降低外科術(shù)后患者腹部引流管護(hù)理缺陷率的品管圈實(shí)踐

張 紅，高紅梅，李映蘭，姚 慧，耿春密，歐陽燕蘭，劉 窈，陽建怡

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南 長沙 410008）

降低外科術(shù)后患者腹部引流管護(hù)理缺陷率的品管圈實(shí)踐

張 紅，高紅梅，李映蘭，姚 慧，耿春密，歐陽燕蘭，劉 窈，陽建怡

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南 長沙 410008）

目的探討品管圈活動(dòng)在降低外科術(shù)后患者腹部引流管護(hù)理缺陷率的應(yīng)用效果。方法綜合運(yùn)用品管圈管理方法，分析影響我院4個(gè)外科病區(qū)腹部引流管護(hù)理缺陷的主要原因并采取相應(yīng)措施，比較活動(dòng)前后腹部引流管護(hù)理缺陷率。結(jié)果實(shí)施品管圈活動(dòng)后，引流管護(hù)理缺陷率由實(shí)施前的27.40%降至9.31%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論開展品管圈活動(dòng)能有效降低腹部引流管護(hù)理缺陷率，實(shí)現(xiàn)腹部引流管安全管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

品管圈；腹部引流管；缺陷率；護(hù)理

腹部引流管是指依靠吸引力或重力，以治療或預(yù)防疾病為目的從腹腔抽取液體的管道，包括治療性和預(yù)防性兩種[1-2]。引流管是外科患者的“生命管”，護(hù)理不當(dāng)可導(dǎo)致意外拔管、感染、術(shù)后大出血等，延長住院時(shí)間，增加護(hù)理成本[3]。臨床護(hù)理工作中，引流管護(hù)理存在一定的缺陷，主要包括引流管受壓或折疊、引流管固定不規(guī)范、引流管無標(biāo)識(shí)或標(biāo)識(shí)不規(guī)范、引流袋位置不合理、接口滲漏等[4-6]。2015年1—2月調(diào)查我院器官移植中心、胃腸外科、胰膽外科、泌尿外科4個(gè)病區(qū)腹部引流管護(hù)理缺陷率為27.40%，存在安全隱患。針對(duì)此情況采用品管圈的活動(dòng)形式進(jìn)行改進(jìn)，達(dá)到了預(yù)期效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 方法

1.1 組圈 本圈為12人組成跨部門、多病區(qū)協(xié)作的護(hù)理團(tuán)隊(duì)，其中護(hù)理部1名，器官移植中心5名，胃腸外科2名，胰膽外科2名，泌尿外科2名；職稱：主任護(hù)師1名，副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師6名，護(hù)師4名；學(xué)歷：博士1名，碩士4名，碩士在讀1名，本科6名。設(shè)圈長、輔導(dǎo)員各1名，負(fù)責(zé)圈活動(dòng)的組織策劃和方案制定，輔導(dǎo)員不參與投票和打分。圈名、圈徽由圈員投票決定，圈名為舒適圈，寓意提供舒適護(hù)理，創(chuàng)造舒適環(huán)境，關(guān)注患者安全。

1.2 現(xiàn)狀把握 2015年1月18日—2月14日，共查檢患者1 920例次，引流管護(hù)理缺陷526例次，缺陷率為27.40%（見表1）。根據(jù)匯總表繪制柏拉圖，引流管固定、引流管標(biāo)識(shí)、引流袋位置、引流管通暢4項(xiàng)缺陷的累計(jì)百分比占82.14%，根據(jù)80/20原則，將此4項(xiàng)問題列為本期主題活動(dòng)的改善重點(diǎn)。

表1 引流管護(hù)理缺陷率查檢匯總表

1.3 目標(biāo)設(shè)定 依據(jù)選題過程中圈能力得分，本圈圈能力為76.36%（評(píng)價(jià)后的分?jǐn)?shù)是42分，占總分55分的76.36%）；現(xiàn)狀把握現(xiàn)況值為27.40%，柏拉圖分析確定改善重點(diǎn)值為82.14%。根據(jù)公式[7]：目標(biāo)值=現(xiàn)況值-現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力=27.40%-27.40%×82.14%×76.36%=10.21%，因此設(shè)定活動(dòng)的改進(jìn)目標(biāo)為外科術(shù)后患者腹部引流管護(hù)理缺陷率降至10.21%以下。

