一例外科術(shù)后腦膿腫的用藥分析

周雪梅（鄂爾多斯市中心醫(yī)院　鄂爾多斯　017000）

一例外科術(shù)后腦膿腫的用藥分析

周雪梅（鄂爾多斯市中心醫(yī)院鄂爾多斯017000）

外科術(shù)后腦膿腫 用藥分析

腦膿腫的致病微生物可能為細(xì)菌、分枝桿菌，真菌或寄生蟲（原生動(dòng)物和蠕蟲），發(fā)病率約為0.4～0.9例/10萬(wàn)人。在免疫虛損的患者中發(fā)病率呈增加趨勢(shì)。腦膿腫感染途徑：約1/2為鄰近病灶的播散；約1/3為血源性播散；約1/6為隱源性膿腫［1］。神經(jīng)外科術(shù)后或腦外傷后都可導(dǎo)致腦膿腫的形成。現(xiàn)就一例神經(jīng)外科術(shù)后引起的腦膿腫進(jìn)行分析。

病歷摘要：患者，男性，33歲，身高170cm，體重120kg，主因“左側(cè)肢體無(wú)力伴言語(yǔ)含混11d”入院。

現(xiàn)病史：于2014年6月2日晨起突發(fā)言語(yǔ)含混，伴有左側(cè)肢體力量減弱，主要表現(xiàn)為行走拖拽、上肢持物不穩(wěn)，伴有頭痛，無(wú)頭暈，無(wú)意識(shí)障礙，約12時(shí)送至我院，當(dāng)時(shí)左側(cè)上下肢完全不能活動(dòng)，急查頭顱CT：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血。為行進(jìn)一步治療收住腦科，住院當(dāng)天19：00～22：00行全麻下內(nèi)鏡下腦內(nèi)血腫清除術(shù)，術(shù)后給予降顱壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、維持生命體征等綜合治療?，F(xiàn)遺留左側(cè)肢體無(wú)力伴言語(yǔ)含混，為行康復(fù)治療于2014-06-13收入康復(fù)科治療，發(fā)病以來(lái)，精神萎靡，飲食可，二便正常。

既往病史：平素體質(zhì)較差，患有高血壓10余年，最高200/ 120mmHg，曾查出單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄（具體不詳），未行規(guī)范治療；患有糖尿病多年，未行規(guī)范治療，具體發(fā)病時(shí)間不詳；曾接種，接種史不詳；否認(rèn)手術(shù)外傷史，無(wú)輸血史。

家族史：其母患有高血壓多年。過敏史：無(wú)。

入院體格檢查：體溫36.6℃，脈搏70次/min，呼吸15次/min，血壓150/90mmHg。神志清楚，言語(yǔ)含混，構(gòu)音障礙，對(duì)答切題，查體合作。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，左側(cè)凝視麻痹，左側(cè)偏盲。額紋對(duì)稱，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌左偏。左側(cè)肢體肌力0級(jí)，右側(cè)肢體肌力Ⅴ級(jí)，四肢肌張力正常。左側(cè)腱反射活躍，右側(cè)腱反射正常。左側(cè)巴氏征陽(yáng)性，右側(cè)巴氏征陰性。頸軟，腦膜刺激征陰性。

輔助檢查：2014-06-30頭顱CT：顱腦出血術(shù)后改變，局部低密度灶，脂肪密度，右側(cè)大腦半球腦水腫。

入院診斷：1.偏癱；2.腦出血；3.高血壓病3級(jí)；4.2型糖尿?。?.腎動(dòng)脈狹窄。

主要診療經(jīng)過：這是一位腦外科術(shù)后引起腦膿腫的患者。入院后完善檢查，給予肢體訓(xùn)練、氣壓、針灸等康復(fù)治療。住院期間因頭皮下血腫、給予血腫穿刺、加壓包扎等處理后血腫吸收。現(xiàn)腦出血滿一月后常規(guī)復(fù)查頭顱CT：顱腦出血術(shù)后改變，局部低密度灶，脂肪密度；右側(cè)大腦半球腦水腫。給予脫水治療同時(shí)完善MR監(jiān)測(cè)，7月2日行頭顱MR考慮顱內(nèi)腫物為膿腫可能性大，于2014-07-03轉(zhuǎn)我院腦科一區(qū)考慮手術(shù)治療。于2014-07-04全麻下行腦膿腫清除術(shù)，術(shù)后給予萬(wàn)古霉素和頭孢呋辛抗感染治療，間斷復(fù)查頭顱CT提示膿腫再次增大，于2014-07-23行腦膿腫穿刺引流術(shù)，術(shù)后繼續(xù)給予抗感染治療，并經(jīng)引流管膿腔內(nèi)注入萬(wàn)古霉素抗感染治療，復(fù)查頭顱CT提示膿腫小時(shí)，引流管位置可。2014-08-05拔除腦膿腫腔內(nèi)引流管，縫合引流口，復(fù)查頭顱CT與拔管前比較無(wú)明顯變化。2014 年8月7日，停萬(wàn)古霉素藥物治療。繼續(xù)應(yīng)用頭孢呋辛鈉抗感染治療共8周后出院。

