保留上肢淋巴結(jié)的乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)對(duì)預(yù)防上肢淋巴水腫的影響

郭勇

山東省菏澤市立醫(yī)院乳腺甲狀腺外科，山東菏澤 274000

保留上肢淋巴結(jié)的乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)對(duì)預(yù)防上肢淋巴水腫的影響

郭勇

山東省菏澤市立醫(yī)院乳腺甲狀腺外科，山東菏澤 274000

目的 研究保留上肢淋巴結(jié)的乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)對(duì)預(yù)防上肢淋巴水腫的影響。 方法 方便選擇2014年1月—2015年6月期間該院收治的T1～3 No Mo期70例乳腺癌患者，依照數(shù)字法隨機(jī)分成觀察組（35例）和對(duì)照組（35例）。分別為術(shù)前以納米炭混懸液行經(jīng)上臂逆行腋窩淋巴結(jié)示蹤術(shù)組（觀察組）和行經(jīng)典腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的對(duì)照組，比較兩組療效和預(yù)后。結(jié)果 觀察組術(shù)后1、4周及6個(gè)月患側(cè)比健側(cè)上肢臂圍增加的百分比為（1.8±0.8）%、（1.8±0.7）%、（1.0±0.3）%，較對(duì)照組的（4.7±1.2）%、（4.5±1.1）%、（3.0±0.8）%減少更加明顯（P＜0.05）。觀察組術(shù)后預(yù)防上肢淋巴水腫的效果的優(yōu)良率為97.14%（34/35），明顯高于對(duì)照組的71.43%（25/35）（P＜0.05）。觀察組對(duì)于上肢淋巴水腫預(yù)防情況評(píng)分由（63.2±11.4）分改善至（87.3±10.3）分，明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 保留上肢淋巴結(jié)的乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)對(duì)預(yù)防上肢淋巴水腫效果較好，值得推薦。

上肢淋巴結(jié)；乳腺癌；腋窩淋巴結(jié)；清掃術(shù)；淋巴水腫

乳腺癌根治術(shù)一直是外科治療的經(jīng)典性術(shù)式，但有報(bào)道表明，在乳腺癌根治術(shù)后患者同側(cè)上肢淋巴水腫的發(fā)生率相對(duì)較高，即使僅實(shí)施前哨淋巴結(jié)活檢(sentinel lymph node，SLND)而未實(shí)施腋窩淋巴結(jié)清掃(axillary lymph node dissection，ALND)的患者，其發(fā)生率也在7%左右[1]。由于乳腺癌術(shù)后的上肢淋巴水腫治療長(zhǎng)期以來均是世界性難題，臨床雖然治療方法多樣，但效果不一[2]。伴隨臨床醫(yī)務(wù)工作者對(duì)此種術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病機(jī)制的深人研究，當(dāng)前對(duì)淋巴水腫的預(yù)防已經(jīng)提升至相當(dāng)重要的位置。該文特此研究2014年1月—2015年6月的35例保留上肢淋巴結(jié)的乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)對(duì)預(yù)防上肢淋巴水腫的影響，得到了一些結(jié)論，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取2014年1月—2015年6月于該院乳腺甲狀腺外科術(shù)后病理分期確診為T1～3 No Mo的70例乳腺癌患者，依照數(shù)字法隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組，每組各35例。年齡在29～65歲之間，平均年齡為（46.2± 3.4）歲。觀察組年齡在29～64歲之間，平均年齡為（46.2± 3.3）歲；病理類型：腺癌18例，鱗癌17例。癌灶部位：左側(cè)14例，右側(cè)21例。病程為6個(gè)月～3年，平均（1.12± 0.35）年。對(duì)照組年齡在30～65歲之間，平均年齡為（46.2± 3.6）歲。病理類型：腺癌16例，鱗癌19例。癌灶部位：左側(cè)13例，右側(cè)22例。病程為8個(gè)月～3年，平均（1.15± 0.27）年。兩組在年齡以及病況等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者均對(duì)該次研究知情同意，已簽署同意書，并獲得醫(yī)院的倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 研究方法

