術(shù)中低體溫對全身麻醉腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響

馬鵬濤 ，牛文超 ，鞏 燕 ，史美珠 ，張 燕 ，楊 萍 ，張 灝

（1.火箭軍總醫(yī)院 麻醉科，北京100088；2.北大國際醫(yī)院 麻醉科，北京 102206；3.北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院，北京100191）

術(shù)中低體溫對全身麻醉腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響

馬鵬濤1，牛文超2，鞏 燕1，史美珠1，張 燕1，楊 萍3，張 灝1

（1.火箭軍總醫(yī)院 麻醉科，北京100088；2.北大國際醫(yī)院 麻醉科，北京 102206；3.北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院，北京100191）

目的分析術(shù)中低體溫對全身麻醉腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響。方法選取北京市某三級甲等醫(yī)院接受全身麻醉腹腔鏡擇期手術(shù)的患者330例，術(shù)中持續(xù)監(jiān)測患者的鼻咽部溫度，以36℃為分界值，分為低體溫組和正常體溫組。分析2組患者手術(shù)情況，應(yīng)用簡易精神狀態(tài)量表對患者術(shù)前1 d和術(shù)后1 d的認(rèn)知功能狀態(tài)進(jìn)行評估。結(jié)果2組全身麻醉下腹腔鏡手術(shù)患者的手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中輸液量、術(shù)中進(jìn)入腹腔內(nèi)二氧化碳量、術(shù)中輸血量、術(shù)中沖洗液量比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。正常體溫組患者認(rèn)知功能缺損發(fā)生率低于低體溫組 （P＜0.05）；術(shù)后1 d正常體溫組患者認(rèn)知功能各維度及總分均高于低體溫組（P＜0.05）。結(jié)論全身麻醉腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)中發(fā)生低體溫，與患者手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中輸液量、術(shù)中進(jìn)入腹腔內(nèi)二氧化碳量、術(shù)中輸血量、術(shù)中沖洗液量有關(guān)，術(shù)中發(fā)生低體溫可損害患者術(shù)后認(rèn)知功能，需采取針對性預(yù)防措施，減少患者術(shù)中發(fā)生低體溫。

低體溫；全身麻醉；腹腔鏡手術(shù)；認(rèn)知功能

術(shù)后早期認(rèn)知功能損害是手術(shù)麻醉后常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[1]，表現(xiàn)為精神錯(cuò)亂、焦慮、人格改變及記憶受損，其病因尚不明確。研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)本身性質(zhì)、麻醉方式、患者基礎(chǔ)條件（如年齡、體質(zhì)量、術(shù)中低血壓等）均可導(dǎo)致或加重患者認(rèn)知功能損害[2-6]。術(shù)中低體溫是指術(shù)中患者中心溫度低于36℃[7]，普遍出現(xiàn)在全身麻醉與手術(shù)過程中。而腹腔鏡手術(shù)過程中“干冷”CO2的持續(xù)灌注，導(dǎo)致術(shù)中低體溫更易出現(xiàn)[8]。目前國內(nèi)外研究多關(guān)注于老年患者開腹手術(shù)過程中低體溫的不良影響，而對腹腔鏡手術(shù)中低體溫和患者認(rèn)知功能障礙的相關(guān)研究較少。因此本研究選取在全身麻醉下行腹腔鏡手術(shù)的患者為研究對象，探討術(shù)中低體溫對患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響。