分析：該患者為神經(jīng)外科術(shù)后引起的腦膿腫，進(jìn)行了外科膿腫引流術(shù)和經(jīng)驗(yàn)用藥萬(wàn)古霉素+頭孢他啶選藥合理。當(dāng)患者膿液培養(yǎng)為敏感金黃色葡萄球菌后，使用萬(wàn)古霉素+頭孢呋辛治療，這個(gè)治療很難評(píng)價(jià)合理性，因?yàn)樵摶颊呤且粋€(gè)肥胖患者，感染灶發(fā)生在中樞使藥物很難達(dá)到有效劑量，很可能存在用藥不足的情況；為了保證治療效果，臨床藥師建議萬(wàn)古霉素+頭孢呋辛足量足療程治療。即使在這樣的治療方案下，患者在治療中途仍出現(xiàn)膿腫變大現(xiàn)象，后經(jīng)過再次外科處理，膿腫基本消失，治療完成。

該患者膿腫引流液培養(yǎng)為敏感金黃色葡萄球菌，對(duì)于普通部位來(lái)說，單用頭孢呋辛鈉效果優(yōu)于萬(wàn)古霉素，為什么要加用萬(wàn)古霉素呢？因?yàn)槭秋B內(nèi)感染，頭孢呋辛和萬(wàn)古霉素對(duì)于穿透膿腔的能力不強(qiáng)，單用頭孢呋辛的劑量最大應(yīng)達(dá)到18g/d，很可能會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)，因此聯(lián)用兩種有效藥物，使用劑量在安全范圍，有效減少不良反應(yīng)。頭孢呋辛鈉的劑量怎么計(jì)算？因?yàn)樵摶颊唧w重指數(shù)超過了40，藥代動(dòng)力學(xué)發(fā)生了很大的改變，對(duì)于藥物的分布、代謝及排泄產(chǎn)生了巨大的影響，如何給藥成為難題。頭孢呋辛是β-內(nèi)酰胺類藥物，根據(jù)PK/PD以及Vd和半衰期的變化調(diào)整劑量，避免劑量不足等因素。根據(jù)體表面積換算應(yīng)該是比較理想的參數(shù)。

治療分為神經(jīng)外科干預(yù)與抗生素治療相結(jié)合或單純的抗生素治療。

下列情況需要神經(jīng)外科處理：①如果致病菌不明確，需神經(jīng)外科措施進(jìn)行確定。②膿腫直徑≥2.5cm時(shí)，但缺乏對(duì)照試驗(yàn)數(shù)據(jù)，因此不能作為金標(biāo)準(zhǔn)。③由于膿腫引起了腦位移或腦疝，無(wú)論膿腫大小，均應(yīng)及時(shí)進(jìn)行神經(jīng)外科干預(yù)。④如果膿腫緊鄰腦室，應(yīng)預(yù)防膿腫破裂和腦室炎。⑤在使用針對(duì)性抗生素治療后，臨床癥狀出現(xiàn)惡化伴有膿腫增大，也是神經(jīng)外科手術(shù)的指征。

抗生素治療應(yīng)根據(jù)最可能的致病菌、感染的發(fā)病機(jī)制和發(fā)病原因，抗菌藥物的敏感性，以及抗菌藥物穿透膿腫的能力進(jìn)行選藥。外科手術(shù)后的患者或開放性腦外傷伴有顱骨骨折的患者應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性給予萬(wàn)古霉素+三代或四代頭孢菌素（頭孢吡肟）+甲硝唑。一旦致病菌明確，根據(jù)藥敏結(jié)果以及抗菌藥物穿透膿腫的能力調(diào)整為針對(duì)性治療。

小結(jié)：因腦膿腫的發(fā)病率0.4～0.9例/10萬(wàn)人，在臨床中并不常見，醫(yī)師治療經(jīng)驗(yàn)不多。臨床藥師根據(jù)醫(yī)師對(duì)患者病情的診斷和評(píng)估，根據(jù)相關(guān)指南給予合理的經(jīng)驗(yàn)用藥的建議，協(xié)助醫(yī)師根據(jù)致病微生物調(diào)整劑量，根據(jù)患者體重計(jì)算肥胖患者的用藥劑量，該例患者治療基本滿意，在治療上基本沒有走彎路。臨床藥師的不足，在治療的過程中，已明確為敏感金黃色葡萄球菌，但該患者為肥胖患者，使針對(duì)性治療的選擇難度增加，為了治療安全，臨床藥師建議萬(wàn)古霉素聯(lián)合頭孢呋辛治療。如果單用頭孢呋辛效果會(huì)怎樣不得而知，但臨床藥師擔(dān)心單用頭孢呋辛的劑量過大，會(huì)產(chǎn)生常規(guī)劑量不預(yù)知的不良反應(yīng)，因此治療相對(duì)保守。在這例患者中，臨床藥師還了解到，如果膿腫過大，單純藥物治療是很難控制的，在有手術(shù)指征的患者中，還應(yīng)加強(qiáng)引流，減小膿腫以及降低細(xì)菌負(fù)載量，與抗生素的治療雙管齊下，才能達(dá)到最佳療效。

［1］Matthijs C.B rouwer.et.al.Brain Abscess.N Eng J Med，2014，371：447-456.

R742.7

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1672-8351（2016）09-0067-01