進(jìn)行性核上性眼肌麻痹合并睜眼失用1例報(bào)告

蘇飛飛， 于雪凡， 袁婷婷， 劉 影， 張 穎

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進(jìn)行性核上性眼肌麻痹合并睜眼失用1例報(bào)告

蘇飛飛1， 于雪凡1， 袁婷婷2， 劉 影1， 張 穎1

睜眼失用(apraxia of eyelid opening，AEO)由Glodstein等在1965年首先提出此概念，主要用于描述中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致的非麻痹性眼瞼運(yùn)動(dòng)障礙，主要表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)眼瞼的非痙攣性睜眼困難，以啟動(dòng)睜眼困難為主要特點(diǎn)。進(jìn)行性核上性眼肌麻痹(progressive supranuclear palsy，PSP)是一種少見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，主要臨床表現(xiàn)包括姿勢不穩(wěn)、軸性肌張力障礙、垂直性核上性眼肌麻痹、假性球麻痹、認(rèn)知障礙等。國內(nèi)未見進(jìn)行性核上性眼肌麻痹合并睜眼失用的報(bào)道，國外曾有相關(guān)病例報(bào)道[1]，但其發(fā)病率不詳。本文報(bào)道1例合并AEO的進(jìn)行性核上性眼肌麻痹，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)其臨床特點(diǎn)進(jìn)行探討，以期提高臨床工作中對(duì)此類疾病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

患者，男，64歲，因行走困難3 y加重伴雙眼瞼上抬費(fèi)力1 y于2015年4月入院?；颊哂谌朐呵? y無誘因開始出現(xiàn)行走困難，表現(xiàn)為啟步困難，行走時(shí)雙腳跟拖地，抬起困難；入院前1 y行走困難加重，走路小碎步，身體前屈前傾，易跌倒；且出現(xiàn)雙眼瞼上抬費(fèi)力，表現(xiàn)為雙眼瞼不能自主抬起，需用手撐起，雙眼瞼抬起持續(xù)時(shí)間約5～6 min，但閉眼后再睜開困難，連續(xù)眨眼較困難，無眼瞼持續(xù)收縮。入院前3 m上述癥狀加重且出現(xiàn)言語費(fèi)力及吞咽困難。為求進(jìn)一步診治來我院。病程中伴反應(yīng)遲鈍、計(jì)算力下降、吞咽困難，無晨輕暮重，無視物模糊、雙影，近3 y體重減輕約5 kg左右。既往有高血壓及糖尿病病史；有吸煙飲酒史，否認(rèn)相關(guān)疾病家族史。查體：血壓140/79 mmHg(右側(cè))，131/79 mmHg(左側(cè))，心率74分/次。神清，構(gòu)音障礙，表情少，反應(yīng)遲鈍。雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約3.0 mm，直、間接對(duì)光反射靈敏，雙側(cè)眼球上下運(yùn)動(dòng)不能，雙眼向右側(cè)運(yùn)動(dòng)可見水平眼震，右眼外展不到位，伸舌居中，雙側(cè)額紋、鼻唇溝對(duì)稱等深，四肢肌力5級(jí)，四肢肌張力鉛管樣增高，前屈前傾體態(tài)，深、淺感覺未見異常，雙側(cè)腱反射對(duì)稱引出，雙側(cè)病理征陰性。無頸項(xiàng)強(qiáng)直，Kernig征陰性。未見肢體震顫，后拉試驗(yàn)陽性。智能量表：簡易智能量表(mini-mental state examination，MMSE)：28分(≥27分正常)；蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(montreal cognitive assessment，MOCA)：16分(得分≥26分為正常)；日常生活活動(dòng)能力量表(activities of daily living，ADL)：30分(≥26分正常)。新斯的明試驗(yàn)(-)。輔助檢查：血常規(guī)、血生化、凝血常規(guī)、肝功、腫瘤標(biāo)志物、血沉均在正常范圍內(nèi)。肺部及胸腺CT：未見明顯異常。正常心電圖。頸部動(dòng)脈超聲：左側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜不均勻增厚，雙側(cè)頸部動(dòng)脈斑塊形成(多發(fā))。顱內(nèi)段血管彩色多普勒超聲：左側(cè)大腦后動(dòng)脈輕度狹窄可能性大。臥立位腦血流：臥立位試驗(yàn)正常。腦實(shí)質(zhì)超聲(2015年4月)(見圖1A、B)：中腦面積4.32 cm2，黑質(zhì)回聲略增強(qiáng)，第三腦室寬度0.555 cm。腦實(shí)質(zhì)超聲(2015年12月)(見圖1C、D)：黑質(zhì)回聲略增強(qiáng)，中腦面積4.11 cm2，第三腦室寬度0.65 cm。肌電圖：雙面神經(jīng)重復(fù)電刺激(repetitive nervestimulation，RNS)未見明顯異常。頭部MRI(見圖2A)：雙側(cè)多發(fā)腔隙性腦梗死及缺血灶。頭部DTI纖維束追蹤成像示(見圖2B)：雙側(cè)椎體束纖維對(duì)稱、走行正常，未見稀疏、移位及中斷。

