TYMP基因新突變型線粒體神經(jīng)胃腸腦肌病1例報告及文獻回顧

董明明， 張慧媛， 薛維爽， 滕偉禹

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TYMP基因新突變型線粒體神經(jīng)胃腸腦肌病1例報告及文獻回顧

董明明， 張慧媛， 薛維爽， 滕偉禹

目的 探討線粒體神經(jīng)胃腸腦肌病患者的臨床表現(xiàn)及基因突變情況。方法 分析1例線粒體神經(jīng)胃腸腦肌病患者的臨床資料。提取外周血單核細胞DNA進行基因測序。結(jié)果 該患者表現(xiàn)為進行性加重的胃腸道癥狀、腦白質(zhì)病、惡液質(zhì)、周圍神經(jīng)病及眼外肌無力?；驒z測發(fā)現(xiàn)TYMP基因c. 417+1G>A純合變異為該患者的致病突變，該突變?yōu)樾掳l(fā)突變。結(jié)論 經(jīng)基因檢測確診TYMP基因新發(fā)突變致線粒體神經(jīng)胃腸腦肌病。

線粒體神經(jīng)胃腸腦肌??； 胸腺嘧啶核苷酸磷酸化酶基因； 基因突變

線粒體神經(jīng)胃腸腦肌病(mitochondrial neurogastrointestinal encephalomyopathy，MNGIE)是一種罕見的以消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)損害為主要表現(xiàn)的常染色體隱性遺傳性線粒體疾病，于1976年由Okamura等[1]首次報道，其臨床癥狀主要表現(xiàn)為胃腸道癥狀、惡液質(zhì)、周圍神經(jīng)病、眼外肌麻痹及白質(zhì)腦病。國外目前約有90例散發(fā)性或家族性MNGIE病例以及79種胸腺嘧啶核苷酸磷酸化酶(thymidine phosphorylase，TYMP)基因突變報道[2]，國內(nèi)僅有3例報道[3～5]，其中僅2例患者進行基因檢測?，F(xiàn)將我院收治的1例MNGIE報道如下。

1 臨床資料

患者，男性，20歲，以“間斷腹瀉伴消瘦7 y，吞咽困難2 m，雙手麻木45 d，走路不穩(wěn)1 m”為主訴于2014年7月1日入院?；颊哂?年前無明顯誘因出現(xiàn)間斷腹瀉伴消瘦，否認厭食；3 y前于外院診斷為吸收不良綜合征、低鉀血癥，行胃腸道手術(shù)，具體術(shù)式不詳，后腹瀉癥狀及低鉀血癥較前好轉(zhuǎn)，但消瘦未見改善。2 m前出現(xiàn)吞咽困難，此癥狀持續(xù)5 d后略好轉(zhuǎn)，15 d后出現(xiàn)雙手手掌麻木，逐漸進展至手指麻木，1 m前逐漸出現(xiàn)四肢無力及走路不穩(wěn)。個人史：患者自幼生長發(fā)育基本正常；7歲上學(xué)，成績中等，學(xué)至初中二年級輟學(xué)。否認家族遺傳史(母親、姐姐及兩位哥哥均健康)。否認藥物、毒物中毒；否認CO中毒史。

體格檢查：體形消瘦，惡液質(zhì)，體重40 kg，身高172 cm，BMI(body mass index)：13.5 kg/m2，較標準體重減低約40%，心、肺體檢無明顯異常。舟狀腹，右腹部手術(shù)疤痕，全腹無明顯壓痛、反跳痛，振水音陰性。?？茩z查：神清語明，雙側(cè)眼瞼輕度下垂，雙側(cè)眼球外展不充分，無眼震，其余腦神經(jīng)未見明顯異常。頸強陰性。雙上肢肌力Ⅴ-級，雙下肢近端肌力Ⅴ-級，遠端肌力Ⅱ～Ⅲ級(背伸和趾屈)。肌張力正常，雙上肢腱反射正常，雙下肢腱反射未引出。病理征未引出。雙下肢遠端深、淺感覺減退，共濟運動正常。

