美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會臀位外倒轉指南 (2016)解讀

尹愛蘭 胡海燕 鐘梅

隨著剖宮產(chǎn)技術的成熟以及臀位助產(chǎn)技術“瀕?！钡默F(xiàn)狀，臀位妊娠成為了剖宮產(chǎn)“絕對”指征。為了降低剖宮產(chǎn)率，增加頭位陰道分娩率，臀位外倒轉術又重新回到了產(chǎn)科醫(yī)生的視野。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會 (American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)于2016年2月頒布第161號指南: 《臀位外倒轉指南 (2016)》［1］，以代替2000年第13號指南。

該指南基于對疾病研究現(xiàn)況和現(xiàn)時認識，旨在提供基本臨床處理規(guī)范。本文僅就《臀位外倒轉(2016)》進行解讀，結合中國國情，以便于更好地運用和指導臨床工作，使臨床醫(yī)師更好的對臀先露孕婦的分娩方式進行臨床決策。臨床實踐中，指南大多僅適用于存在普遍性、一般性的共性問題，代替不了在復雜臨床情形下，醫(yī)生對具體情況的綜合分析和判斷;對于不同地域、不同人群和不同醫(yī)療條件，更需要根據(jù)實際情況具體分析;要注意到指南的時代局限性和區(qū)域條件特定性，伴隨對疾病研究進展和認識的深入，指南會持續(xù)更新。

一、外倒轉指南制定的背景及目的

臀位外倒轉 (external cephalic version，ECV)是指將非頭位胎兒轉為頭位，增加陰道分娩率。當下，非必要剖宮產(chǎn)率仍然居高，尤其是胎位異常剖宮產(chǎn)率所占比例居高不下，單純以剖宮產(chǎn)術降低胎位異常圍產(chǎn)兒的致病率及死亡率并非理想手段，努力改變胎位異常情況才是從根本上處理胎位異常的最佳選擇。因此，很有必要制定措施以降低不必要的剖宮產(chǎn)，尤其是通過物理方法改變胎位等。臀位的發(fā)生率為3%～4%，隨著剖宮產(chǎn)技術水平的提高，國內不同地區(qū)臀位剖宮產(chǎn)占 43%～92%［2－3］。因此，推廣ECV或臀位陰道助產(chǎn)術是很有必要的，有助于降低剖宮產(chǎn)率。即使外倒轉失敗后再行常規(guī)剖宮產(chǎn)術，總體剖宮產(chǎn)率也比未行外倒轉術低，臀位的外倒轉旨在提高頭位陰道分娩率，相應降低剖宮產(chǎn)率，避免因經(jīng)陰道臀位分娩及剖宮產(chǎn)帶來的近遠期并發(fā)癥，這明顯提高了社會效益。選擇EVC的孕婦主要是獲得充分的告知并理解外倒轉術的風險后，相信手術的安全性，而且本身渴望陰道分娩者［4］，不選擇臀位外倒轉術的孕婦主要因為沒有獲得充分的告知，擔心手術的風險，寧愿選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠。因此，提高外倒轉手術率需要為孕婦提供專業(yè)的意見和風險評估，提高手術成功率并降低手術風險發(fā)生率。ACOG 2010年和2016年ECV指南的目的一直都是致力于總結相關研究結果，為ECV在產(chǎn)科的應用提供專業(yè)參考建議。目前國內研究多主張產(chǎn)科、麻醉科、超聲科及新生兒科聯(lián)合下對足月臀位胎兒行外倒轉術糾正胎位，以保證母兒安全并且有較高的成功率 (81.4%)［5］。國內絕大多數(shù)專家學者一致認為ECV對孕晚期臀位的矯正是安全而且有效的［6－7］。