患者以行走困難起病，相繼出現(xiàn)飲水嗆咳、吞咽困難及姿勢步態(tài)不穩(wěn)等軀體中軸癥狀和認(rèn)知功能改變，查體可見軸性肌張力增高及特征性垂直凝視麻痹，動(dòng)態(tài)黑質(zhì)超聲觀察提示進(jìn)行性中腦面積縮小及第三腦室增寬，以上支持臨床PSP的診斷。治療給予多巴司肼片0.5片，每日3次口服，后改為卡左雙多巴控釋片，0.5片，每日兩次口服，加用鹽酸普拉克索0.5片，每日3次口服。2個(gè)月后隨訪，患者訴睜眼困難癥狀較前好轉(zhuǎn)，偶可自主睜眼，睜眼持續(xù)約5～10 min，吞咽困難較前緩解。4個(gè)月后隨訪，患者病情較前明顯加重，睜眼困難癥狀同2個(gè)月前，不能進(jìn)食，頭及身體呈后仰狀態(tài)。

圖1 腦實(shí)質(zhì)超聲(見圖A、B)：中腦面積4.32 cm2，黑質(zhì)回聲略增強(qiáng)，第三腦室寬度0.555 cm；8個(gè)月后復(fù)查(見圖C、D)：中腦面積4.11 cm2，黑質(zhì)回聲略增強(qiáng)，第三腦室寬度0.65 cm

圖2 A：頭部MRI：T2WI未見明顯異常；B：頭部DTI纖維束追蹤成像示：雙側(cè)椎體束纖維對(duì)稱、走行正常，未見稀疏、移位及中斷

2 討 論

PSP發(fā)病機(jī)制目前尚未十分明確，多數(shù)認(rèn)為是由tau蛋白異常沉積導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)變性，此病的診斷缺乏客觀的生物學(xué)檢測指標(biāo)，診斷主要依靠典型的臨床表現(xiàn)。睜眼失用的診斷標(biāo)準(zhǔn)是由Lepore和Duvoisin提出[2]，包括：(1)短暫性啟動(dòng)睜眼困難；(2)眼輪匝肌無進(jìn)行性的收縮；(3)開始睜眼時(shí)額肌強(qiáng)有力的收縮；(4)無眼球運(yùn)動(dòng)異常、眼交感神經(jīng)異常及眼部疾病。

按照英國腦庫[3]診斷標(biāo)準(zhǔn)，首先，患者以運(yùn)動(dòng)遲緩為主癥，查體可見四肢肌張力鉛管樣增高，符合診斷的第一步驟，即符合帕金森綜合征的診斷。而后，通過頭MRI檢查(未見異常)及詳細(xì)詢問病史(否認(rèn)頭外傷、藥物毒物中毒、炎癥等病史)可排除引起繼發(fā)性帕金森綜合征的各種原因。