實驗室檢查：血、尿常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、心肌酶譜、血脂、血糖、凝血三項、抗鏈球菌溶血素“O”、類風(fēng)濕因子、C反應(yīng)蛋白、甲狀腺功能、抗核提取物抗體譜、抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體、血清銅藍蛋白、血清銅及血清鋅均正常。維生素B12：1269 pmol/L，血清鐵蛋白、葉酸正常。代謝腦病6項：芳基硫酸酯酶A、半乳糖腦苷脂酶、β-半乳糖苷酶、氨基己糖苷酶A、氨基己糖苷酶(A+B)、α-半乳糖苷酶均在正常范圍。血漿乳酸最小運動量試驗陽性(運動前：25.3 mg/dl，運動后15 min：50.9 mg/dl，休息10 min：40.4 mg/dl，正常范圍：4.5～19.8 mg/dl)。

肌電圖：右正中神經(jīng)、右尺神經(jīng)運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，遠端潛伏期延長，誘發(fā)電位波幅降低；右腓總神經(jīng)、右脛神經(jīng)運動神經(jīng)誘發(fā)電位未引出；右正中神經(jīng)、右尺神經(jīng)、右腓腸神經(jīng)感覺神經(jīng)誘發(fā)電位未引出。

神經(jīng)影像學(xué)檢查：頭部MRI示：雙側(cè)額葉、頂葉、顳葉、放射冠、基底節(jié)區(qū)見對稱性斑片狀稍長T1、稍長T2信號，F(xiàn)lair序列呈高信號，邊界清晰，枕大池擴大，其內(nèi)見長T1、長T2信號，腦溝、腦裂未見擴張，中線結(jié)構(gòu)未見移位 (見圖1)。顱腦1H-MRS示：腦白質(zhì)病變，病變區(qū)1H-MRS提示氮-乙酰天門冬氨酸(NAA)輕度減低，膽堿復(fù)合物(Cho)和肌酸(Cr)峰升高，短TE序列(TE=35 ms)于1.0 ppm附近可見兩小波峰，并可見肌醇(MI)峰(見圖2)。

圖1 雙側(cè)額葉、頂葉、顳葉、放射冠、基底節(jié)區(qū)對稱性斑片狀稍長T1、稍長T2信號，F(xiàn)lair序列呈高信號(①～③為T1序列，④～⑥為T2序列，⑦～⑨為Flair序列)

圖2 病變區(qū)可見NAA輕度減低，Cho和Cr峰升高，短TE序列(TE=35 ms)于1.0 ppm附近可見兩小波峰，并可見MI峰

精神狀態(tài)評分：精神狀態(tài)簡易速檢表(MMSE評分)：28分。蒙特利爾認知評估(MOCA評分)：23分。主要表現(xiàn)為記憶力及抽象理解力減退。

根據(jù)患者臨床癥狀、體征、血漿乳酸測定、肌電圖及MRI表現(xiàn)，該患者診斷為MNGIE可能性大。為了進一步確定診斷，給予該患者基因檢測，其結(jié)果示：檢測出線粒體神經(jīng)胃腸腦肌病TYMP基因的c. 417+1G>A純合變異，該變異位于Intron3區(qū)，導(dǎo)致一個剪接位點的改變，可能會對蛋白的編碼產(chǎn)生影響(見表1)。TYMP基因的c. 417+1G>A純合變異在dbSNP，Hapmap，千人基因組以及本地正常人數(shù)據(jù)庫中頻率均為0。據(jù)此患者明確診斷為MNGIE。

表1 患者基因檢測情況

治療及預(yù)后：給予患者水溶性及脂溶性維生素、輔酶Q10等藥物治療，并予營養(yǎng)周圍神經(jīng)等對癥支持治療?；颊呱显V癥狀較前略緩解。出院4個半月后隨訪，患者繼續(xù)應(yīng)用上訴藥物治療，雙手麻木及肢體無力癥狀較前好轉(zhuǎn)。

