術(shù)節(jié)段的活動度較術(shù)前得以有效維持，ACDF組則降低7°左右，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[7]。另一項(xiàng)前瞻、隨機(jī)、多中心的研究中，隨訪24個月發(fā)現(xiàn)CDA組手術(shù)節(jié)段的活動度為7.95°，而ACDF組僅為0.87°。本試驗(yàn)結(jié)果與前兩篇研究結(jié)果一致，術(shù)后12月發(fā)現(xiàn)CDA手術(shù)節(jié)段ROM(13.87±4.59)°比ACDF(3.82±2.18)°大，兩者具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)，CDA組手術(shù)節(jié)段ROM與術(shù)前比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，而ACDF組術(shù)后手術(shù)節(jié)段較術(shù)前平均減少7.12°，有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)。

本文隨訪中未見吞咽困難、異位骨化、鄰節(jié)段退變等并發(fā)癥。既往研究表明，ACDF術(shù)后目的節(jié)段融合制動，導(dǎo)致鄰近節(jié)段活動和小關(guān)節(jié)負(fù)荷代償增加，最終導(dǎo)致發(fā)生鄰近節(jié)段退變，嚴(yán)重者往往需要再次手術(shù)[13]。CDA術(shù)后能夠保留手術(shù)節(jié)段的活動度，理論上可減少鄰節(jié)段退變的發(fā)生，但有研究表明其并不能減緩鄰節(jié)段退變的發(fā)生[14]。Anderson等納入463位病人，比較CDA(n=242)和ACDF(n=221)的術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)沒有病人因手術(shù)而發(fā)生深組織感染或者死亡，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不過，CDA組中吞咽困難發(fā)生率較高，融合組中再手術(shù)率較高[15]。

關(guān)于CDA的手術(shù)技巧，我們覺得選擇合適大小的假體及準(zhǔn)確置入非常重要，這不僅影響假體的短期穩(wěn)定，還影響手術(shù)節(jié)段的負(fù)荷及運(yùn)動[16]。因此，臨床醫(yī)師在面對不同病人(解剖及退變差異)時，需注重力學(xué)平衡，制定個體化治療方案。綜上所述，CDA和ACDF一樣，也是治療單節(jié)段頸椎病的一種有效手術(shù)方式，且有望取代ACDF。 本文為回顧性研究，數(shù)據(jù)處理存在偏倚，且隨訪時間較短，需要以后多中心、大樣本的資料進(jìn)一步驗(yàn)證。

[1] LIED B,ROENNING PA,SUNDSETH J,etal.Anterior cervical discectomy with fusion in patients with cervical disc degeneration:a prospective outcome study of 258 patients (181 fused with autologous bone graft and 77 fused with a PEEK cage)[J].BMC surgery,2010,10(1):10.

[2] EASTLACK RK,GARFIN SR,BROWN CR,etal.Osteocel Plus cellular allograft in anterior cervical discectomy and fusion:evaluation of clinical and radiographic outcomes from a prospective multicenter study[J].Spine,2014,39:1331-1337.

[3] FEHLINGS MG,BARRY S,KOPJAR B,etal.Anterior versus posterior surgical approaches to treat cervical spondylotic myelopathy:outcomes of the prospective multicenter AO Spine North America CSM study in 264 patients[J].Spine,2013,38:2247-2252.

[4] NANDA A,SHARMA M,SONIG A,etal.Surgical complications of anterior cervical diskectomy and fusion for cervical degenerative disk disease:a single surgeon′s experience of 1,576 patients[J].World Neurosurg,2014,82:1380-1387.

[5] RIINA J,PATEL A,DIETZ JW,etal.Comparison of single-level cervical fusion and a metal-on-metal cervical disc replacement device[J].Am J Orthop (Belle Mead NJ),2008,37:E71-77.

[6] YANG S,WU X,HU Y,etal.Early and intermediate follow-up results after treatment of degenerative disc disease with the Bryan cervical disc prosthesis:single- and multiple-level[J].Spine,2008,33:E371-377.

