大腦中動(dòng)脈高密度征與大面積腦梗死預(yù)后的相關(guān)性研究

侯 潔， 段 陽(yáng)， 徐志華， 張夢(mèng)知， 夏 程， 楊本強(qiáng)

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大腦中動(dòng)脈高密度征與大面積腦梗死預(yù)后的相關(guān)性研究

侯 潔， 段 陽(yáng)， 徐志華， 張夢(mèng)知， 夏 程， 楊本強(qiáng)

目的 探討大腦中動(dòng)脈高密度征(HMCAS)與大面積腦梗死預(yù)后的關(guān)系。方法 回顧性分析我院139例大面積腦梗死患者的影像學(xué)及臨床資料。結(jié)果 根據(jù)OCSP分型：98例(98/139)完全前循環(huán)梗死(TACI)，41例(41/139)部分前循環(huán)梗死(PACI)。據(jù)首次CT檢查中是否出現(xiàn)HMCAS分兩組，HMCAS組58例(58/139)；非HMCAS組81例(81/139)；所有患者因不符合溶栓指征未行溶栓治療，其中34例(34/139)患者發(fā)生梗死后出血。HMCAS組伴出血者21例(21/58)，死亡者11例(11/58)，非HMCAS組伴出血者13例(13/81)，死亡者5例(5/81)。HMCAS組的出血率、死亡率明顯高于非HMCAS組。差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2出血率=7.43，χ2死亡率=5.43，P<0.05)。大面積腦梗死患者出現(xiàn)HMCAS，其伴梗死后出血的發(fā)生率和死亡率均高于無(wú)HMCAS患者。結(jié)論 HMCAS出現(xiàn)可以作為腦梗死預(yù)測(cè)梗死后出血的指標(biāo)之一，并可提示大面積腦梗死預(yù)后不佳。

大腦中動(dòng)脈高密度征； 大面積腦梗死； 梗死后出血

大腦中動(dòng)脈高密度征(hyperdense middle cerebral artery sign，HMCAS)是指在CT平掃時(shí)由于顱內(nèi)大動(dòng)脈主干閉塞引起大腦中動(dòng)脈走行區(qū)域X線吸收值增高而呈高密度表現(xiàn)[1]，該征象也是顱內(nèi)大動(dòng)脈主干閉塞造成其供血區(qū)域大面積腦梗死之前的早期CT表現(xiàn)[2]，其特異性為85%～100%[3]。臨床上腦內(nèi)大面積梗死易伴發(fā)梗死后出血(又稱出血性梗死)，當(dāng)出血時(shí)間較早且出血量大時(shí)往往提示病情嚴(yán)重，預(yù)后不佳[4]。本文通過(guò)對(duì)大腦中動(dòng)脈高密度征與大面積腦梗死后出血之間的關(guān)系及其預(yù)后進(jìn)行研究分析，旨在探討大腦中動(dòng)脈高密度征能否作為大面積腦梗死后出血的一個(gè)預(yù)測(cè)及預(yù)后指標(biāo)，評(píng)價(jià)其在臨床診療中的意義和價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年2月-2016年4月收治入我院神經(jīng)內(nèi)科的大面積腦梗死患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)卒中樣起病，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)科制定的急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，發(fā)病12 h內(nèi)入院,所有患者不符合溶栓條件，均未行溶栓治療；(2)首次CT檢查未見明確梗死病灶；(3)CT檢查后(發(fā)病24 h內(nèi))行MRI檢查(包括常規(guī)平掃、DWI、MRA)出現(xiàn)大面積梗死灶，梗死面積≥20 cm2或病灶累及兩個(gè)腦葉以上[6]；(4)發(fā)病24 h～3 w內(nèi)復(fù)查CT、MRI。梗死灶內(nèi)伴或不伴出血。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)除外腦外傷、腦腫瘤等非血管源性因素；(2)既往無(wú)大面積腦梗死病史；(3)CT診斷HMCAS時(shí)，要除外紅細(xì)胞比容增高及動(dòng)脈粥樣硬化引起的動(dòng)脈壁鈣化。

