胰島素中毒死因鑒定的研究進(jìn)展

陳利，盧延旭

（1.烏海市公安局，內(nèi)蒙古烏海 016000；2.中國刑警學(xué)院法醫(yī)學(xué)系，遼寧沈陽 110035）

胰島素中毒死因鑒定的研究進(jìn)展

陳利1，盧延旭2

（1.烏海市公安局，內(nèi)蒙古烏海 016000；2.中國刑警學(xué)院法醫(yī)學(xué)系，遼寧沈陽 110035）

近年來，隨著人類糖尿病的發(fā)病率持續(xù)增高，外源性胰島素的使用日益廣泛，由此引發(fā)的胰島素使用不當(dāng)、過量，甚至利用胰島素自殺、他殺的案例也不斷增多。本文通過檢索國內(nèi)外有關(guān)胰島素中毒或死亡的基礎(chǔ)、臨床和案例報告等文獻(xiàn)資料，綜述了有關(guān)胰島素中毒的機(jī)制、臨床表現(xiàn)、病理變化以及法醫(yī)學(xué)檢驗等。

法醫(yī)病理學(xué)；胰島素；綜述；中毒

胰島素是由胰島β細(xì)胞受內(nèi)源性或外源性物質(zhì)如葡萄糖、乳糖、核糖、精氨酸、賴氨酸、胃泌素、胰高血糖素等的刺激而分泌的一種蛋白質(zhì)激素[1]，是機(jī)體內(nèi)降低血糖的唯一激素。由于遺傳因素和環(huán)境因素等的相互作用，導(dǎo)致人的胰島損害、胰島素抵抗或胰島素分泌不足，使血糖持續(xù)升高，則可患上糖尿病。

近年來，隨著人類糖尿病的發(fā)病率持續(xù)增高，外源性胰島素的使用日益廣泛，由此引發(fā)的胰島素使用不當(dāng)、過量，甚至利用胰島素自殺、他殺的案例也不斷增多。筆者通過檢索國內(nèi)外有關(guān)胰島素中毒或死亡的基礎(chǔ)、臨床和案例報告等文獻(xiàn)資料，系統(tǒng)綜述了有關(guān)胰島素中毒的機(jī)制、臨床表現(xiàn)、病理變化、案例報告、法醫(yī)學(xué)檢驗、存在的問題與展望。

1 胰島素中毒原因

胰島素中毒原因大多為醫(yī)用過量所致，自行注射胰島素自殺病例少見，80%都見于合并精神疾病的患者[2]，他殺多為死者親屬、熟人作案，而且與職業(yè)有關(guān)。首次關(guān)于運用胰島素作為殺人工具的記載是1957年5月肯尼斯·巴洛將大劑量胰島素注入其妻子伊麗莎白體內(nèi)，試圖將其殺害的案例報道[3]。

醫(yī)用過量的原因可能有以下幾個方面[4]：醫(yī)務(wù)人員計算錯誤、胰島素強化治療、患者運動量增加、患者存在個體差異、患者飲食控制過量等。

此外，值得注意的是胰島素過敏可能也是導(dǎo)致胰島素中毒的原因之一，使用動物胰島素時導(dǎo)致過敏反應(yīng)的發(fā)生率可達(dá)10%～30%[5]。胰島素過敏雖然比較罕見，然而一旦出現(xiàn)診斷不明確，仍可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

2 胰島素中毒的臨床表現(xiàn)及病理變化

人體內(nèi)血糖正常含量為3.8～6.1mmol/L。胰島素過量可引起體內(nèi)血糖濃度的降低，其臨床表現(xiàn)與血糖降低程度、持續(xù)時間長短及發(fā)生快慢相關(guān)。對于大多數(shù)成年人，當(dāng)血糖濃度降至2.8 mmol/L以下時，即可出現(xiàn)比較明顯的臨床癥狀，一方面表現(xiàn)為交感神經(jīng)過度興奮癥狀，如皮膚蒼白、瞳孔擴(kuò)大、倦怠無力、盜汗、腺體分泌增多、饑餓感、心率過快、早搏、血壓波動等；另一方面表現(xiàn)為腦功能障礙癥狀，即出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，如精神行為異常、反應(yīng)遲鈍或易激動、頭痛、復(fù)視、言語障礙、抽搐及昏迷等，一般這種情況稱為“胰島素休克”[6]。當(dāng)體內(nèi)血糖濃度低于1.68mmol/L，持續(xù)時間超過6h后可引起不可修復(fù)的腦損傷，腦神經(jīng)細(xì)胞染色質(zhì)溶解，細(xì)胞變性，腦實質(zhì)水腫、出血，甚至死亡。當(dāng)血糖水平下降至1.0mmol/L時則出現(xiàn)大腦神經(jīng)元壞死[7]。

