中毒昏迷后自身壓迫致手功能嚴重障礙法醫(yī)學鑒定1例

董大安，陳芳

（司法部司法鑒定科學技術研究所上海市法醫(yī)學重點實驗室上海市司法鑒定專業(yè)技術服務平臺，上海 200063）

中毒昏迷后自身壓迫致手功能嚴重障礙法醫(yī)學鑒定1例

董大安，陳芳

（司法部司法鑒定科學技術研究所上海市法醫(yī)學重點實驗室上海市司法鑒定專業(yè)技術服務平臺，上海 200063）

法醫(yī)學；骨筋膜室綜合征；一氧化碳中毒；因果律；功能障礙

1 案例

1.1 簡要案情

李某，女，53歲，租住于某處，某日其家人因無法聯(lián)系到李某遂報警，后在消防人員幫助下進入出租屋。家人進屋后發(fā)現(xiàn)有煤氣味，李某躺在地上，神志模糊，反應遲鈍，二便失禁，立即送醫(yī)院。傷后1年余，李某因左手功能障礙評定為道路交通事故八級傷殘。由于賠償數(shù)額較大，未能調(diào)解成功，法院要求對李某左手功能障礙與吸入性氣體中毒之間的因果關系進行鑒定。

1.2 病史摘要

主訴（代）：被人發(fā)現(xiàn)神志模糊半天。查體：神志欠清，自主體位，表情淡漠，反應較遲鈍，查體尚合作，對答尚切題。左臉頰可見皮膚挫傷，已結痂，無滲出。雙側(cè)瞳孔等大等圓，雙側(cè)鼻唇溝對稱，口角不歪，伸舌居中，四肢腱反射稍活躍，病理反射未引出。腦膜刺激征均為陰性。左手背紅腫，左手指腫脹，皮溫正常；左手背近虎口處有一水泡破潰，約2cm×3 cm，少許滲出；左手各指麻木，被動活動時各手指疼痛明顯。實驗室檢查：碳氧血紅蛋白為11%。心電圖：部分導聯(lián)ST-T段改變。診療經(jīng)過：患者入院后予吸氧、高壓氧療，監(jiān)測尿量、指末氧飽和度、血壓、心率、呼吸、碳氧血紅蛋白，改善腦代謝、促醒，營養(yǎng)心肌，抗感染，脫水降顱壓，高壓氧艙等治療。次日行左手背切開減壓術，術中見左手腫脹明顯，虎口區(qū)皮膚破潰；左手拇指、食指、中指活動略受限伴麻木，末梢血供尚可，針刺有血；環(huán)指、小指腫脹明顯，末梢血供差，針刺見少量血漿樣滲出，感覺差；切口內(nèi)手部肌肉顏色晦暗。出院診斷：急性一氧化碳中毒，骨筋膜室綜合征等。

傷后1月余，李某再次因“神志欠清2 d，大小便失禁1d”入院。腦電圖示中度異常。頭顱MRI片示：兩側(cè)大腦半球腦白質(zhì)變性，符合一氧化碳中毒后改變。診斷為一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病。入院后給予高壓氧等治療。

傷后5月余，李某再次因左手掌指關節(jié)攣縮畸形，行左手虎口開大+左掌指關節(jié)攣縮松解+Z字成形術，術中見左手食指、中指、環(huán)指掌板及內(nèi)收肌粘連。

1.3 鑒定意見

被鑒定人李某左手功能障礙的損害后果與本次吸入性氣體（一氧化碳）中毒之間存在直接因果關系。

2 討論

四肢肌肉被其周圍的肌間隔、骨間膜及骨骼所包繞和分隔，形成筋膜室。當肢體受壓，筋膜室內(nèi)組織壓升高到足以損害室內(nèi)肌肉和神經(jīng)的血液供應，而導致的一系列癥狀和體征，即稱為骨筋膜室綜合征[1]。導致骨筋膜室綜合征的病因很多，凡使筋膜室內(nèi)的血液供應突然受阻而誘發(fā)缺血均可發(fā)生，如主干動脈損傷或血栓形成，肢體損傷后包扎過緊，肢體的局部受壓，局部軟組織受到嚴重的擠壓或碾挫傷等。