對(duì)兩組患者分別給予術(shù)前給予前哨淋巴結(jié)活檢（藍(lán)色染料法），并以納米炭混懸液行經(jīng)上臂逆行腋窩淋巴結(jié)示蹤術(shù)(ARM)和行經(jīng)典腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。患者在術(shù)前24 h通過納米炭混懸液實(shí)施皮下注射，其選點(diǎn)在上臂中段的內(nèi)側(cè)肌間溝，予以標(biāo)記。利用2 mL的納米炭混懸液由穿刺點(diǎn)注進(jìn)肌間溝，而后輕柔按壓，上抬患側(cè)的上肢約4 min，利其回流，促使上臂淋巴管得以順利示蹤。在第2天實(shí)施腋窩清掃時(shí)，為患者打開腋筋膜，記錄下腋窩淋巴管和淋巴結(jié)的染色情況。在腋窩淋巴結(jié)清掃(ALND)時(shí)保留已著色的淋巴管和淋巴結(jié)。傳統(tǒng)組常規(guī)給予ALND術(shù)。術(shù)后1周、4周、6個(gè)月分別復(fù)診，以上肢水準(zhǔn)測(cè)量方法測(cè)量上臂周徑，比較兩組上臂水腫的發(fā)生率。兩組患者于手術(shù)前和術(shù)后第1、4周及6個(gè)月（由于該次研究已排除資料不全者，因此失訪率為0）定期測(cè)量并記錄好患者的患側(cè)和健側(cè)上臂中點(diǎn)處周徑(MP)、鷹嘴上15 cm處周徑(C-15)及兩者總和(SUM)。對(duì)患者的上肢淋巴水腫預(yù)防情況進(jìn)行醫(yī)院自擬問卷調(diào)查評(píng)分，共10項(xiàng)，每項(xiàng)10分，滿分為100分，分值越高表示水腫預(yù)防效果越好。

表1 兩組手術(shù)之后患側(cè)比健側(cè)上肢臂圍增加的百分比[（），%]

表1 兩組手術(shù)之后患側(cè)比健側(cè)上肢臂圍增加的百分比[（），%]

注：MP表示上臂中點(diǎn)處周徑；C-15表示鷹嘴上15厘米處周徑；SUM表示前兩者之和。

組名 FP FP FP對(duì)照組（n=35）觀察組（n=35）MP 1周 4周 6個(gè)月C-15 1周 6個(gè)月SUM 1周 4周 6個(gè)月4.5±1.5 1.7±0.5 10.477 0.000 4.2±1.3 1.9±0.6 9.504 0.000 2.9±0.9 0.9±0.3 12.472 0.000 3.542 4.134 0.002 0.000 3.265 5.917 0.001 0.000 3.228 5.277 0.002 0.000 tP 4.9±1.6 1.9±0.7 10.163 0.000 4.8±1.5 1.7±0.5 11.599 0.000 3.1±1.1 1.1±0.3 10.377 0.000 4.7±1.5 1.8±0.6 10.620 0.000 4.5±1.1 1.8±0.5 13.220 0.000 3.0±1.2 1.0±0.3 9.566 0.000

1.3 療效評(píng)價(jià)

根據(jù)WHO[3]及RECIST療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，優(yōu)：治療后患側(cè)與健側(cè)差值較治療前減少75%以上；良：治療后患側(cè)與健側(cè)差值較治療前減少50%～75%；差：治療后患側(cè)與健側(cè)差值較治療前減少50%以上。淋巴水腫的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：輕度是水腫患肢加壓時(shí)可見凹陷，而在肢體抬高之后的水腫可基本消失，未出現(xiàn)纖維化樣的皮膚損害；中度是在加壓后患者的水腫肢體并無凹陷，而在肢體抬高后水腫僅部分消失，呈現(xiàn)中度纖維化；重度為具有象皮腫樣的皮膚改變。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