2 討 論

MNGIE是一種常染色體隱性遺傳性疾病，其發(fā)病年齡從5個月～50歲之間均可發(fā)病[6]，平均19歲，60%在20歲前起病[7]。其致病基因是核基因TYMP，位于染色體22q13.32區(qū)，編碼胸腺嘧啶核苷酸磷酸化酶(thymidine phosphorylase，TP)，調(diào)控線粒體基因的復(fù)制、轉(zhuǎn)錄及蛋白質(zhì)合成。胸腺嘧啶核苷是核苷的一種，是DNA合成的基本原料之一，TP將胸腺嘧啶核苷轉(zhuǎn)化成2-脫氧核糖1-磷酸和胸腺嘧啶兩種小分子，幫助調(diào)節(jié)細胞內(nèi)核苷水平。TP基因突變導(dǎo)致TP活性降低，其所催化的底物脫氧胸腺嘧啶核苷(dThd)及脫氧尿嘧啶核苷(dUrd)顯著增加，使線粒體核苷庫處于不平衡狀態(tài)，線粒體DNA(mitochondrial DNA，mtDNA)復(fù)制紊亂而出現(xiàn)丟失、多片段缺失和點突變。目前已發(fā)現(xiàn)79個不同的突變，包括錯義突變、拼接位點突變、缺失突變、單核苷酸插入突變、重復(fù)突變和移碼突變等，其中錯義突變最為常見[8～12]。一項回顧性研究顯示，拼接位點突變主要分布在歐洲，單核苷酸插入突變僅在亞洲人中發(fā)現(xiàn)，其中c. 866 A>G突變多見于歐洲人群，c. 518 T>G突變多見于多米尼加共和國(美洲)人[9]，這些發(fā)現(xiàn)對在每個地區(qū)進行遺傳篩查具有指導(dǎo)意義。

MNGIE臨床表現(xiàn)可出現(xiàn)多系統(tǒng)損害，常具有五大臨床表現(xiàn)，包括：(1)胃腸道癥狀：45%～67%為首發(fā)癥狀[13]，可表現(xiàn)為惡心、吞咽困難、餐后嘔吐、腹脹、腸鳴、陣發(fā)性腹痛、腹瀉、假性腸梗阻及胃輕癱等；雖然有嚴重的胃腸功能障礙，但微量元素、維生素E、葉酸、維生素B12通常是正常的[7]；(2)惡液質(zhì)：體形消瘦，因長期營養(yǎng)障礙出現(xiàn)體重下降，平均體重可下降15 kg；(3)眼部癥狀：以此為首發(fā)癥狀者約占21%[7]，表現(xiàn)為眼瞼下垂、眼球活動受限，但很少出現(xiàn)復(fù)視；(4)周圍神經(jīng)?。簬缀跻娪谒谢颊?，以脫髓鞘改變最為常見，其次是混合性病變[7，9]，主要表現(xiàn)為手套、襪套樣感覺異常，如麻木、針刺感，腱反射消失[6，13]；(5)腦白質(zhì)病變：出現(xiàn)在所有患者，病變明顯而癥狀輕微。此外，MNGIE還可出現(xiàn)其他病變，如肝硬化，肝酶升高；貧血；早發(fā)性神經(jīng)聽力損失；自主神經(jīng)功能障礙(體位性低血壓)；膀胱功能障礙；無癥狀的心室肥大和束支傳導(dǎo)阻滯；糖尿病和甲狀腺功能低下；腦脊液蛋白顯著增加；乳酸血癥和高丙酸血癥等。

MNGIE的診斷標準：Hirano等[12]提出的診斷標準：(1)眼瞼下垂和(或)眼外肌麻痹；(2)胃腸蠕動障礙；(3)周圍神經(jīng)病變；(4)肌活檢發(fā)現(xiàn)破碎紅纖維和琥珀酸脫氫酶活性增強纖維。顱腦MRI示白質(zhì)腦病則進一步支持診斷。但最終需通過檢測白細胞中TP的活性、血漿中或尿中dThd或dUrd水平(血漿dThd>3 μmol/L或dUrd>5 μmol/L，參考值<0.05 μmol/L)或TYMP基因突變分析才能明確診斷[14]。

本次報道的病例既往存在腹痛、腹瀉等消化道癥狀，逐漸發(fā)展為營養(yǎng)不良導(dǎo)致了惡液質(zhì)表現(xiàn)，于17歲時被診斷為吸收不良綜合征、低鉀血癥，行胃腸道手術(shù)。該患者的眼肌麻痹較為明顯，表現(xiàn)為雙眼瞼下垂及外展受限。周圍神經(jīng)損害表現(xiàn)突出，亞急性起病，臨床上表現(xiàn)為對稱性感覺運動神經(jīng)病，肌電圖證實周圍神經(jīng)病變，表明周圍神經(jīng)損害是該患者MNGIE的表現(xiàn)之一。腦白質(zhì)呈現(xiàn)彌漫性病變。與此同時，我們還發(fā)現(xiàn)顱腦1H-MRS示病變區(qū)NAA輕度減低，短TE序列(TE=35 ms)于1.0 ppm附近可見兩小波峰。一些國內(nèi)外文獻[15，16]報道1H-MRS可用于評價MNGIE患者腦缺氧的嚴重程度，其一般特點為病灶中乳酸(Lac)峰升高及不同程度NAA峰的降低，本例患者顱腦1H-MRS表現(xiàn)不如相關(guān)文獻報道的表現(xiàn)典型，考慮該患者處于疾病初期，腦缺氧并不嚴重。本例患者具備MNGIE的典型臨床表現(xiàn)。同時結(jié)合血漿乳酸最小運動量試驗陽性及基因檢測結(jié)果均支持MNGIE診斷，故該患者明確診斷為MNGIE。需要特別指出的是，通過與基因數(shù)據(jù)庫比對，本例患者基因檢測出TYMP基因的c. 417+1G>A純合變異為線粒體神經(jīng)胃腸腦肌病的一種新發(fā)現(xiàn)的突變位點，位于Intron3區(qū)，導(dǎo)致一個剪接位點的改變，可能會對蛋白的編碼產(chǎn)生影響。