1.2 檢查方法 (1)CT檢查：采用GE1600CT掃描儀常規(guī)OM線平掃，層厚5 mm，層距5 mm，掃描參數(shù)：120 KV，264 mAs，F(xiàn)OV 240×240，矩陣512×512；(2)磁共振檢查：采用Discover 750 3.0T MRI進(jìn)行檢查，掃描參數(shù)：①T1WI序列，TR1625 ms，TE 24 ms；FSE T2WI序列，TR 4160 ms，TE 88 ms，F(xiàn)OV24 cm×24 cm，層厚5 mm；FLAIR序列，TR 8500 ms，TE 140 ms，TI 2100 ms，F(xiàn)OV 24 cm×24 cm，矩陣 256×192，層厚 5 mm，層間距 1 mm；②DWI自旋回波序列，TR 6700 ms，TE 132 ms，F(xiàn)OV24 cm×24 cm，矩陣128×130，層厚5 mm，層間距1 mm，激勵(lì)次數(shù)兩次； ③3D TOF MRA序列，TR 28 ms，TE 3.9 ms，F(xiàn)OV 24 cm×24 cm，矩陣288×192，層厚 1.4 mm。由兩名有經(jīng)驗(yàn)的影像診斷醫(yī)師進(jìn)行診斷，包括HMCAS出現(xiàn)情況、腦梗死的診斷及梗死灶內(nèi)是否伴發(fā)出血。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn) 符合標(biāo)準(zhǔn)的患者有139例，其中男96例，女43例，年齡29～89歲?；颊呷朐簳r(shí)，根據(jù)臨床表現(xiàn)迅速進(jìn)行美國(guó)牛津郡社區(qū)卒中項(xiàng)目(OCSP)分型[7]。其中完全前循環(huán)梗死(TACI)患者有98例(98/139)，部分前循環(huán)梗死(PACI)患者41例(41/139)。該臨床分型由一名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師完成。臨床表現(xiàn)：患者均呈急性卒中樣起病，多以不同程度意識(shí)障礙、單或雙側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)或感覺障礙、言語(yǔ)不清、視物模糊為首發(fā)癥狀。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn) 所有患者首次CT檢查(發(fā)病<12 h)均未見明確梗死病灶。CT檢查后(發(fā)病24 h內(nèi))行MRI檢查：139例患者均表現(xiàn)為大片長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2異常信號(hào)，呈楔形或扇形，DWI上大片高信號(hào)。MRA顯示腦內(nèi)相應(yīng)大血管異常(動(dòng)脈狹窄、閉塞)。頸內(nèi)動(dòng)脈異常者77例(含雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈)，大腦前動(dòng)脈82例(含雙側(cè))，大腦中動(dòng)脈147例(含雙側(cè))，大腦后動(dòng)脈108例(含雙側(cè))，椎基底動(dòng)脈63例。動(dòng)脈粥樣硬化31例，單側(cè)或雙側(cè)胚胎型大腦后動(dòng)脈13例，椎動(dòng)脈變異5例，煙霧病2例。1例未見明顯狹窄或閉塞。發(fā)病24 h～3 w復(fù)查CT、MRI，其中發(fā)生梗死后出血者34例。CT表現(xiàn)為大片不規(guī)則低密度梗死區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)斑點(diǎn)、斑片狀、團(tuán)塊狀、不規(guī)則高密度灶，可有占位效應(yīng)。因血紅蛋白代謝變化MRI上梗死區(qū)域不同時(shí)期出血有不同表現(xiàn)。急性期梗死區(qū)域出現(xiàn)短T1、短T2信號(hào)，亞急性期短T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，慢性期長(zhǎng)T1、短T2信號(hào)。梗死后出血DWI上表現(xiàn)為大面積高信號(hào)梗死灶內(nèi)出現(xiàn)不同程度的低信號(hào)。如圖1～9所示：男，67歲，患者于2015年8月18日因“言語(yǔ)不清，右側(cè)肢體活動(dòng)不靈”入院。雙側(cè)大腦中動(dòng)脈呈現(xiàn)高密度征象(2015年8月18日，22：49)(見圖1)；分別為T1WI、T2WI、T2WI Flair(2015年8月19日，12：08)(見圖2～圖4)，表現(xiàn)為右側(cè)丘腦呈現(xiàn)出血信號(hào)；DWI雙側(cè)大腦半球大片高信號(hào)，相應(yīng)ADC低值，右側(cè)丘腦異常信號(hào)結(jié)合SWAN序列：右側(cè)丘腦出血灶(急性期)(見圖5～圖7)；MRA顯示雙側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段重度狹窄，雙側(cè)大腦前動(dòng)脈局限性狹窄(見圖8、圖9)。臨床結(jié)局：2015年8月24日因急性腦梗死導(dǎo)致的呼吸循環(huán)衰竭死亡。