1 對象和方法

1.1 研究對象 2015年2—5月選取北京市某三級甲等醫(yī)院接受全身麻醉腹腔鏡擇期手術(shù)的患者330例，男167例，女163例，均已獲得患者及家屬的知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前體溫正常；年齡為18～75周歲；全身麻醉，美國麻醉學(xué)醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA）[9]分級Ⅰ～Ⅱ級；自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神病或精神障礙史者；有嚴(yán)重智力障礙不能完成本調(diào)查問卷和量表測試者或術(shù)前有認(rèn)知功能損害者，即簡易智能狀態(tài)量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）[10]評分＜24分被認(rèn)為有認(rèn)知障礙者；甲狀腺功能異常者；術(shù)中大出血、中轉(zhuǎn)開腹及術(shù)后失訪者；有鼻咽部疾病不能測試鼻咽溫者。直腸溫度、鼻咽溫溫度、耳膜溫度均可反映中心(體核)溫度，鼻咽溫能更加準(zhǔn)確的反映腦實(shí)質(zhì)的溫度[11]。鼻咽部溫度的正常范圍為36.5～37.5℃，而臨床上認(rèn)為中心溫度＜36.0℃為低體溫[12]。據(jù)此本研究以術(shù)中鼻咽溫度是否低于36.0℃為分組依據(jù)，分為低體溫組（＜36.0℃）和正常體溫組（36.0℃≤T＜37.5℃）。2組患者的性別、年齡、身高、體質(zhì)量、術(shù)前基礎(chǔ)體溫等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表 1。

表1 2組全身麻醉下腹腔鏡手術(shù)患者一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 術(shù)中體溫測量方法 手術(shù)過程中設(shè)定手術(shù)室溫度22～24℃，濕度40%～60%；體溫測量：使用PHILIPS（MP 30）監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測患者術(shù)中的鼻咽溫度。方法：待全身麻醉氣管插管后，由麻醉醫(yī)生將感溫探頭由一側(cè)鼻孔插至鼻咽部，插入長度為內(nèi)側(cè)鼻翼至同側(cè)下頜角的距離[13]。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測患者鼻咽溫度，每小時(shí)記錄1次患者的鼻咽溫度、心率、平均動脈壓、血氧飽和度。

1.2.2 評估患者認(rèn)知功能 術(shù)前1 d和術(shù)后1 d采用簡易智能狀態(tài)量表 (The Mini-Mental State Examination，MMSE)[10]評估患者認(rèn)知功能 ，適用于無腦血管疾病和癡呆的所有人群，是國內(nèi)外最具影響力的認(rèn)知缺損篩查工具之一，該量表Cronbach’s α信度系數(shù)為0.834，包括5個(gè)方面：定向力（時(shí)間定向和空間定向共10分）；短時(shí)記憶力（3分）；計(jì)算能力（5 分）；回憶能力（3 分）；語言和模仿能力（9 分），共30分。術(shù)后評分小于術(shù)前1分者考慮發(fā)生認(rèn)知功能缺損[9]。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 19.0，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用±S表示，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用中位數(shù)和四分位間距表示M（P25，P75），采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組全身麻醉下腹腔鏡手術(shù)患者手術(shù)情況分布 >2組全身麻醉下腹腔鏡手術(shù)患者的手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中輸液量、術(shù)中進(jìn)入腹腔內(nèi)二氧化碳量、術(shù)中輸血量、術(shù)中沖洗液量比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 2組全身麻醉下腹腔鏡手術(shù)患者手術(shù)中情況分布

2.2 2組全身麻醉下腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)前1 d和術(shù)后1 d認(rèn)知功能得分情況 低體溫組組存在認(rèn)知功能缺損有68例，認(rèn)知功能缺損發(fā)生率為51.1%，正常體溫組存在認(rèn)知功能缺損有30例，認(rèn)知功能缺損發(fā)生率為15.2%，2組認(rèn)知功能缺損發(fā)生率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=49.011，P＜0.001）。 術(shù)前 1 d 2組全身麻醉下腹腔鏡手術(shù)患者認(rèn)知功能各維度及總分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 d正常體溫組患者認(rèn)知功能各維度及總分均高于低體溫組（P＜0.05），見表 3。

表3 2組全身麻醉下腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)前1 d和術(shù)后1 d認(rèn)知功能得分情況（X±S，分）