值得注意的是，由于個體差異，尤其是糖尿病患者中的老年人，當(dāng)血糖降至2.8mmol/L以下時，約25%的患者沒有出現(xiàn)交感神經(jīng)過度興奮癥狀而直接出現(xiàn)精神、神經(jīng)癥狀，這種情況稱為無癥狀性低血糖。如果糖尿病患者睡前使用大量的胰島素，夜間可能會出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖現(xiàn)象，表現(xiàn)為識別力障礙、定向力喪失、神志不清、意識喪失、昏迷，呼吸、循環(huán)衰竭直至死亡。少數(shù)糖尿病患者長期皮下注射胰島素可引起皮下脂肪肥厚、脂肪萎縮以及皮下脂肪纖維化。近年來也有關(guān)于胰島素中毒導(dǎo)致低血糖性偏癱的案例報道，易發(fā)人群多集中在老年人或有腦血管病史的患者[8-9]。

3 胰島素的中毒機(jī)制

胰島素的中毒機(jī)制主要與體內(nèi)大劑量的胰島素所導(dǎo)致的嚴(yán)重低血糖現(xiàn)象、所引起的并發(fā)癥以及變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。

3.1 胰島素過量導(dǎo)致嚴(yán)重低血糖

胰島素的過量使用可出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖現(xiàn)象。為了維持機(jī)體平衡，可反射性刺激機(jī)體分泌拮抗調(diào)節(jié)激素，如胰高血糖素、腎上腺素、皮質(zhì)醇和生長激素等，均能使血糖有一定程度的回升。由于腎上腺素迅速釋放，導(dǎo)致患者出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮性增高的一系列表現(xiàn)。繼而因血糖降低影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)能量供應(yīng)，依次累及大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下中樞、間腦和基底神經(jīng)節(jié)，最終抑制延腦生命中樞，危及生命[10]。

對于嚴(yán)重的肝腎功能不良，垂體功能、甲狀腺功能以及腎上腺皮質(zhì)功能減退的患者，一方面機(jī)體延緩和減少胰島素的代謝與排泄，延長藥物作用時間形成蓄積，一方面機(jī)體分泌拮抗調(diào)節(jié)激素減少，從而更易出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象的發(fā)生[11]。

出現(xiàn)無癥狀性低血糖的原因可能有：（1）糖尿病中的老年人自主神經(jīng)系統(tǒng)多發(fā)生病變，對血糖反射調(diào)節(jié)能力差，不宜引起興奮[8]；（2）長期高血糖使下丘腦葡萄糖感受神經(jīng)元對血糖降低識別性差，只有當(dāng)血糖明顯降到一定程度時，才表現(xiàn)出腦功能障礙癥狀[8]；（3）腦血管不同程度病變，主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的定位癥狀，而低血糖的全身癥狀表現(xiàn)不明顯[12]；（4）與血糖下降速度緩慢、閾值升高有關(guān)[12]。

低血糖性偏癱的機(jī)制有三種可能[8]：（1）腦血管痙攣；（2）腦血管有潛在性的病變；（3）選擇性神經(jīng)元對低血糖的易感性。

3.2 胰島素過量引起并發(fā)癥

過量的胰島素在糖尿病患者體內(nèi)也可引發(fā)電解質(zhì)紊亂，低鉀血癥、低磷血癥、低鎂血癥是注射大量胰島素后24h內(nèi)常見的并發(fā)癥[13]。低血鉀進(jìn)一步導(dǎo)致心房肌細(xì)胞自律性增高而引發(fā)紊亂性房性心動過速。此外，也有個案報道，急性胰島素中毒后，由于嚴(yán)重的高胰島素血癥引起的暫時性冠狀動脈狹窄或冠狀動脈血管痙攣從而導(dǎo)致心肌梗死[14]。