通過SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料[n(%)]的比較運(yùn)用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料通過（）表示，多組數(shù)據(jù)資料的比較實(shí)施方差分析，計(jì)算F值，兩組組間數(shù)據(jù)資料實(shí)施t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)之后患側(cè)比健側(cè)上肢臂圍增加的百分比

觀察組術(shù)后1、4周及6個(gè)月患側(cè)比健側(cè)上肢臂圍增加的百分比為（1.8±0.8）%、（1.8±0.7）%、（1.0±0.3）%，較對(duì)照組的 （4.7±1.2）%、（4.5±1.1）%、（3.0±0.8）%減少更加明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組手術(shù)之后6個(gè)月上肢淋巴水腫情況對(duì)比

觀察組患者在上肢淋巴結(jié)水腫情況發(fā)生幾率為2.86%（1/35），明顯低于對(duì)照組的40.00%（14/35），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組手術(shù)之后預(yù)防上肢淋巴水腫效果對(duì)比

兩組手術(shù)之后預(yù)防上肢淋巴水腫效果比較，觀察組為優(yōu)的是62.86%（22/35），優(yōu)良率為97.14%（34/35），明顯高于對(duì)照組的34.29%（12/35）以及71.43%（25/ 35），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組手術(shù)之后6個(gè)月上肢淋巴水腫情況對(duì)比[n（%）]

表3 兩組手術(shù)之后預(yù)防上肢淋巴水腫效果對(duì)比[n（%）]

2.4 兩組手術(shù)前后患者上肢淋巴水腫預(yù)防情況評(píng)分對(duì)比

兩組患者經(jīng)過手術(shù)之后，患者上肢淋巴水腫預(yù)防情況評(píng)分均明顯增加，但是觀察組由（63.2±11.4）分改善至（87.3±10.3）分，改善程度明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組手術(shù)前后患者上肢淋巴水腫預(yù)防情況評(píng)分對(duì)比[（），分]

表4 兩組手術(shù)前后患者上肢淋巴水腫預(yù)防情況評(píng)分對(duì)比[（），分]

組名治療前 治療后觀察組（n=35）對(duì)照組（n=35）tP 63.2±11.4 64.1±10.8 0.405 0.686 87.3±10.3 73.1±8.5 7.519 0.000

3 討論

乳癌根治術(shù)作為乳癌患者使用較多的外科治療方式，也是治療乳癌患者的一種重要方法[5-7]。ALND仍是現(xiàn)代乳腺癌手術(shù)的重要組成部分，在明顯提升患者的生存率以及提供準(zhǔn)確的腋窩分期的同時(shí)亦存在較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，如上肢功能受限或感覺異常等，而其中最為嚴(yán)重及難處理的則是上肢淋巴水腫[8-9]。

該文研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1、4周及6個(gè)月患側(cè)比健側(cè)上肢臂圍增加的百分比較對(duì)照組的減少更加明顯，兩組患者在上肢淋巴結(jié)水腫情況發(fā)生幾率對(duì)比，觀察組明顯低于對(duì)照組，提示觀察組預(yù)防上肢淋巴水腫的效果更佳。筆者認(rèn)為，該研究提供了一個(gè)較好的減輕上肢淋巴水腫的手術(shù)方式，可能得到的結(jié)果是納米炭混懸液ARM是可行的，術(shù)中保全上肢來源的示蹤的淋巴組織能減少損傷上臂回流的淋巴管道，有效降低術(shù)后同側(cè)上肢淋巴水腫的發(fā)生率。如果能夠證實(shí)勢(shì)必大大降低乳癌術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生率，減輕乳腺癌患者術(shù)后的痛苦，具有很好的應(yīng)用前景和使用價(jià)值[10]。

