妊娠期急性脂肪肝延誤診治致醫(yī)療損害1例

熊楓，王興華，劉欽來，羅柏花

（1.湖南省第二人民醫(yī)院芙蓉司法鑒定中心，湖南長沙 410007；2.泰安醫(yī)學(xué)院病理科，山東泰安 271000；3.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院病理科，湖南長沙 410008）

·醫(yī)療損害·

妊娠期急性脂肪肝延誤診治致醫(yī)療損害1例

熊楓1，王興華1，劉欽來2，羅柏花3

（1.湖南省第二人民醫(yī)院芙蓉司法鑒定中心，湖南長沙 410007；2.泰安醫(yī)學(xué)院病理科，山東泰安 271000；3.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院病理科，湖南長沙 410008）

法醫(yī)學(xué)；妊娠并發(fā)癥；脂肪肝；醫(yī)療損害

1 案例

1.1 簡要案情

周某，女，31歲，因“孕13+1周”于某年6月30日初次就診于某省紅十字婦幼醫(yī)院，隨后一直在該院進行定期孕檢。12月8日周某產(chǎn)檢時，肝功能檢查顯示丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）升高，醫(yī)方囑其1周后復(fù)查。周某于12月15日再次來該院復(fù)檢，但醫(yī)方未對其進行肝功能復(fù)查。12月21日病情加重并伴有腹痛再次來院，次日上午行肝功能檢查，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶進一步升高，疑為妊娠期急性脂肪肝，完善相關(guān)檢查后急轉(zhuǎn)上級醫(yī)院繼續(xù)治療。上級醫(yī)院診斷為妊娠期急性脂肪肝，急行剖宮產(chǎn)術(shù)娩出嬰兒。周某病情惡化，經(jīng)搶救無效于次年1月6日死亡，其家屬拒絕尸檢。周某家屬認為某省紅十字婦幼醫(yī)院延誤周某妊娠期急性脂肪肝的診治，存在醫(yī)療過錯，遂訴至法院要求賠償。醫(yī)方認為，其醫(yī)療行為符合相關(guān)診療常規(guī)與規(guī)范，無明顯過錯，因該病死亡率高，患者死亡系疾病轉(zhuǎn)歸，與醫(yī)療行為無關(guān)。

1.2 病史摘要

某省紅十字婦幼醫(yī)院孕產(chǎn)婦健康手冊：某年6月30日第一次來院就診，因“孕2產(chǎn)1宮內(nèi)孕13+1周，單活胎”行第一次全套優(yōu)生篩查，報告結(jié)果均正常。期間四次產(chǎn)檢各項檢查均報告正常。12月8日，孕36+1周，肝功能檢查示ALT 71U/L，AST 73U/L，總蛋白60g/L，白蛋白37g/L，血糖3.83mmol/L，甘油三酯2.9mmol/L。

12月15日，孕37+1周，未查肝功能。12月21日，孕38周，訴惡心、嘔吐，經(jīng)對癥治療后仍訴不適，收入院。

某省紅十字婦幼醫(yī)院住院病歷：12月21日20：30，考慮妊娠期急性脂肪肝？圍生期心肌??？現(xiàn)予以持續(xù)低流量輸氧，根據(jù)病情請內(nèi)科會診。12月22日，訴仍有惡心嘔吐、上腹部隱痛，小便黃，自覺胎動可。查體見生命體征平穩(wěn)，神清，鞏膜黃染，全身皮膚輕度黃染，子宮輪廓清，無局限性壓痛，床旁未捫及宮縮。胎心監(jiān)護顯示基線150次/min左右，反應(yīng)型NST。根據(jù)查體、病史、肝功能檢查不排除妊娠期急性脂肪肝可能，擬急查肝功能、凝血功能等輔助檢查，并詳細告知患者及家屬現(xiàn)病情，患者可能因肝功能異常導(dǎo)致重癥肝炎、凝血功能障礙甚至危及母兒生命，待輔助檢查回報后決定下一步治療方案，必要時轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療，患者及家屬表示理解，同意目前處理。當日生化報告示肝腎功能明顯損害，凝血酶原時間延長，纖維蛋白原減少，考慮妊娠期急性脂肪肝可能，并告知患者及家屬急性脂肪肝進展迅猛，死亡率高，可導(dǎo)致肝昏迷、凝血功能障礙、彌漫性血管內(nèi)凝血、肝腎綜合征、肝性腦病、多器官功能衰竭等，母兒隨時可能死亡，擬立即轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。

轉(zhuǎn)上級醫(yī)院后于12月22日下午17：00許行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)娩出一活男嬰，周某于12月26日起血氧飽和度低，出現(xiàn)呼吸衰竭，并有急性腎功能損傷，生命體征不平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護治療。1月6日17：52出現(xiàn)呼吸心搏驟停，心電監(jiān)護示心率為0次/min，血壓及血氧飽和度測不到。經(jīng)搶救，心搏、呼吸未恢復(fù)，宣布臨床死亡。