3.3 變態(tài)反應(yīng)

胰島素產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)的機(jī)制尚不完全清楚，胰島素是一種生物大分子，絕大多數(shù)糖尿病患者注射后安然無恙，一般認(rèn)為可能是由于胰島素制劑內(nèi)可能含有雜質(zhì)，如污染物、延遲劑、雜質(zhì)蛋白等可作為抗原致敏，從而使少數(shù)患者產(chǎn)生過敏反應(yīng)，嚴(yán)重時甚至出現(xiàn)致死性過敏性休克[15-16]。

4 胰島素中毒死亡案例的法醫(yī)學(xué)檢驗

1991年，崔建華等[17]報道了一例25歲女性，就醫(yī)期間被醫(yī)生注射了400 U的胰島素，注射30 min后，出現(xiàn)昏迷現(xiàn)象，昏迷后無抽搐，隨后呼吸、心搏停止，宣布死亡。經(jīng)尸體檢驗，除見兩腕部掌側(cè)各有一枚注射痕跡外，其余各種檢驗均無陽性發(fā)現(xiàn)。分析認(rèn)為其因注射大劑量胰島素后血糖未得到及時補充，最終死于低血糖休克。2004年，Batalis等[18]報道，一位老人在住院期間，輸液時突然出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖現(xiàn)象，最終經(jīng)搶救無效而死亡。尸體檢驗發(fā)現(xiàn)死者存在嚴(yán)重的心肺疾病，包括冠狀動脈粥樣硬化、心臟肥大、肺氣腫，排除機(jī)械性外力及毒物中毒致死，心血中C肽含量0.9ng/mL。2008年，許開清等[19]報道一例22歲女性，被他人通過住院期間留置的靜脈穿刺輸液針注射了大劑量胰島素導(dǎo)致低血糖休克死亡，在醫(yī)院搶救前檢測血糖為0.63mmol/L。尸體檢驗發(fā)現(xiàn)心血內(nèi)胰島素含量＞100uIU/mL（正常值5～25 uIU/mL），C肽含量為0.55ng/mL（正常值＜1ng/mL）。

2012年，姜瑞東等[20]報道了一名45歲男子失蹤后警方在其住處床下搜查出碎尸塊包裹、胰島素等藥物及較新的菜刀和斧子，破案后證實為被人在所飲用的咖啡中投放了艾司唑侖后又被過量注射胰島素致死，繼而被人分尸。

5 胰島素中毒死亡的法醫(yī)學(xué)鑒定要點

綜合有關(guān)胰島素中毒或死亡的案例報道，對于胰島素中毒的法醫(yī)學(xué)檢驗與鑒定，應(yīng)該充分考慮以下幾個方面：（1）全面進(jìn)行中毒案件案情調(diào)查，收集相關(guān)檢材；（2）了解死者主要的臨床癥狀，注意有無反復(fù)發(fā)作低血糖病史，藥物過敏史；（3）觀察并提取注射針眼周圍組織和血液進(jìn)行胰島素和血糖的測定；（4）注重血液中的C肽水平檢測，如果胰島素含量高而C肽含量低，特別是當(dāng)胰島素與C肽比值大于2時，可高度懷疑被注射大劑量外源性胰島素[21-22]；（5）排除機(jī)械性損傷、機(jī)械性窒息和猝死的可能性。

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Research Progress of the Death Caused by Insulin Intoxication

CHEN Li1,LU Yan-xu2
（1.Wuhai Public Security Bureau,Wuhai 016000,China;2.Department of Forensic Medicine,China Criminal Police College,Shenyang 110035,China）

In recent years,with the sustained increase of the incidence of diabetes in humans and the wider use of exogenous insulin,the cases of inappropriate use and overdose of insulin is growing,even the cases of suicide and homicide using insulin.Through searching the literature at home and abroad about the mechanism,clinical and case report of poisoning and death caused by insulin intoxication,this paper reviews the mechanism,clinical manifestations,pathological changes,and forensic examination.

forensic pathology;insulin;review;poisoning

DF795.1

A

10.3969/j.issn.1004-5619.2016.06.015

1004-5619（2016）06-0452-03

2013-06-25）

（本文編輯：劉寧國）

陳利（1987—），男，法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)病理學(xué)研究；E-mail：ileili@163.com