該文研究結(jié)果還表明，兩組手術(shù)之后預(yù)防上肢淋巴水腫效果比較，觀察組為優(yōu)以及優(yōu)良率均明顯高于對(duì)照組，且兩組患者經(jīng)過手術(shù)之后，患者對(duì)于上肢淋巴水腫預(yù)防情況均得到改善，但是觀察組改善程度明顯高于對(duì)照組，說明使用保留上肢淋巴結(jié)的乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)對(duì)于患者預(yù)防上肢淋巴結(jié)水腫的發(fā)生效果較好[11-12]。原因可能是該研究使用納米炭混懸液示蹤并保全途經(jīng)腋窩的上臂淋巴組織，并且在實(shí)驗(yàn)整個(gè)過程中，時(shí)刻觀察研究其染色的可能性，以及降低乳癌術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生率效果，此類措施可大大降低乳癌術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生率，減輕乳腺癌患者術(shù)后的痛苦，具有很好的應(yīng)用前景和使用價(jià)值[13]。關(guān)于對(duì)腋窩淋巴結(jié)的術(shù)中清掃范圍，當(dāng)前臨床已存在較為一致的共識(shí)，即術(shù)中若未發(fā)現(xiàn)有水平Ⅱ淋巴結(jié)腫大者通常并不主張給予高水平淋巴結(jié)的清掃，而往往只給予水平I、Ⅱ淋巴結(jié)的清掃即中低位。國(guó)外研究結(jié)果顯示，腋窩淋巴結(jié)的術(shù)中清掃范圍與患者的長(zhǎng)期生存率并無明顯關(guān)聯(lián)，其主要作用在于可準(zhǔn)確地評(píng)估患者腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀況[14]。該試驗(yàn)共有1 665名有條件實(shí)施乳腺癌根治術(shù)的患者，對(duì)腋淋巴結(jié)陰性者隨機(jī)分為行乳房單純切除術(shù)后，待發(fā)展為淋巴結(jié)臨床陽性后再行腋淋巴結(jié)清掃術(shù)組、行乳房單純切除術(shù)再加行腋淋巴結(jié)放療組和傳統(tǒng)乳腺癌根治術(shù)組3組,將腋淋巴結(jié)陽性的患者隨機(jī)分為乳房單純切除術(shù)再加行腋淋巴結(jié)放療組和傳統(tǒng)乳腺癌根治術(shù)組，經(jīng)過10年的隨訪。結(jié)果顯示，不同的局部治療方法不改變Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌病人的生存率。其結(jié)果為乳腺癌的綜合治療提供了較高的參考與指導(dǎo)價(jià)值。此外，該文結(jié)果中觀察組預(yù)防上肢淋巴水腫的優(yōu)良率是97.14%，與國(guó)外Kubota等人[15]報(bào)道的實(shí)施保留上肢淋巴結(jié)的乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后患者預(yù)防上肢淋巴水腫的優(yōu)良率大約為95%的數(shù)據(jù)基本一致，這也再次證實(shí)了此種術(shù)式的安全性及有效性。

綜上所述，保留上肢淋巴結(jié)的乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)對(duì)預(yù)防上肢淋巴水腫效果較好，值得臨床推薦使用。

[1]朱倩男，夏添松,王水，等.逆行腋窩淋巴示蹤技術(shù)預(yù)防乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫[J].江蘇醫(yī)藥，2015，41（1）：78-80.

[2]蔡華，田興松，吳國(guó)君，等.乳腺癌保乳術(shù)后上肢淋巴水腫形成的相關(guān)因素研究[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2014,17（7）：524-526.

[3]竇婉君，李惠萍，楊婭娟，等.乳腺癌相關(guān)性上肢淋巴水腫三級(jí)預(yù)防研究進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2014,30（32）：20-23.

[4]鄭瑛，陳欽，梁至潔，等.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率評(píng)價(jià)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的保乳治療乳腺癌患者預(yù)后的價(jià)值[J].中華腫瘤雜志，2015,37（1）：41-46.

[5]雷睿文，歐林洋，黃湛，等.逆行腋窩淋巴結(jié)示蹤術(shù)對(duì)預(yù)防乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的作用[J].廣東醫(yī)學(xué)，2014,35（5）：704-707.

