經(jīng)皮臍血管穿刺術致宮內(nèi)感染、早產(chǎn)兒死亡醫(yī)療損害1例

劉霞，沈寒堅，陳芳，董大安，范利華，楊小萍

（司法部司法鑒定科學技術研究所上海市法醫(yī)學重點實驗室上海市司法鑒定專業(yè)技術服務平臺，上海 200063）

經(jīng)皮臍血管穿刺術致宮內(nèi)感染、早產(chǎn)兒死亡醫(yī)療損害1例

劉霞，沈寒堅，陳芳，董大安，范利華，楊小萍

（司法部司法鑒定科學技術研究所上海市法醫(yī)學重點實驗室上海市司法鑒定專業(yè)技術服務平臺，上海 200063）

法醫(yī)學；宮內(nèi)感染；絨毛膜羊膜炎；經(jīng)皮臍血管穿刺術；醫(yī)療損害

1 案例

1.1 簡要案情

張某，女，27歲，產(chǎn)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒側腦室增寬，8月19日在某醫(yī)院行經(jīng)皮臍血管穿刺術，8月23日出現(xiàn)不規(guī)律下腹痛，8月24日住院，8月26日診斷為急性絨毛膜羊膜炎，行剖宮產(chǎn)術終止妊娠（30+3周），取出一男活胎，9月2日新生兒死亡。法院委托本鑒定中心就醫(yī)院對張某的醫(yī)療行為是否存在過錯，該過錯與損害后果之間有無因果關系進行法醫(yī)學鑒定。

1.2 病史摘要

張某于7月25日、8月15日行產(chǎn)前超聲檢查，側腦室最大徑線分別為9.4mm、10.5mm，呈持續(xù)增大趨勢。

8月19日，張某在某醫(yī)院行經(jīng)皮臍血管穿刺術。根據(jù)筆錄及聽證會證實，穿刺至少2次或2次以上。羊水化驗結果顯示纖維連接蛋白、總蛋白、白蛋白降低，甲胎蛋白顯著升高等。臍血化驗結果也顯示纖維連接蛋白、總蛋白、血清白蛋白降低，總膽紅素、直接膽紅素、γ谷氨酰轉肽酶、堿性磷酸酶升高等異常。

8月24日，因“停經(jīng)30+1周，不規(guī)律下腹痛1 d”入院。陰道檢查：宮頸管半消，宮口開0 cm，無陰道流水，胎膜存，未見羊水。血常規(guī)檢查顯示白細胞為16.2×109/L，中性粒細胞比例為84.8%。超聲檢查示側腦室最大徑線為11mm。

8月26日凌晨破水，陰道流出黑褐色液體，量約100mL。當日出現(xiàn)發(fā)熱，醫(yī)方考慮存在急性絨毛膜羊膜炎，行剖宮產(chǎn)術，終止妊娠。手術記錄顯示羊水Ⅲ度糞染，有臭味，胎盤胎膜黃染嚴重，胎膜破碎。病理檢查報告顯示胎盤絨毛膜羊膜炎。張某之子因早產(chǎn)、呼吸窘迫轉入新生兒科治療。

張某之子入院后血常規(guī)顯示白細胞升高，紅細胞及血紅蛋白降低，血生化檢查顯示總蛋白、白蛋白降低，總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素明顯升高，經(jīng)呼吸機輔助通氣、一氧化氮吸入、抗感染、改善循環(huán)等治療未見好轉，家屬于9月1日要求出院。出院診斷為新生兒敗血癥、新生兒急性呼吸窘迫綜合征、新生兒肺動脈高壓、新生兒化膿性腦膜炎、新生兒肺炎、新生兒窒息等。因病情危重，患兒于9月2日死亡。

1.3 鑒定意見

張某之子死亡的不良后果與經(jīng)皮臍血管穿刺術后出現(xiàn)的宮內(nèi)感染及胎兒自身發(fā)育異常均存在一定因果關系。

2 討論

2.1 臍血穿刺的手術適應證

腦室擴張是指腦室大于正常，其原因為腦脊液回流障礙。胎兒側腦室有其相應的正常值，任何孕周都不應到達或超過10mm[1]。單純輕度腦室擴張的原因包括染色體異常、遺傳綜合征、部分產(chǎn)前不易診斷的腦部畸形和潛在的胎兒異常等，部分病例可能存在各種程度的不良結局，因此有必要對單純輕度腦室擴張者行產(chǎn)前診斷，采集羊水、臍血進行染色體異常和宮內(nèi)病毒感染等的檢測。本案中張某經(jīng)多次超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒側腦室增寬，并有持續(xù)增寬的趨勢，故張某行經(jīng)皮臍血管穿刺術具有手術適應證。