[7] ZHANG XUESONG,ZHANG XUELIAN,CHEN CHAO.Randomized,Controlled,Multicenter,Clinical Trial Comparing BRYAN Cervical Disc Arthroplasty With Anterior Cervical Decompression and Fusion in China[J].Spine,2012,37(6):433-438.

[8] 王英杰,賈連順.人工椎間盤置換術(shù)與頸椎融合術(shù)治療神經(jīng)根型頸椎病手術(shù)療效的比較[J].中國矯形外科雜志,2015,23(19):1734-1739.

[9] CHENG L,NIE L,LI M,etal.Superiority of the Bryan(R) disc prosthesis for cervical myelopathy:a randomized study with 3-year followup[J].Clin Orthop Relat Res,2011,469:3408-3414.

[10]MCAFEE PC,CUNNINGHAM BW,HAYES V,etal.Biomechanical analysis of rotational motions after disc arthroplasty:implications for patients with adult deformities[J].Spine (Phila Pa 1976),2006,31:S152-160.

[11]KOTANI Y,CUNNINGHAM BW,ABUMI K,etal.Multidirectional flexibility analysis of cervical artificial disc reconstruction:in vitro human cadaveric spine model[J].J Neurosurg Spine,2005,2:188-194.

[12]LIU F,CHENG J,KOMISTEK RD,etal.In vivo evaluation of dynamic characteristics of the normal,fused,and disc replacement cervical spines[J].Spine (Phila Pa 1976),2007,32:2578-2584.

[13]ECK JC,HUMPHREYS SC,LIM TH,etal.Biomechanical s tudy on the effect of cervical spine fusion on adjacent-level intradiscal pressure and segmental motion[J].Spine,2002,27:2431-2434.

[14]關(guān)濤，胡志伏，修磊，等.人工頸椎間盤置換術(shù)與頸前路減壓融合術(shù)對相鄰節(jié)段退變的影響[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2014，28(9)：1100-1105.

[15]ANDERSON PA,SASSO RC,RIEW KD.Comparison of adverse events between the Bryan artificial cervical disc and anterior cervical arthrodesis[J].Spine (Phila Pa 1976),2008,33:1305-1312.

[16]VICARIO C,LOPEZ-OLIVA F,SNCHEZ-LORENTE T,etal.Anterior cervical fusion with tantalum interbody implants[J].Clinical and radiological results in a prospective study [in Spanish].Neurocirugia (Astur),2006,17:132-139.

Comparing the effects of Bryan cervical Disc arthroplasty with anterior cervical decompression and fusion

ZHANG Tao,WANG Hong,XU Hongguang,LI Congming

Department of Orthopedics,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001,China

Objective：To compare curative effects of Bryan cervical disc arthroplasty(CDA) with those of anterior cervical decompression and fusion (ACDF).Methods:A total of 50 patients with cervical spondylotic myelopathy treated in our hospital between August 2012 and January 2015 were randomly assigned to two groups.One group were treated with CDA (n=23) and another with ACDF(n=27).Two groups of patients were postoperatively followed on outpatient basis for 12 months.Results:The two groups were not significantly different regarding the gender,ages,range of cervical motion(ROM) and scoring on visual analogue scale(VAS) and Japanese Orthopedic Association(JOA).CDA group had shorter operative time and intraoperative blood loss than ACDF group,the difference was significant(P<0.01).The length of hospital stay remained similar for the two groups,yet the two groups were different concerning the ROM 12 month after operation(P<0.01).Postoperative ROM was maintained in patients in CDA group,whereas was decreased in ACDF group.There was no statistical difference regarding the JOA and VAS scores between two groups.Conclusion： CDA can lead to better maintenance of ROM than ACDF after operation,and the former may be wider clinical recommendation.

anterior cervical decompression and fusion;Bryan cervical disc arthroplasty;cervical spondylotic myelopathy

1002-0217(2016)06-0527-04

國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(81272048)；安徽高校省級自然科學(xué)研究項(xiàng)目(KJ2013A253)

2016-01-04

張 濤(1991-)，男，2014級碩士研究生，(電話)18315362032，(電子信箱)770118684@qq.com； 王 弘，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，(電子信箱)hwh111@126.com，通信作者.

R 687.3

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