[6]張前進(jìn)，胡伯年，裴俊烽，等.乳腔鏡前哨淋巴結(jié)活檢及腋窩淋巴結(jié)清掃的臨床應(yīng)用分析[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2015,13（4）：574-575.

[7] 郭曉波，劉穎，包玉瑜，等.超聲彈性成像技術(shù)對(duì)腋窩淋巴結(jié)性質(zhì)的診斷價(jià)值[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2015,15（6）：1109-1111.

[8]嚴(yán)麗潔，陳雙靜，馮建萍，等.納米碳染色非溶脂腔鏡下腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的手術(shù)配合 [J].江蘇醫(yī)藥，2015,41（3）：367-368.

[9]鄭桓，石暢，張世偉，等.乳腺癌腋淋巴結(jié)清掃術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的組織學(xué)觀察[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2014,94（46）：3646-3648.

[10]賈如冰，歐陽濤.乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后上肢并發(fā)癥結(jié)果分析[J].中國(guó)醫(yī)藥，2014,9（1）：86-88.

[11]Nancy H,Ruddle.Lymphatic vessels and tertiary lymphoid organs[J].The Journal of clinical investigation，2014,124（3）：953-959.

[12]Peter S,Mortimer Stanley G,Rockson，et al.New developments in clinical aspects of lymphatic disease[J].The Journal of clinical investigation，2014,124（3）：915-921.

[13]Akiyama Y,Iwaya T,Shioi Y,et al.Successfully treated advanced esophageal cancer with left axillary lymph node metastasis and synchronous right breast cancer:a case report[J].Surg Case Rep,2015,1(1):94-96.

[14]Cserni G.Sentinel node biopsy and axillary clearence in early breast cancer-An algorithm with explanations and queries[J].Magy Seb,2016,69(1):4-13.

[15]Kubota M,Komoike Y,Hamada M,et al.One-step nucleic acid amplification assay for intraoperative prediction of advanced axillary lymph node metastases in breast cancer patients with sentinel lymph node metastasis[J].Mol Clin Oncol,2016,4(2):173-178.

Influence of Keep Upper Limb Lymph Nodes Axillary Lymph Node Dissection for Breast Cancer for Preventing Upper Limb Lymph Edema

GUO Yong
Department of breast and thyroid surgery of Heze Municiple Hospital of Shandong Province Heze,Shandong Province, 274000 China

Objective To study the effect of axillary lymph node dissection on the prevention of upper limb lymph node dissection in patients with breast cancer.Methods Convenient Selection from January 2014 to June 2015,70 cases of breast cancer patients with T1～3 NoMo under the premise of patients'informed consent were randomly divided into observation group(35 cases)and control group(35 cases).The control group was given with nano carbon suspension,and the observation group was treated with the retrograde axillary lymph node of the upper arm by the upper arm,compared with the curative effect of the two groups,and prognosis.Results Observation group after operation of 1,4 weeks and 6 months of ipsilateral was more than that of the healthy side upper limb arm around the percentage was increased for (1.8±0.8)%,(1.8±0.7)%, (1.0±0.3)%,compared with the control group of(4.7±1.2）%，(4.5±1.1）%,（3.0±0.8)%were decreased in the more obvious(P <0.05).After two groups of operations to prevent the effect of upper limb lymph edema,the observation group was 97.14% (34/35),significantly higher than the control group of 71.43%(25/35)(P<0.05).The two groups of patients after surgery,pa-tients with upper limb lymphatic edema prevention were improved,but the observation group by (63.2±11.4)points improved to(87.3±10.3)points,improved the degree was significantly higher than the control group (P＜0.05).Conclusion Keep upper limb lymph nodes axillary lymph node dissection for breast cancer for preventing upper limb lymph edema has good effect,worth to be recommended.

Upper limb lymph node;Breast cancer;Axillary lymph;Node dissection;Lymph edema

R655

A

1674-0742（2016）06（b）－0006-05

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.17.006

2016-03-15）

郭勇（1977.6-），男，山東菏澤人，碩士，主治醫(yī)師，從事乳腺、甲狀腺腫瘤的研究。