2.2 宮內(nèi)感染原因

本案爭議的焦點是宮內(nèi)感染的原因。妊娠晚期（孕28周起）微生物侵入羊膜腔引起感染有以下4種途徑：（1）由陰道宮頸上行性感染；（2）母體急性感染經(jīng)胎盤血行播散；（3）由腹腔經(jīng)輸卵管逆行播散；（4）侵入性操作，如羊膜腔穿刺術、經(jīng)皮胎兒血取樣等[2]。

張某宮內(nèi)感染原因分析如下：（1）回顧病史資料進行分析，8月23日晚（行經(jīng)皮臍血管穿刺術后4d）張某出現(xiàn)不規(guī)律下腹痛，8月24日入院當天發(fā)現(xiàn)血白細胞、中性粒細胞比例均升高，提示潛在的感染存在，結合后續(xù)的病情變化，可以判斷在8月24日前已經(jīng)存在宮內(nèi)感染。入院后查體發(fā)現(xiàn)張某無陰道流水，胎膜存，說明其在出現(xiàn)宮內(nèi)感染表現(xiàn)時并不存在胎膜早破。（2）8月26日凌晨破水，流出黑褐色液體，提示胎膜早破，并且羊水呈黑褐色，提示在胎膜早破之前宮內(nèi)已有明顯感染。（3）8月26日手術記錄記載羊水Ⅲ度糞染，有臭味，胎盤胎膜黃染嚴重，胎膜破碎。羊水糞染是胎兒在惡劣條件下腸蠕動加強排出胎糞的結果，胎膜黃染是羊水污染較久的結果，證明宮內(nèi)感染時間較長。在宮內(nèi)感染后，胎膜的結構受到破壞，因細菌的蛋白水解酶作用，胎膜抵抗力減弱，膠原纖維減少，膜的脆性增加，同時感染導致子宮敏感性增高，引發(fā)子宮收縮，羊膜腔內(nèi)壓增加，以致胎膜早破。根據(jù)上述分析，可以判斷張某宮內(nèi)感染在先，胎膜早破在后，完全可以排除陰道宮頸上行性感染引起宮內(nèi)感染的可能。張某的病程中沒有菌血癥、腹腔感染的表現(xiàn)，可以排除母體急性感染經(jīng)胎盤血行播散或腹腔經(jīng)輸卵管逆行播散。

2.3 臍血穿刺與宮內(nèi)感染

經(jīng)皮臍血管穿刺術是診斷胎兒遺傳性疾病的重要產(chǎn)前診斷手段，屬于創(chuàng)傷性檢查，有引起宮內(nèi)感染、流產(chǎn)等風險[3]，可能導致醫(yī)療損害。理想的穿刺是一次成功，但事實上胎兒方位、胎盤方位、臍帶入口、羊水量、孕婦腹壁透聲情況都會影響穿刺成功率。臍血穿刺后發(fā)生宮內(nèi)感染的可能性目前已經(jīng)降至較低水平，但仍有感染的可能，多次穿刺會增加感染機會，患者和胎兒的預后與術者的技術熟練程度有關[4-5]。本案在排除母體感染、腹腔感染逆行播散以及陰道宮頸上行性感染后，侵入性操作成為宮內(nèi)感染最可能的途徑；同時，臍血穿刺后4 d出現(xiàn)宮內(nèi)感染表現(xiàn)，時間上密切相關；根據(jù)病史記載、筆錄、聽證記錄可以明確穿刺至少2次或2次以上，多次穿刺增加感染機會。因此可以判斷張某的宮內(nèi)感染為臍血穿刺的手術并發(fā)癥。