1.3 鑒定意見

某省紅十字婦幼醫(yī)院對患者周某孕晚期產(chǎn)檢中肝功能異常不夠重視，復(fù)查時未及時行相關(guān)的針對性檢查（如肝功能），且病史采集不夠全面，一定程度上延誤了患者“妊娠期急性脂肪肝”的診斷和治療，對病情的轉(zhuǎn)歸有一定影響，醫(yī)療行為存在不足之處，同時考慮到醫(yī)院相應(yīng)級別的醫(yī)療水平且及時進行了轉(zhuǎn)院處理，其過錯與患者的死亡結(jié)果之間存在一定因果關(guān)系，系輕微因素，醫(yī)療過錯參與程度擬為5%～15%。

2 討論

妊娠期急性脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy，AFLP）是一種臨床上罕見的產(chǎn)科危急重癥，病情變化迅速，會導(dǎo)致患者出現(xiàn)多器官功能不全表現(xiàn)，如肝腎功能衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血、消化道出血、心動過速、意識障礙、肝性腦病、昏迷、休克等，甚至死亡[1-4]。AFLP發(fā)病率在萬分之一左右，孕婦的死亡率曾經(jīng)報道為70%以上，新生兒的死亡率為7%～58%，對孕婦和新生兒的生命造成極大威脅[5]。該病多發(fā)生于妊娠晚期，一般在孕35～36周發(fā)病，病因及發(fā)病機制尚不十分明確。此外，其癥狀隱匿，臨床表現(xiàn)常為惡心、嘔吐、厭食、全身乏力、頭暈、右上腹疼痛，繼消化道癥狀后出現(xiàn)黃疸進行性加深，這些與妊娠期其他肝功能異常的疾?。ㄈ鏗ELLP綜合征、病毒性肝炎和妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等）有相同的癥狀和體征，難以鑒別診斷[6-7]。AFLP一旦確診或被高度懷疑，均應(yīng)盡快終止妊娠，處理時間的早晚與本病的預(yù)后密切相關(guān)，保守治療母嬰死亡率極高，所以避免孕產(chǎn)婦死亡的關(guān)鍵是早期診斷和及時終止妊娠[8]。

在醫(yī)療活動當中，患者的疾病轉(zhuǎn)歸依賴于醫(yī)師合理的診斷和治療，合理的診療又依賴于醫(yī)師是否充分履行了注意義務(wù)。在醫(yī)療過錯的司法鑒定實踐中，依據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第57條，醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當承擔責(zé)任[9]。因此，應(yīng)當要求醫(yī)方所盡注意義務(wù)的程度要與其醫(yī)療水準相適應(yīng)，即要具體考慮醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)師自身的專業(yè)水準[10-13]。本案中醫(yī)方在患者孕36周進行第六次產(chǎn)檢時，肝功能檢查示轉(zhuǎn)氨酶升高，提示有肝功能損害，病歷中沒有接診醫(yī)生詢問患者是否有惡心、嘔吐等消化道癥狀的記錄，囑其1周后復(fù)查，但復(fù)查時并沒有進行肝功能檢查，也沒有詢問相關(guān)病史，說明醫(yī)方對患者肝功能異常沒有重視，因此，認為醫(yī)方未盡到與其醫(yī)療水準相當?shù)淖⒁饬x務(wù)。直到孕38周患者出現(xiàn)上腹部不適、惡心、嘔吐、鞏膜黃染時才在入院后行肝功能檢查，發(fā)現(xiàn)肝功能明顯異常，考慮診斷AFLP并予以轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。據(jù)此可見醫(yī)方對產(chǎn)檢中肝功能異常不夠重視，復(fù)查不及時，延誤了患者的最佳診療時機，對疾病的轉(zhuǎn)歸有一定影響，存在醫(yī)療過錯。

目前AFLP的診斷仍然具有挑戰(zhàn)性，因為沒有特定的非侵入性診斷測試來明確診斷。本案被鑒定人孕36周進行第六次產(chǎn)檢時僅轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，無明顯消化道癥狀，考慮AFLP的依據(jù)尚不充分，鑒于本例發(fā)病的隱蔽性、疾病的兇險性，患者的死亡基本上屬于疾病惡化進展的自然轉(zhuǎn)歸，因此醫(yī)療過錯行為與患者死亡結(jié)果之間存在一定因果關(guān)系，系輕微因素，醫(yī)療過錯參與程度擬為5%～15%[14]。

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DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2016.06.020

1004-5619（2016）06-0464-02

2015-01-29）

（本文編輯：陳捷敏）

熊楓（1984—），男，碩士研究生，主檢法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)與法醫(yī)病理學(xué)研究；E-mail：214708103@qq.com