結(jié)合患者病程早期出現(xiàn)認(rèn)知功能改變及軀體中軸癥狀：構(gòu)音障礙、吞咽困難及姿勢平衡障礙，早期前屈前傾，很快進(jìn)展為特殊的頭及身體后仰體態(tài)姿勢，查體可見眼球垂直運(yùn)動(dòng)障礙，對(duì)左旋多巴反應(yīng)時(shí)間短且效果有限等特點(diǎn)，可排除原發(fā)性帕金森病，臨床上支持PSP的診斷，且動(dòng)態(tài)觀察黑質(zhì)超聲提示中腦面積進(jìn)行性減小及第三腦室寬度進(jìn)行性增大，更加支持PSP的診斷，這與文獻(xiàn)報(bào)道相符[4]?；颊哐鄄堪Y狀的特點(diǎn)(雙眼瞼不能自主抬起，用手撐起后可持續(xù)5～6 min，但眨眼后再睜開困難，無眼瞼持續(xù)收縮)符合睜眼失用診斷標(biāo)準(zhǔn)，睜眼失用需與眼瞼痙攣(Blepharospasm，BSP)鑒別，AEO無眼輪匝肌進(jìn)行性收縮，不能睜眼可繼以隨意或不隨意閉眼。BSP是眼輪匝肌持續(xù)收縮引起局部肌張力障礙，導(dǎo)致的痙攣性眼瞼閉合。患者用力閉眼后迅速睜眼有助于鑒別AEO與BSP，AEO患者在用力閉眼后再睜眼困難，而后者除睜眼困難，更表現(xiàn)為再睜眼時(shí)眼輪匝肌持續(xù)地收縮[5]。該患者再睜眼時(shí)未見眼輪匝肌持續(xù)收縮，支持睜眼失用的診斷。此外，睜眼失用還需與重癥肌無力鑒別，患者肌電圖重復(fù)電刺激未見波幅遞增或遞減現(xiàn)象及新斯的明試驗(yàn)陰性，不支持重癥肌無力的診斷。

AEO具體發(fā)病機(jī)制尚不十分明確。自主睜眼是由主要皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)及相關(guān)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)(包括輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)或運(yùn)動(dòng)前區(qū))發(fā)出的皮質(zhì)延髓束控制[6]，基底節(jié)區(qū)通過丘腦皮質(zhì)環(huán)路調(diào)節(jié)輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)對(duì)睜眼系統(tǒng)的調(diào)控。因此，上述理論基礎(chǔ)有助于解釋一些可以出現(xiàn)基底節(jié)區(qū)病變的疾病合并AEO，如帕金森病、帕金森疊加綜合征、腦梗死、腦出血、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病[6～8]等。另外，丘腦底核深部腦電刺激術(shù)可引起AEO[9]也支持上述理論。但臨床上帕金森病及帕金森疊加綜合征等神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病并無基底節(jié)區(qū)的結(jié)構(gòu)損害。本例患者頭部MRI結(jié)構(gòu)未見改變，進(jìn)一步行頭部DTI提示雙側(cè)基底節(jié)至額葉皮質(zhì)纖維束完整，提示該患者發(fā)病原因可能系基底節(jié)投射到額葉的多巴胺能通路功能障礙所致，而非纖維束損害。這與Defazio等[10]的研究相符，即SPECT檢查發(fā)現(xiàn)AEO患者額葉基礎(chǔ)代謝率降低，而無基底節(jié)及額葉結(jié)構(gòu)的損害。除了疾病本身所致外，AEO亦可能與藥物治療相關(guān)，如有文獻(xiàn)報(bào)道[11]帕金森病患者減少左旋多巴劑量時(shí)可引起AEO，但也有文獻(xiàn)[10]報(bào)道，PSP患者增加左旋多巴劑量后出現(xiàn)AEO，因此，左旋多巴對(duì)AEO的產(chǎn)生所起的作用尚存在爭議，但可以肯定的是左旋多巴的增加或減少均會(huì)影響腦內(nèi)的多巴胺能系統(tǒng)，推測后者可能通過不同的多巴胺能通路影響皮質(zhì)對(duì)自主睜眼的調(diào)控。此外，有研究表明，注射肉毒桿菌毒素亦有可能引起AEO，但其機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

AEO的發(fā)病機(jī)制不同，治療方法也不同，除了治療原發(fā)病外，建議給予左旋多巴治療，藥物無效者也可考慮額肌懸吊術(shù)[12]。丘腦底核深部腦電刺激術(shù)(STNDNS)引起的AEO，考慮與術(shù)后調(diào)整多巴胺能藥物有關(guān)，故治療上應(yīng)首先考慮調(diào)整多巴胺能藥物的劑量[13]。當(dāng)AEO合并眼瞼痙攣時(shí)，瞼板前注射肉毒桿菌毒素效果較好。更優(yōu)化的治療方法有待進(jìn)一步研究。

該病例提示我們，臨床工作中應(yīng)注意識(shí)別AEO這一典型癥狀并積極查找可能的病因，有意識(shí)地關(guān)注AEO可能的發(fā)病機(jī)制并選擇優(yōu)化的治療方法，有利于改善患者生活質(zhì)量并提高疾病的診治水平。

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1003-2754(2016)10-0950-02

R745

2016-08-09；

2016-09-29

(1.吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)科學(xué)中心，吉林 長春 130021；2.吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院放射線科，吉林 長春 130021)

張 穎，E-mail：rose19700@sina.com