一氧化碳中毒直接導致肢體發(fā)生骨筋膜室綜合征者比較少見，一般認為，一氧化碳吸入體內(nèi)，可引起組織缺氧，酸性代謝產(chǎn)物增多，血管通透性及細胞生物膜通透性增強，甚至細胞死亡、破潰，致使筋膜室內(nèi)容物體積增加、筋膜間室內(nèi)壓力升高，靜脈壓和毛細血管壓隨之升高，滲液增多，又造成室內(nèi)壓力增加，從而形成惡性循環(huán)，動脈血流減少，肢體腫脹起水泡，神經(jīng)受壓疼痛，加重活動障礙[2]。當中毒昏迷者倒地后處在壓迫自身肢體的姿勢時，可能導致受壓肢體長時間處于壓迫狀態(tài)，限制和壓縮肢體筋膜室的容積，加重被壓部位及其遠端筋膜間室的高壓狀態(tài)，直至骨筋膜室綜合征發(fā)生并進入病理生理的惡性循環(huán)狀態(tài)。此外，也有學者[3]認為，一氧化碳中毒后臨床給予高壓氧治療來減輕神經(jīng)損害癥狀的同時，也可能會加重骨筋膜室綜合征，該學說主要認為氧自由基能與細胞膜的脂質(zhì)發(fā)生反應產(chǎn)生過氧化脂質(zhì)，使毛細血管的通透性升高，從而加重癥狀。

本例中，李某具有明確的一氧化碳中毒史，被發(fā)現(xiàn)時躺在地上、神志模糊、反應遲鈍，雖委托材料中未說明李某被發(fā)現(xiàn)時躺在地上的具體體位，但根據(jù)病史記載其入院時“左手背紅腫，左手指腫脹，左手背近虎口處有一水泡破潰，約2cm×3cm，少許滲出；左手各指麻木，被動活動時各手指疼痛明顯”等，推斷其左手當時應處于受壓狀態(tài)，且具有骨筋膜室綜合征的臨床表現(xiàn)。傷后次日臨床行左手背切開減壓術，術中見左手腫脹明顯，虎口區(qū)皮膚破潰；左手拇指、食指、中指活動略受限伴麻木，末梢血供尚可，針刺有血；環(huán)指、小指腫脹明顯，末梢血供差，針刺見少量血漿樣滲出，感覺差；切口內(nèi)手部肌肉顏色晦暗；亦符合骨筋膜室綜合征的臨床表現(xiàn)。同時，李某上述左手臨床癥狀的出現(xiàn)與本次一氧化碳中毒在時間上存在緊密連續(xù)性。故鑒定人分析認為，李某左手骨筋膜室綜合征的發(fā)生與本次吸入性氣體（一氧化碳）中毒有關。

實際工作中，骨折或者感染導致骨筋膜室綜合征較為常見，而一氧化碳中毒首先想到的是缺氧癥狀及遲發(fā)性腦病等。但通過從一氧化碳中毒后人體的病理生理改變、骨筋膜室綜合征的發(fā)生機制，結合具體案件的分析，不難發(fā)現(xiàn)一氧化碳中毒可以是骨筋膜室綜合征發(fā)生的重要原因甚至為主要原因。因此，對于此類案件的司法鑒定，我們首先應分析損害后果與損害行為之間的因果關系；如確有因果關系，再行相應的傷殘等級評定，確保被鑒定人的合法權益。

[1]吳孟超，吳在德.黃家駟外科學[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：2953.

[2]呂金星，周楠，杜新增.1例CO中毒致筋膜間室綜合征的法醫(yī)學鑒定[J].中國法醫(yī)學雜志，2007，22（6）：424-425.

[3]Al B，Subas? M，Karsli B，et al.Compartment syndrome on a patient’s forearm related to carbon monoxide poisoning[J].Am J Emerg Med，2012，30（9）：2104.e1-4.

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2016.06.027

1004-5619（2016）06-0476-02

2016-08-30）

（本文編輯：高東）

上海市法醫(yī)學重點實驗室資助項目（14DZ2270800）；上海市司法鑒定專業(yè)技術服務平臺資助項目（16DZ2290900）作者簡介：董大安（1961—），男，主要從事法醫(yī)臨床學研究；E-mail：dongda@ssfjd.cn