MNGIE患者常被誤診為神經(jīng)性厭食癥、吸收不良綜合征或假性腸梗阻，相當一部分患者還進行了不必要的胃腸道手術(shù)治療，進一步延誤了該病的診治。相關(guān)文獻報道，MNGIE一般延誤診治時間為5～10 y不等[17～20]，本例患者延誤診治時間為7 y，與文獻報道相近。因此，臨床上對于出現(xiàn)眼外肌麻痹、胃腸道癥狀、惡液質(zhì)、周圍神經(jīng)病以及白質(zhì)腦病可以考慮到此病的可能性，同時給予TP活性、dThd和(或)dUrd濃度或TP基因等相關(guān)檢查以盡早明確診斷。MNGIE尚需與MNGIE樣綜合征鑒別，后者常無白質(zhì)腦病，多表現(xiàn)為胃腸周圍神經(jīng)病，TP基因及TP活性檢測無異常。

治療上首先應(yīng)當避免運動過量和防止感染，避免服用苯妥英、丙戊酸、氯霉素及四環(huán)素等影響線粒體功能的藥物。以支持治療為主，注意保證充足的營養(yǎng)，給予輔酶Q10及維生素等，同時注意防治并發(fā)癥，防止窒息。血液透析和血小板輸注療法，可短暫的降低循環(huán)中的dThd量以及減少腎臟重吸收dUrd(3 h后又恢復(fù)至透析前水平)，因此不能作為一種長期的治療方法[21]。異體造血干細胞移植(Allogeneic hematopoietic SCT，HSCT)已被列入MNGIE的最新標準化治療方案中[22]，應(yīng)用該項治療可恢復(fù)TP的活性，清除有毒代謝產(chǎn)物(dThd及dUrd)，從而達到治療的效果，但研究顯示其療效參差不齊，有待進一步優(yōu)化規(guī)范[12]。

MNGIE預(yù)后較差，平均死亡年齡為37歲(18～58歲)[12]?；颊叨嘤捎趷翰≠|(zhì)及胃腸道并發(fā)癥而死亡，因此提倡早診斷早治療，以延緩病程的進展。對于同時存在消化系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者，無論是否存在典型的表現(xiàn)，都應(yīng)懷疑這一疾病的可能，以免延誤診治。

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A novel TYMP mutation of mitochondrial neurogastrointestinal encephalomyopathy：case report and literature review

DONG Mingming，ZHANG Huiyuan，XUE Weishuang，et al.

(The First Hospital of China Medical University，Department of Neurology，Shenyang 110001，China)

Objective To analyze the clinical features and genetic background of mitochondrial neurogastrointestinal encephalomyopathy ( MNGIE). Methods The clinical data of a patient with MNGIE were retrospectively reviewed. Meanwhile，the gene of the patient were detected from DNA extracted from peripheral blood mononuclear cells. Results This patient presented with progressive gastrointestinal symptoms，leukoencephalopathy，cachexia，peripheral neuropathy and extraocular muscle weakness. A novel homozygous mutation (TYMP gene c. 417+1G>A) was identified. Conclusion A novel TYMP gene mutation that caused MNGIE in this patient was confirmed by gene detection.

Mitochondrial neurogastrointestinal encephalomyopathy； Thymidine phosphorylase gene； Gene mutation

1003-2754(2016)03-0238-04

2016-01-25；

2016-02-16

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 沈陽 110001)

滕偉禹，E-mail：tengweiyucmu@126.com

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