2.3 臨床治療 139例患者早期臨床癥狀符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，均無(wú)溶栓適應(yīng)證[8]，未予以溶栓治療。給予藥物進(jìn)行抗血小板聚集、改善循環(huán)、穩(wěn)定斑塊、調(diào)節(jié)血脂、抗自由基、保護(hù)線粒體、活化神經(jīng)細(xì)胞等對(duì)癥治療。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果 根據(jù)CT平掃中是否出現(xiàn)大腦中動(dòng)脈高密度征分為HMCAS組和非HMCAS組。HMCAS組58例(41.7%，58/139)；非HMCAS組81例(58.3%，81/139)。大面積腦梗死發(fā)生梗死后出血者有34例。將出血組(24.5%，34/139)與非出血組(75.5%，105/139)臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組年齡、性別、高血壓、糖尿病、房顫、冠心病、高同型半胱氨酸進(jìn)行對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

HMCAS組與非HMCAS組這兩組患者臨床構(gòu)成(年齡、性別、高血壓、糖尿病、房顫、冠心病、高同型半胱氨酸)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但HMCAS組發(fā)生梗死后出血、一個(gè)月隨訪死亡率均高于非HMCAS組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表1 出血組和非出血組兩組臨床統(tǒng)計(jì)資料對(duì)比