二、新指南中的亮點

外倒轉的時機:2000年ACOG指南中指出外倒轉的時機為36周，2010年的英國皇家婦產(chǎn)科學會(Royal College of Obstetricians and Gynecologists，RCOG)指南建議初產(chǎn)婦外倒轉的時機為36周，經(jīng)產(chǎn)婦為37周。2016年的ACOG指南則建議在孕36周時可開始評估胎兒先露部位，因為36周后自發(fā)性倒轉的可能性不大，37周開始可進行外倒轉，理由主要有:⑴37周之后胎兒自發(fā)性倒轉的可能性小;未足月行外倒轉術，雖然一次成功率高，但也容易發(fā)生自發(fā)性倒轉，轉回臀位，可能需要再次行外倒轉術或剖宮產(chǎn)術;⑵若未足月行外倒轉術，醫(yī)生和孕婦需要權衡早產(chǎn)的風險和外倒轉間的關系，37周若因外倒轉失敗或并發(fā)癥發(fā)生而需急診剖宮產(chǎn)手術，37周足月胎兒娩出，避免了早產(chǎn)風險，新生兒的并發(fā)癥較少，也避免人為早產(chǎn)。一項隨機對照研究結果顯示:37周以后進行外倒轉的成功率 (49.1%)比34～36周 (41.1%)的成功率高 (P=0.002)，兩組之間剖宮產(chǎn)率和早產(chǎn)率無顯著差異。因此，建議足月后行外倒轉術，包括初產(chǎn)婦及經(jīng)產(chǎn)婦。國內從20世紀60年代起開始實施外倒轉術，直到90年代相關研究均建議32周左右施外倒轉術［8］，21世紀后外倒轉術孕周逐漸增大，2015年研究與ACOG、RCOG指南一致，建議36周后實施外倒轉術。對于外倒轉的上界時間沒有限制，有病例報道妊娠42周時成功進行外倒轉術。2016年的Uptodate發(fā)表的Meta分析推薦外倒轉的上界時間為39周，原因是39周后先露入盆，難以實現(xiàn)外倒轉，而且胎盤功能的下降，也會增加外倒轉的失敗。為了避免醫(yī)源性的早產(chǎn)，建議37周開始行外倒轉術。

2．瘢痕子宮是否適合行外倒轉術:2000年指南認為瘢痕子宮并不影響ECV的成功率，意味著瘢痕子宮不是ECV的禁忌證。研究發(fā)現(xiàn)ECV降低瘢痕子宮合并臀位的剖宮產(chǎn)率 (RR=0.55，95%CI:0.33～0.91)［9］瘢痕子宮的臀位外倒轉沒有降低成功率 (74.1%)，也沒有使并發(fā)癥的發(fā)生率升高［10］。2010年RCOG指南也認為瘢痕子宮不是外倒轉禁忌證。而2016年指南依然堅持這個觀點，但關于瘢痕子宮患者在產(chǎn)程中能否進行外倒轉，目前缺少大樣本的相關研究，子宮破裂的風險尚不明確。ACOG指南對于外倒轉術的禁忌證尚無明確的標準，若具備剖宮產(chǎn)指征則禁止行外倒轉，而2010年RCOG指南指出以下情況禁止行臀位外倒轉術:具備其他剖宮產(chǎn)指征或孕婦要求剖宮產(chǎn)、7天內出現(xiàn)陰道流血癥狀、胎監(jiān)異常、子宮畸形、胎膜早破、多胎妊娠、B超、多普勒檢查診斷或疑有臍繞頸［11］。也有研究表明，胎膜早破后行臀位外倒轉的成功率為46.1%，但是有33.3%發(fā)生臍帶脫垂的并發(fā)癥［12］。因此，新指南更強調:目前沒有充足的數(shù)據(jù)明確外倒轉的相對或絕對禁忌證，多數(shù)情況還得根據(jù)實際情況個體化對待。隨著瘢痕子宮陰道分娩的成功率的增加，有一次剖宮產(chǎn)史的臀位妊娠，在評估符合陰道分娩條件的情況下，外倒轉也是值得一試的［13］。目前缺乏大樣本數(shù)據(jù)的研究，在這方面可以有更多的嘗試。

3．宮縮抑制劑的應用:2000年指南認為宮縮抑制劑的應用有助于提高ECV的成功率，尤其是對于初產(chǎn)婦，但沒有建議常規(guī)應用。2016年指南推薦靜脈使用宮縮抑制劑以提高外倒轉的成功率，使用宮縮抑制劑的孕婦外倒轉成功率較未使用者高。目前絕大多數(shù)報道中，都常規(guī)或選擇性使用宮縮抑制劑。2016年指南推薦常用藥物有:(1)腎上腺素能β2受體激動劑，外倒轉時被廣泛使用宮縮抑制劑如沙丁胺醇，利托君，海索那林或特布他林，靜脈注射或皮下注射。但對母親和嬰兒可能的副作用包括心動過速，推薦用法:沙丁胺醇0.15mg/h，每20分鐘增加一倍，直到容易捫及胎頭或產(chǎn)婦心率≧100BPM);海索那林 10 μg靜滴;利托君，67mg/min靜滴。(2)鈣離子通道阻滯劑，如硝苯地平，可以口服，但有低血壓的副作用。(3)一氧化氮供體，如硝酸甘油，可以靜脈、舌下或者噴霧，推薦的鈣離子通道阻滯劑、一氧化氮供體缺乏足夠的數(shù)據(jù)來提供很好的佐證，目前指南主要推薦用腎上腺素能β2受體激動劑。當然在未使用宮縮抑制劑的前提下的外倒轉術對于母兒也是安全的，但成功率會有所下降［14］，未使用宮縮抑制劑而外倒轉失敗后，可嘗試使用宮縮抑制劑來獲得成功［11］。目前，筆者所在醫(yī)院行臀位外倒轉術前常規(guī)使用宮縮抑制劑，如腎上腺素能β2受體激動劑，監(jiān)測孕婦心率達120次/分左右或待子宮肌充分松弛后施術。