3 討論

3.1 全身麻醉下腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)中低體溫的產(chǎn)生原因及發(fā)生情況 有研究表明,腹腔鏡手術(shù)中大約有80%的患者可發(fā)生術(shù)中低體溫,與麻醉方式、肌肉松弛劑的使用、手術(shù)間環(huán)境溫度、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)體位、輸血量、輸液量、出血量過多等因素有關(guān)[14]。正常情況下，機(jī)體通過維持產(chǎn)熱和散熱2個(gè)過程，使體溫保持動態(tài)平衡。全身麻醉狀態(tài)下，下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞受到抑制，產(chǎn)熱和散熱失去動態(tài)平衡，導(dǎo)致體溫降低。本研究中低體溫的發(fā)生率為40.3%，2組全身麻醉下腹腔鏡手術(shù)患者的手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中輸液量、術(shù)中進(jìn)入腹腔內(nèi)二氧化碳量、術(shù)中輸血量、術(shù)中沖洗液量比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。手術(shù)時(shí)間方面，有研究報(bào)道手術(shù)時(shí)間每增加1 min，發(fā)生低體溫的風(fēng)險(xiǎn)增加0.016倍,手術(shù)時(shí)間超過2 h處于體溫的下降時(shí)象,容易發(fā)生術(shù)中低體溫[15]。本研究低體溫組患者的手術(shù)持續(xù)時(shí)間較正常體溫組的時(shí)間長，因此發(fā)生低體溫的風(fēng)險(xiǎn)較大。輸液量方面,有研究報(bào)道每輸入1 000 mL環(huán)境溫度下的液體，中心溫度約降低0.25℃[16]，輸入相同室溫條件下的液體,輸液量較大體溫下降較多。術(shù)中進(jìn)入腹腔內(nèi)二氧化碳，腹腔內(nèi)低溫“干冷”二氧化碳?xì)怏w（溫度20～21℃,濕度0.0002%）的持續(xù)灌注,二氧化碳?xì)怏w從高壓的鋼瓶流向低壓的腹腔內(nèi)，壓力越大，腹腔吸收越多，低體溫越容易發(fā)生[11]。本研究中，低體溫組二氧化碳的使用量均在250 L以上，較正常體溫組220 L多，影響體溫較明顯。術(shù)中沖洗液方面，低溫液體進(jìn)入機(jī)體內(nèi)需要吸收熱量方能達(dá)到體溫的動態(tài)平衡，1 L液體升高1℃需要吸收的熱量大約為418 kJ[17]，術(shù)中使用大量常溫液體沖洗，對機(jī)體產(chǎn)生 “冷稀釋”效果，低體溫組的沖洗液量較大，消耗患者的熱能較多，而沖洗液加溫能減小沖洗液溫度與機(jī)體體溫的差距，起到保護(hù)作用。輸血量方面，本研究低體溫組輸血量較正常體溫組大，有研究報(bào)道400 mL庫存血從4℃升到37℃需要6 394 kJ的熱量，機(jī)體接受低溫庫存血的過程中，會引起靜脈痙攣，誘發(fā)寒顫[18]。