2.4 胎膜早破與終止妊娠

胎膜早破是指胎膜在臨產(chǎn)前發(fā)生自發(fā)性破裂，依據(jù)發(fā)生的孕周分為足月胎膜早破和未足月胎膜早破。絨毛膜羊膜炎是胎膜早破的常見并發(fā)癥，二者互為因果。急性絨毛膜羊膜炎的主要表現(xiàn)為孕婦體溫升高（≥37.8℃）、脈搏增快（≥100次/min）、胎心率增快（≥160次/min）、宮底有壓痛、陰道分泌物異味、外周血白細胞計數(shù)升高（≥15×109或核左移）。孕婦體溫升高的同時伴有上述兩個或以上的癥狀或體征即可以診斷為絨毛膜羊膜炎。臨床在診斷絨毛膜羊膜炎后應盡快終止妊娠[6]。病歷記錄顯示張某于8月26日凌晨出現(xiàn)胎膜早破，而且手術記錄顯示術中發(fā)現(xiàn)胎膜破碎也證實了這一情況。8月26日張某體溫升高，白細胞及中性粒細胞已經(jīng)升高，術后病理檢查報告示胎盤絨毛膜羊膜炎，據(jù)此可以明確急性絨毛膜羊膜炎的診斷正確。當宮內(nèi)有感染時，胎兒胎齡超過30周，有存活可能，但又不能迅速從陰道娩出，故行剖宮產(chǎn)取出胎兒、胎盤、胎膜是最適當?shù)姆绞?，一是可以增加圍產(chǎn)兒存活的機會，二是避免由于嚴重感染而引發(fā)的母體并發(fā)癥（輕則盆腔感染，重則敗血癥需切除子宮，甚至導致母親死亡）[7]。因此，醫(yī)方為張某行剖宮產(chǎn)術終止妊娠是正確的。遺憾的是，張某提前終止妊娠，胎兒早產(chǎn)，肺發(fā)育不成熟，發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合征，免疫功能低下，發(fā)生多器官感染性病變等，最終死亡。

2.5 胎兒情況

張某多次行超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒側腦室增寬，其腦室的最大徑線為11mm。腦室寬度為10～15mm的胎兒中，合并其他畸形的比例可達40%，合并染色體異常的可達7%，約40%出現(xiàn)流產(chǎn)、死胎或新生兒死亡，存活者中約30%存在發(fā)育異常[8]。同時，胎兒臍血、羊水及出生后血液檢查多項指標異常，包括臍血、羊水的總蛋白、白蛋白降低，臍血總膽紅素、直接膽紅素升高，羊水甲胎蛋白顯著升高等，上述結果提示胎兒存在一定程度異常，與其早產(chǎn)、新生兒死亡的損害后果之間亦存在一定的因果關系。

綜上所述，醫(yī)方在經(jīng)皮臍血管穿刺術中存在過錯，導致張某宮內(nèi)感染、早產(chǎn)，該過錯與張某之子死亡之間存在因果關系；同時胎兒自身存在一定程度的異常，與其早產(chǎn)、死亡之間也存在一定的因果關系。

[1]嚴英榴，楊秀雄.產(chǎn)前超聲診斷學[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.

[2]時春艷，樊尚榮.羊膜腔感染的診斷和處理[J].中華產(chǎn)科急救電子雜志，2013，2（2）：33-36.

[3]張海燕，陳俊雅，孫瑜，等.胎兒經(jīng)腹臍靜脈穿刺術臨床資料分析[J].中國醫(yī)刊，2015，50（7）：32-36.

[4]Silver RK，Russell TL，Kambich MP，et al.Midtrimester amniocentesis.Influence of operator caseload on sampling efficiency[J].J Reprod Med，1998，43（3）：191-195.

[5]American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No.88，December 2007.Invasive prenatal testing for aneuploidy[J].Obstet Gynecol，2007，110（6）：1459-1467.

[6]中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組.胎膜早破的診斷與處理指南（2015）[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2015，50（1）：3-8.

[7]Acosta CD，Knight M.Sepsis and maternal mortality[J]. Curr Opin Obstet Gynecol，2013，25（2）：109-116.

[8]Evans MI，Johnson MP，Yaron Y，et al.產(chǎn)前診斷[M].段濤，胡婭莉，呂時銘，譯.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2016.06.021

1004-5619（2016）06-0466-02

2016-01-19）

（本文編輯：陳捷敏）

“十三五”國家重點研發(fā)計劃資助項目（2016YFC080 0700）；國家自然科學基金資助項目（81500921）；上海市法醫(yī)學重點實驗室資助項目（14DZ2270800）；上海市司法鑒定專業(yè)技術服務平臺資助項目（16DZ2290900）

劉霞（1976—），女，博士，主檢法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床學研究；E-mail：805455518@qq.com