4．麻醉的應用:報道中對ECV過程中是否使用麻醉的結論不一致，此后有一些獨立的小的研究報道，使用硬膜外麻醉能增加外倒轉的成功率，也有些研究建議如果有前次外倒轉失敗史，可在麻醉下再嘗試。隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)使用麻醉加宮縮抑制劑下進行外倒轉成功率高于單純使用宮縮抑制劑(87.1%vs 57.5%，P=0.009)，近期的一項系統(tǒng)綜述和一項Meta分析也得到了同樣的結果［15］。盡管有著較低的并發(fā)癥發(fā)生率 (6.1%)以及較高的成功率，部分孕婦仍然不愿行外倒轉術，究其原因最主要是對疼痛的害怕［16］。2016年指南推薦使用麻醉下行ECV。使用硬膜外麻醉而不是蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉［6］能減輕孕婦在外倒轉過程中的疼痛，增加外倒轉的成功率［16－17］。國內也有同樣結論的報道，經(jīng)硬膜外鎮(zhèn)痛后 (成功率為78.3%)實施的外倒轉術的瞬時成功率明顯高于腰硬聯(lián)合阻滯麻醉組(51.7%) 以及無任何鎮(zhèn)痛對照組 (48.3%)［18］。

5．外倒轉成功率及影響外倒轉成敗的因素:2000年報道外倒轉的成功率大約為35%～86%，平均成功率為58%［19］。隨著醫(yī)療技術發(fā)展，外倒轉的成功率為16%～100%，但總體平均成功率仍為58%，其中初產(chǎn)婦約40%，經(jīng)產(chǎn)婦約60%，但在進行EVC時應告知孕婦外倒轉成功與否具有個體差異，不能百分百保證成功。

目前Uptodate數(shù)據(jù)統(tǒng)計提示外倒轉術總的并發(fā)癥發(fā)生率為3%～4%。關于外倒轉是否能成功，比較明確的影響因素包括:(1)初產(chǎn)婦，其腹壁緊張影響胎兒回轉，同時也促使胎足伸展，成功率約為34%［20］，多個學術組織較集中的認為懷孕次數(shù)以及前次倒轉史都有利于外倒轉成功率，但是也可因經(jīng)產(chǎn)婦的腹部松弛，導致倒轉后自然回轉為臀位;(2)進入活躍期及胎兒位置低，胎臀入盆過深，將其推離盆腔的難度明顯增大，另外宮縮抑制劑可能對活躍期子宮收縮的抑制作用可能難以達到滿意的效果，影響外倒轉成功率［21］; (3)胎兒體重小于2500g，胎兒儲備能力不足，倒轉過程中胎心率下降的機率增大，另胎兒缺乏強力運動及倒轉運動的能力;(4)前壁胎盤，胎兒捫及不清，且存在胎盤早剝風險。存在有爭議的影響因素包括:羊水量，胎盤位置以及孕婦的體重。據(jù)Salzer L等研究及臨床工作的總結，這一點是明確的:羊水過多，后壁胎盤有利于外倒轉成功［22］。外倒轉首先需要排除陰道分娩禁忌證，雖然外倒轉沒有絕對禁忌證，但外倒轉成功率差異大，主要與病例選擇有關，嚴格排除影響倒轉成功的因素，有利于提高成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