1.4 原因分析 結(jié)合臨床實(shí)際工作情況，11名圈員（不含輔導(dǎo)員）通過頭腦風(fēng)暴法分析4個(gè)外科病區(qū)術(shù)后患者腹部引流管護(hù)理缺陷率高的原因，并繪制特性要因圖（見圖1）；通過評(píng)價(jià)法將特性要因圖解析的55個(gè)小原因逐一列出，按照重要程度進(jìn)行打分，重要的5分，一般的3分,不重要的1分,總分55分；按照“二八”定律，44分以上為選定的要因。最終選定本期主題活動(dòng)的要因?yàn)椋焊共恳鞴芄潭ǚ椒ú灰?guī)范、標(biāo)識(shí)不統(tǒng)一、交接班不規(guī)范、培訓(xùn)無針對(duì)性、引流袋放置不規(guī)范、引流袋接頭不配套、健康宣教不到位。根據(jù)上述要因，制作“外科術(shù)后患者腹部引流管護(hù)理缺陷”真因驗(yàn)證查檢表，2015年2月18日—3月3日查檢患者共661例次，根據(jù)查檢結(jié)果繪制柏拉圖，按照80/20原則，將固定方法不規(guī)范、標(biāo)識(shí)不統(tǒng)一、引流袋放置不規(guī)范、健康宣教不到位4大要因列為本期主題活動(dòng)的真因。

圖1 外科術(shù)后患者腹部引流管護(hù)理缺陷率高的要因圖

1.5 對(duì)策及鞏固措施 根據(jù)真因驗(yàn)證結(jié)果，11名圈員采用頭腦風(fēng)暴法提出相應(yīng)對(duì)策；因本圈由4個(gè)外科病區(qū)組成，考慮到對(duì)策的具體性與可行性，邀請(qǐng)分管護(hù)理質(zhì)量的護(hù)理部副主任、外科片科護(hù)士長及有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士長共3名參與分析，集思廣益；根據(jù)六何分析法 5W1H原則（who,what,when,where,why,how）[8]針對(duì)可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力3個(gè)維度，根據(jù)5、3、1評(píng)價(jià)法對(duì)提出對(duì)策進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分210分，按照“二八”定律，168分以上為實(shí)行對(duì)策：規(guī)范引流裝置固定方法、規(guī)范引流管標(biāo)識(shí)、運(yùn)用Teach-back方法提高患者健康教育知曉率。2015年3月10日—5月15日為對(duì)策實(shí)施階段，具體方法如下。

1.5.1 規(guī)范引流裝置固定方法 針對(duì)引流裝置固定方法、引流袋放置不規(guī)范，根據(jù)引流管種類及患者狀況采取合適的固定方法。（1）普通引流管采取螺旋環(huán)繞法固定；腎窩、腹腔等引流管使用護(hù)理墊+固定夾固定；有滲液的引流管采用專用敷料固定。（2）臥床患者使用自行設(shè)計(jì)的專利產(chǎn)品——側(cè)臥位腎窩引流管保護(hù)墊，防止翻身時(shí)腹部引流管受壓或折疊；下床患者使用自行設(shè)計(jì)的引流袋專用褲，將引流袋放置于專用褲口袋，防止患者下床活動(dòng)時(shí)引流袋高于切口水平、引流袋接觸地面。