出血組與非出血組比較P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

表2 HMCAS組和非HMCAS組兩組臨床統(tǒng)計(jì)資料對(duì)比

HMCAS組與非HMCAS組比較*P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

3 討 論

眾所周知早期CT檢查缺乏明顯的腦梗死表現(xiàn)，一般于發(fā)病24 h后才出現(xiàn)相應(yīng)梗死灶，而HMCAS的出現(xiàn)具有提示意義，預(yù)示發(fā)生腦內(nèi)大面積梗死可能性較大，HMCAS的顯示可能與血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)或栓子形成有關(guān)，當(dāng)超過(guò)6 h溶栓時(shí)間窗，只能進(jìn)行其他相應(yīng)治療。MRI檢查對(duì)早期梗死的顯示具有優(yōu)勢(shì)，其可以顯示CT尚未明確的腦梗死病灶，尤其是DWI序列對(duì)出血性病變和腦組織細(xì)胞間水分子的彌散系數(shù)測(cè)量，更具有敏感性，結(jié)合其他序列更有助于明確早期大面積腦梗死病變范圍及梗死灶內(nèi)是否伴發(fā)出血。同時(shí)使用MRA可直接顯示大面積腦梗死病變血管及其狹窄程度甚至或閉塞，為臨床的進(jìn)一步治療提供依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示HMCAS組出血率及死亡率均高于非HMCAS組，大腦中動(dòng)脈高密度征的出現(xiàn)提示發(fā)生大面積腦梗死結(jié)局差于未出現(xiàn)大腦中動(dòng)脈高密度征者，表明HMCAS預(yù)示大面積腦梗死預(yù)后不佳。大腦中動(dòng)脈高密度征最早于1983年由Gacs提出，是指在鞍上池層面大腦額顳葉分界處大腦中動(dòng)脈走行區(qū)域呈分節(jié)狀或長(zhǎng)條狀高密度征象[1]。既往文獻(xiàn)中指出腦梗死患者中大腦中動(dòng)脈高密度征的發(fā)生率約占21%～60%[9,10]。本文研究HMCAS發(fā)生率占41.7%(58/139)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。腦內(nèi)大面積梗死因病灶范圍較廣，常累及高級(jí)功能區(qū)域，可引起不同程度意識(shí)障礙，多種神經(jīng)功能缺損癥狀，如運(yùn)動(dòng)及感覺障礙、失語(yǔ)、視覺障礙等多種復(fù)雜的臨床表現(xiàn)。腦內(nèi)大面積梗死常并發(fā)梗死后出血，其發(fā)生率約15%～43%[4]，相關(guān)研究指出大面積腦梗死以及梗死后發(fā)生的大面積腦水腫是梗死后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]，腦組織大面積缺血缺氧致腦細(xì)胞水腫，伴梗死后出血且出血量較大時(shí)，病情可呈進(jìn)行性加重，顱內(nèi)壓增高引發(fā)腦疝，致死率較高[12,13]。梗死后出血的發(fā)病機(jī)制多認(rèn)為與梗死后血管損傷與再灌注有關(guān)，尤其是栓塞機(jī)制造成動(dòng)脈閉塞有更高機(jī)率自發(fā)再灌注。動(dòng)脈栓塞后，栓塞遠(yuǎn)端的血管因缺血缺氧導(dǎo)致滲透性改變，血管壁受損。當(dāng)血管內(nèi)的栓子發(fā)生自溶或經(jīng)溶栓治療后，血管部分再通，或者側(cè)枝循環(huán)建立，使得遠(yuǎn)端受損血管在血流壓力作用下導(dǎo)致破裂出血[14]。本組患者因不符合溶栓條件，均未行溶栓。所有患者使用抗血小板聚集、改善循環(huán)、穩(wěn)定斑塊、調(diào)節(jié)血脂、活化神經(jīng)細(xì)胞等對(duì)癥治療。有研究指出年齡、心房顫動(dòng)、大面積腦梗死、高血壓、糖尿病、發(fā)病后藥物(抗凝及抗血小板聚集藥物)的使用可能是出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素[15]。在出血組和非出血組相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)資料比較研究中發(fā)現(xiàn)，年齡、性別、高血壓、糖尿病、房顫、冠心病和高同型半胱氨酸均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，該研究結(jié)果說(shuō)明這些與腦梗死出血關(guān)系不大。本文研究樣本量不足，一方面尚需大樣本進(jìn)行研究和分析；另一方面需要細(xì)化相關(guān)指標(biāo)或分類進(jìn)行比較(見表1)。

對(duì)于抗栓藥物的使用是否易引起大面積腦梗死患者發(fā)生出血轉(zhuǎn)化目前存在較多爭(zhēng)議。Bravo[16]和Diedler[17]等認(rèn)為使用抗血小板聚集藥物對(duì)出血轉(zhuǎn)化無(wú)關(guān)。本研究所有患者均使用抗栓治療，出血率占24.5%(34/139)，我們認(rèn)為出血轉(zhuǎn)化可能與微小血管硬化、再灌注或血壓變化有關(guān)，因抗血小板聚集、改善循環(huán)等治療勢(shì)必帶來(lái)腦內(nèi)微循環(huán)改變，尤其是再灌注改變和局部血容量增加，提高了出血可能或梗死腦組織損傷的進(jìn)一步加重。但由于目前相關(guān)文獻(xiàn)較少，需要進(jìn)一步研究和探索。