6．外倒轉的利與弊:臀位的外倒轉旨在提高頭位陰道分娩率，相應降低剖宮產(chǎn)率，避免因經(jīng)陰道臀位分娩及剖宮產(chǎn)帶來的近遠期并發(fā)癥。而外倒轉也是有風險，需權衡利弊方可執(zhí)行，絕大多數(shù)研究表明外倒轉對于母兒都是安全的［23］，臀位外倒轉能著顯降低剖宮產(chǎn)率，而且不影響新生兒出生 Apgar評分、臍血Ph值或新生兒死亡率以及新生兒住院率［24］。相較于臀位分娩對新生兒及產(chǎn)婦帶來難以預測的風險，降低并發(fā)癥發(fā)生的外倒轉成為較好的選擇。而其他的導致臀位轉變的方法，有較多研究的包括體位的管理 (膝胸位)及艾灸、針灸，這些方法的副作用小，但目前缺乏更大樣本量、更規(guī)范的研究［25－26］。關于外倒轉的風險國內外均有報道，包括胎盤早剝、臍帶脫垂、胎膜早破、胎死宮內以及母胎輸血、急診剖宮產(chǎn)率，孕婦在外倒轉過程中強烈腹痛感而停止操作。外倒轉的并發(fā)癥發(fā)生率低，但總體剖宮產(chǎn)率仍高于自然頭先露的孕婦［27］，但是，需要關注的是嘗試外倒轉的孕婦，其剖宮產(chǎn)率明顯低于沒有嘗試者［28］。Salzer L等研究指出外倒轉成功后的陰道分娩的手術操作風險增加，主要是由于第二產(chǎn)程的延長［22］，但總體發(fā)生率小于1%。總體而言，符合條件的孕婦在產(chǎn)前糾正胎位所發(fā)生的危險是遠遠少于臀位分娩的。若常規(guī)產(chǎn)前糾正胎位，臀位發(fā)生率可由4%下降到l%或更低，即使外倒轉失敗，孕婦仍可以選擇再次倒轉或臀助產(chǎn)分娩，因此臀位外倒轉術是值得被推薦及推廣的。值得注意的是，盡管外倒轉術并發(fā)癥發(fā)生率較低，但仍有潛在風險。研究表明外倒轉術增加陰道助產(chǎn)率相較于自然頭位陰道分娩方式高［29］，建議在具備監(jiān)護設備和緊急分娩條件的醫(yī)療機構施行并且詳盡告知患者及家屬外倒轉術優(yōu)點及相關風險。行外倒轉術前應進行充分準備，需在隨時能進行剖宮產(chǎn)的機構進行，其中包括孕婦、B超醫(yī)生、手術醫(yī)生、助產(chǎn)士、護士、麻醉醫(yī)生以及新生兒科醫(yī)生的準備。若胎兒已入盆，可在行外倒轉術前1周行膝胸位以增加成功率。術前應與孕婦簽署知情同意書，告知相關風險，同樣如果使用麻醉或宮縮抑制劑也應同時進行知情同意。囑孕婦空腹、排空膀胱，建立靜脈通道，胎心監(jiān)測提示NST反應型，并記錄胎心率，在嘗試進行外倒轉之前，應對胎兒進行超聲評估，確定胎兒及胎盤的位置，排除其他一些影響陰道分娩的因素如前置胎盤等。在進行外倒轉前后均應進行胎心監(jiān)護或生物物理評分。麻醉師準備好急診剖宮產(chǎn)的所有準備，新生兒科醫(yī)師做好新生兒窒息復蘇準備，保證孕婦及胎兒的安全。也有學者認為外倒轉術是一種安全可靠的轉胎術，改變了以往對臀位任其自然或僅靠胸膝臥位等待胎兒矯正的被動局面。認為它不需要特殊設備，無需麻醉，只要孕婦樂于接受和嘗試，在任何簡陋條件下均可實施手術［7］。

三、推薦和結論

Level A類建議:

因為外倒轉相關風險低，而成功的外倒轉能顯著降低剖宮產(chǎn)率。所以推薦所有無陰道分娩禁忌證的接近足月的臀位孕婦，嘗試進行外倒轉。

Level B類建議:

外倒轉孕周應選擇36周后。前次剖宮產(chǎn)史并不意味著會降低外倒轉成功率，但相關的子宮破裂的風險不明確。推薦使用靜脈用宮縮抑制劑以提高外倒轉的成功率。

Level C類建議:

在進行外倒轉之前后均應進行胎心監(jiān)護或生物物理評分。

外倒轉需在隨時能進行剖宮產(chǎn)的機構進行。

在B超監(jiān)測及硬膜外麻醉下外倒轉術減低風險，提高成功率。

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