1.5.2 規(guī)范引流管標(biāo)識(shí) 原使用普通紙膠布或黑色記號(hào)筆標(biāo)識(shí)引流管名稱、置管時(shí)間、置管人等，但常出現(xiàn)項(xiàng)目不全，材質(zhì)易破損、脫落等，影響引流管的識(shí)別和正確維護(hù)。針對(duì)標(biāo)識(shí)不統(tǒng)一，規(guī)范標(biāo)識(shí)材質(zhì)、顏色、內(nèi)容與要求：腹部引流管使用黃色標(biāo)識(shí)，胃造瘺、十二指腸造瘺、空腸造瘺管等?？聘唢L(fēng)險(xiǎn)引流管采用雙標(biāo)識(shí)，即在原有標(biāo)識(shí)醒目處加貼一紅色標(biāo)識(shí)；標(biāo)識(shí)紙上標(biāo)記引流管名稱、置管時(shí)間、置管人等；標(biāo)識(shí)粘貼于引流管末端上方2～5 cm處。遵循誰置管誰標(biāo)識(shí)的原則，護(hù)士督促醫(yī)生進(jìn)行引流管標(biāo)識(shí)。如手術(shù)室置管由手術(shù)室護(hù)士督促術(shù)者標(biāo)識(shí)；病區(qū)置管由責(zé)任護(hù)士督促相應(yīng)執(zhí)行者標(biāo)識(shí)。

1.5.3 運(yùn)用teach-back方法提高患者健康教育知曉率 護(hù)士宣教能力有差別，宣教效果不統(tǒng)一。研究表明患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的解釋能記住的僅為20%～60%，且其中近一半的信息有誤[9]。針對(duì)健康宣教不到位，培訓(xùn)護(hù)士引流管護(hù)理知識(shí)，制做圖文并茂的引流管護(hù)理宣教單，包括引流管放置目的、引流管的標(biāo)識(shí)、護(hù)理注意事項(xiàng)等。每組責(zé)任護(hù)士1份，并制成展板掛于4個(gè)病區(qū)墻上醒目位置，對(duì)患者實(shí)施規(guī)范、同質(zhì)化的健康宣教。運(yùn)用teach-back方法對(duì)患者進(jìn)行反饋式健康教育，內(nèi)容包括：（1）告知患者及家屬留置引流管的目的與意義。（2）引流袋應(yīng)保持切口平面以下，以免發(fā)生反流引起逆行感染。（3）防止引流管牽拉、脫出：避免提舉重物或過度活動(dòng)；變換體位或活動(dòng)時(shí),引流管應(yīng)有足夠長度并妥善固定;下床活動(dòng)時(shí)，穿引流袋專用衣褲。（4）若帶管出院，應(yīng)定期復(fù)查；若發(fā)現(xiàn)引流液異?；蛏眢w不適等，應(yīng)及時(shí)就診。溝通中體現(xiàn)關(guān)懷與尊重、解釋與重復(fù)、開放性問題、患者反饋、宣教資料支持等[10]，以提高患者健康教育知曉率。

1.6 評(píng)價(jià)指標(biāo) 通過文獻(xiàn)查閱，結(jié)合醫(yī)院及4個(gè)外科病區(qū)現(xiàn)狀，以自制的“外科術(shù)后患者腹部引流管護(hù)理缺陷”查檢表為評(píng)價(jià)依據(jù)。查檢內(nèi)容為：引流袋位置、引流管固定、引流管標(biāo)識(shí)、引流管連接、引流管通暢及其他。引流袋位置包括引流袋高于切口水平、引流袋接觸地面；引流管固定包括未采取外固定、固定位置不妥；引流管標(biāo)識(shí)包括標(biāo)識(shí)內(nèi)容缺失或不全、位置錯(cuò)誤；引流管連接包括接口滲漏；引流管通暢包括受壓或折疊。圈長對(duì)4個(gè)病區(qū)護(hù)士進(jìn)行集中培訓(xùn)，責(zé)任組長每日8:00—9:00查檢，將缺陷用“正”字標(biāo)示在查檢表上。評(píng)價(jià)指標(biāo)為外科術(shù)后患者腹部引流管護(hù)理缺陷率。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0對(duì)收集數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