本研究在HMCAS組發(fā)生梗死后出血的發(fā)生率為36.2%(21/58),明顯高于非HMCAS組16.0%(13/81),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明HMCAS是潛在預(yù)測(cè)出血的指標(biāo)之一，須予以重視和研究，其可能與血液成分等自身原因有關(guān)。臨床OCSP分型：完全前循環(huán)梗死者多為大腦中動(dòng)脈近段主干或者頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段的閉塞引起的大面積腦梗死，部分前循環(huán)梗死多為大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)段主干、其各級(jí)分支或者大腦前動(dòng)脈分支閉塞引起的中小梗死[18]。本組腦內(nèi)大面積梗死主要以顱內(nèi)大動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄、閉塞為主，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。OCSP分型法在影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)病灶或不能判斷卒中類型時(shí)，即可根據(jù)臨床表現(xiàn)早期做出診斷，提示閉塞血管和梗死灶大小及部位，簡(jiǎn)單易行，可重復(fù)性高。本組大面積腦梗死好發(fā)于中老年患者(50歲以上，134/139)。多有高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化等腦血管病相關(guān)高危因素[19]。本組中30歲以下患者有2例，既往體健，均有吸煙飲酒史。由此可見腦內(nèi)大面積梗死的發(fā)病有年輕化趨勢(shì)。故要加強(qiáng)各年齡段人群對(duì)腦梗死的防治意識(shí)及篩查工作，及時(shí)干預(yù)和控制相關(guān)高危因素。

本文研究結(jié)果顯示HMCAS可作為大面積腦梗死發(fā)生梗死后出血且預(yù)后不佳的一個(gè)指標(biāo)。由于大面積腦梗死病情迅猛，我們認(rèn)為結(jié)合OCSP分型、CT早期出現(xiàn)的HMCAS及MRI相關(guān)序列檢查有助于對(duì)大面積腦梗死的診斷和監(jiān)測(cè)，選擇合理方案，可有效改善預(yù)后。

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圖1：雙側(cè)大腦中動(dòng)脈呈現(xiàn)高密度征象(2015-08-18，2:49)；圖2～圖4：分別為T1WI、T2WI、T2WI Flair(2015-08-19,12:08),表現(xiàn)為右側(cè)丘腦呈現(xiàn)出血信號(hào)；圖5～圖7：DWI雙側(cè)大腦半球大片高信號(hào)，相應(yīng)ADC低值，右側(cè)丘腦異常信號(hào)結(jié)合SWAN序列：右側(cè)丘腦出血灶(急性期)；圖8～圖9：MRA顯示雙側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段重度狹窄，雙側(cè)大腦前動(dòng)脈局限性狹窄

The correlation study between the hyperdense middle cerebral artery sign and Large area cerebral infarction prognosis

HOU Jie,DUAN Yang,XU Zhihua,et al.

(Department of Radiology,the General Hospital of Shenyang Military Region,Shenyang 110016,China)

ObjectiveTo explore the correlation between the hyperdense middle cerebral artery sign and prognosis of large area cerebral infarction.Methods One hundred and thirty-nine patients were diagnosed as large area cerebral infarction in our hospital,and the clincal and imaging data were retrospectively analyzed.Results According to the OCSP(Oxfordshire Community Stroke Project) classification,ninety-eight cases were classified to total anterior circulation infarcts(TACI),and 41 cases were partial anterior circulation infarcts (PACI).We divided those cases into two groups according to the first CT examination whether the HMCAS appeared in two groups:58 cases of HMCAS group,81 cases of no-HMCAS group.All of them did not fit with the thrombolysis indications,and did not treated with thrombolytic therapy,including 34 cases with hemorrhagic transformation.In HMCAS group (58),twenty-one cases with hemorrhagic transformation were found,and 11 cases of HMCAS group were dead.In no-HMCAS group,hemorrhagic transformation were 13 cases,and 5 cases were in death.The hemorrhage rates and mortality rates of HMCAS group were higher than that of no-HMCAS group.There was statistical significance between them (P<0.05).HMCAS appeared in large area cerebral infarction,the hemorrhagic transformation and mortality rates were higher than the patients without HMCAS.Conclusion HMCAS in cerebral infarction can be one prediction index of hemorrhagic transformation,and prompt the poor prognosis.

Hyperdense middle cerebral artery sign; Large area cerebral infarction; Hemorrhagic transformation

1003-2754(2016)10-0878-04

2016-08-25；

2016-09-29

遼寧省自然科學(xué)基金指導(dǎo)計(jì)劃項(xiàng)目(No.20162768)

(沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院放射科，遼寧 沈陽(yáng) 110016)

楊本強(qiáng)，E-mail：bqyang888@sina.com

R743.3

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