3.2 低體溫對全身麻醉下腹腔鏡手術(shù)患者認(rèn)知功能的影響 引起術(shù)后認(rèn)知功能缺損的原因包括麻醉方式、手術(shù)方式及部位、高血壓、糖尿病等，發(fā)病原因及病理生理機(jī)制復(fù)雜，是多因素協(xié)同作用的結(jié)果[19]。手術(shù)過程中低體溫也是影響術(shù)后認(rèn)知功能的重要因素之一[5]。本研究結(jié)果顯示，正常體溫組患者認(rèn)知功能缺損發(fā)生率低于低體溫組（P＜0.05）；術(shù)后1 d正常體溫組患者認(rèn)知功能各維度及總分均高于低體溫組（P＜0.05）。這與趙敏等、馬蔚蔚等[2-3]研究報(bào)道結(jié)果一致。究其原因，機(jī)體體溫下降后，血紅蛋白對氧的親和力增加，不易釋放氧氣，易引起細(xì)胞缺氧[20]。有研究報(bào)道低體溫可引起頸靜脈血氧飽和度升高,并且血氧飽和度升高與術(shù)后早期認(rèn)知功能下降相關(guān)，提示低體溫可導(dǎo)致腦細(xì)胞利用氧障礙[2]。低體溫抑制竇房結(jié)的傳導(dǎo)，心率減慢，心輸出量降低，可能影響腦組織的血流灌注[3]。氧供下降和氧利用障礙都可導(dǎo)致腦神經(jīng)元缺氧，從而使大腦皮層對信息的認(rèn)識、加工、整合等過程發(fā)生障礙，導(dǎo)致患者空間定向力、記憶力、語言表達(dá)能力均下降[21]。長時(shí)間低體溫亦可損傷神經(jīng)系統(tǒng)，造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害，產(chǎn)生記憶障礙，表現(xiàn)為回憶能力降低、對新信息的學(xué)習(xí)能力減退，擾亂決策功能，影響患者時(shí)間定向、計(jì)算能力和回憶能力方面[22]。

3.3 對策和建議 為減少術(shù)中低體溫對患者的危害，降低因低體溫引起術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，我院現(xiàn)積極采取相應(yīng)的預(yù)防措施。（1）手術(shù)時(shí)間方面：品管圈（quality control circle,QCC）[23]“省時(shí)圈”的制定和實(shí)施，對護(hù)士分組分科培訓(xùn)，每半年輪轉(zhuǎn)1次。晨間交班后的學(xué)習(xí)時(shí)間，由帶教組長提問各小組成員術(shù)中特殊用物、手術(shù)配合步驟、主刀醫(yī)生的習(xí)慣，實(shí)現(xiàn)手術(shù)物品準(zhǔn)備充分、器械護(hù)士熟練配合手術(shù)，縮短因護(hù)士原因造成的手術(shù)時(shí)間延長。（2）術(shù)中輸液量方面：輸入大量常溫液體和4℃的血液對機(jī)體的冷稀釋作用使體溫下降，有研究報(bào)道，加溫至36～37℃的液體成分無變化[24]，為減少冷稀釋作用引起的體溫下降，輸注過程中使用1次性輸液加溫器，可有效防止低體溫的發(fā)生。（3）二氧化碳因素方面：電子高流量加溫氣腹機(jī)的應(yīng)用可使得進(jìn)入腹腔內(nèi)的二氧化碳?xì)怏w溫度接近體溫，縮小與機(jī)體體溫之間的溫差。另外，在不影響手術(shù)醫(yī)生操作的情況下，將原來的氣腹壓力由14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）調(diào)節(jié)為12或10 mmHg,以減少低溫二氧化碳?xì)怏w的吸收。（4）術(shù)中沖洗液方面：將術(shù)中沖洗液放入設(shè)置為37.5℃的電子恒溫水浴箱內(nèi)進(jìn)行加溫，取出后用自制的加溫清潔棉墊套包裹，減少與室內(nèi)低溫空氣的接觸面積，延緩沖洗液溫度的降低。（5）輸血量方面：有研究報(bào)道加溫到37℃的血液，游離血紅蛋白和鉀離子濃度變化不明顯，紅細(xì)胞完整性不受影響[25]。因此將4℃的庫存血放入設(shè)定成37℃的電子恒溫水浴箱中進(jìn)行加熱，可減少術(shù)中低體溫發(fā)生。

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R472.2

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.14.056

2016-01-03

國家青年科學(xué)基金項(xiàng)目（81400893）

馬鵬濤（1984-），女，河北定州人，本科學(xué)歷，護(hù)師。

楊 萍（1977-），女，陜西白水人，碩士，副教授。

周春蘭 謝文鴻]