品管圈活動(dòng)開展前 （2015年1月18日—2月14日）、開展后（2015年3月10日—5月 15日）引流管護(hù)理缺陷率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），由開展前的27.40%降至開展后9.31%，達(dá)到既定目標(biāo)值＜10.21%。見表3。開展品管圈活動(dòng)后7、8、9月繼續(xù)對(duì)4個(gè)病區(qū)術(shù)后留置腹部引流管患者進(jìn)行查檢，7月份查檢患者2 023例次，引流管護(hù)理缺陷171例次，缺陷率為8.45%；8月份查檢患者1 972例次，引流管護(hù)理缺陷198例次，缺陷率為10.04%；9月份查檢患者1 718例次，引流管護(hù)理缺陷165次，缺陷率為9.60%；均低于目標(biāo)值10.21%，成果顯著。

表3 改善前后引流管護(hù)理缺陷情況比較（例次）

3 討論

3.1 開展品管圈活動(dòng)有效降低了外科術(shù)后患者腹部引流管護(hù)理缺陷率 腹部引流管是治療腹部疾患和防治術(shù)后并發(fā)癥的重要措施，通過充分引流，早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥如活動(dòng)性出血、尿瘺、膽漏、腸漏、術(shù)后感染等，以便早期處理[11-12]。

然而國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為管道護(hù)理效果并不理想，引流管護(hù)理缺陷率高達(dá)18%～29.1%[6，13]。本次活動(dòng)采取多部門合作，運(yùn)用品管圈管理方法，通過客觀調(diào)查和科學(xué)分析采取針對(duì)性對(duì)策。通過規(guī)范引流裝置固定，根據(jù)不同類型的引流管和患者狀況采取不同的固定方法，減少了引流管受壓或折疊、引流袋高于切口水平等情況發(fā)生，患者舒適度也有所提高。同時(shí)規(guī)范了引流管標(biāo)識(shí)管理，統(tǒng)一了引流管標(biāo)識(shí)的顏色、內(nèi)容與要求?；颊叻矫?，運(yùn)用Teach-back方法進(jìn)行引流管護(hù)理知識(shí)健康宣教，有效提高了患者健康教育知曉率。實(shí)施品管圈活動(dòng)后4個(gè)病區(qū)腹部引流管護(hù)理缺陷率從27.40%降至9.31%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），達(dá)到既定目標(biāo)值＜10.21%。

3.2 品管圈活動(dòng)水平展開有利于提升引流管護(hù)理質(zhì)量 護(hù)理質(zhì)量管理是護(hù)理管理的核心，不斷提高護(hù)理質(zhì)量是醫(yī)院管理的主題之一，也是患者安全的保障[14]。通過品管圈活動(dòng)形成了腹部引流管護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書，并進(jìn)行了水平展開：護(hù)理部下發(fā)“進(jìn)一步規(guī)范導(dǎo)管管理規(guī)定”，修訂“導(dǎo)管質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”，將導(dǎo)管護(hù)理制度化、預(yù)警化；將導(dǎo)管護(hù)理納入信息化管理，在全院范圍內(nèi)規(guī)范了導(dǎo)管的標(biāo)識(shí)與固定方法，并在全院相關(guān)病區(qū)推廣。本次品管圈活動(dòng)遵循《關(guān)口前移》原則，做好引流管缺陷的預(yù)防工作，防患于未然，從而降低引流管護(hù)理并發(fā)癥，提升引流管護(hù)理質(zhì)量。

3.3 不足之處 活動(dòng)結(jié)束后，全體圈員對(duì)各階段進(jìn)行檢查與改進(jìn)，提出需充分引入圈外參與機(jī)制，邀請(qǐng)同行專家共同參與，加強(qiáng)品管圈工具手法培訓(xùn)及運(yùn)用等，認(rèn)為引流管固定不規(guī)范仍是腹部引流管護(hù)理缺陷率高的主要原因，有待持續(xù)改進(jìn)。

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R473.6；C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.16.018

2016-02-27

張 紅（1974-），女，湖南寧鄉(xiāng)人，碩士，副主任護(hù)師。

高紅梅（1965-），女，湖南長沙人，碩士，副主任護(hù)師。

江 霞]