許亞梅教授治療免疫性血小板減少癥經(jīng)驗(yàn)

凌仕良，許亞梅，石鳳琴（.浙江省寧波市中醫(yī)院，浙江 寧波35000；.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院，北京 00700）

許亞梅教授治療免疫性血小板減少癥經(jīng)驗(yàn)

凌仕良1，許亞梅2，石鳳琴2
（1.浙江省寧波市中醫(yī)院，浙江 寧波315000；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院，北京 100700）

免疫性血小板減少癥；辨證辨病；熱迫血行；氣不攝血

免疫性血小板減少癥（immunethrombocytopenia，ITP）發(fā)病原因至今未明確，研究認(rèn)為主要是免疫介導(dǎo)引起，體內(nèi)產(chǎn)生血小板相關(guān)抗體導(dǎo)致血小板免疫性破壞引起疾病的發(fā)生?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療主要以免疫抑制為主，但療程遷延日久，毒副作用明顯，病情反復(fù)，而中醫(yī)中藥可以很好地彌補(bǔ)西醫(yī)治療的缺陷和不足，兩者相互配合，標(biāo)本兼治，療效顯著。許亞梅教授是北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院血液科主任醫(yī)師、研究生導(dǎo)師，在臨床治療ITP的過(guò)程中，將中醫(yī)中藥與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)融會(huì)貫通，取長(zhǎng)補(bǔ)短，療效相得益彰。筆者有幸跟隨許老師學(xué)習(xí)，每每受益于老師講解分析，對(duì)其治療思想有所領(lǐng)悟，現(xiàn)將老師治療經(jīng)驗(yàn)略做總結(jié)，以供借鑒：

1病因病機(jī)

中醫(yī)對(duì)該病癥早有認(rèn)識(shí)，對(duì)其臨床表現(xiàn)特點(diǎn)有形象生動(dòng)的記載，如《靈樞·百病始生篇》曰：“起居不節(jié)，用力過(guò)度，則傷絡(luò)脈，陽(yáng)絡(luò)傷則血外溢，血外溢則衄血，陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢，血內(nèi)溢則后血”。《外科正宗》記載：“葡萄疫，其患多小兒，感受四時(shí)不正之氣，郁于皮膚不散，結(jié)成大小青紫斑點(diǎn)，色若葡萄，發(fā)在遍體”。中醫(yī)將ITP歸屬于“血證”“肌衄”“葡萄疫”等范疇，根據(jù)中醫(yī)血液病專(zhuān)家2008年在杭州召開(kāi)的“常見(jiàn)血液病中醫(yī)病名專(zhuān)題討論會(huì)”達(dá)成共識(shí)，將ITP中醫(yī)病名定為“紫癜病”［1］。

許教授認(rèn)為“紫癜病”的病因不外乎外因和內(nèi)因。急性期或慢性期急性發(fā)作時(shí)，多因外感熱毒，或熱邪直入營(yíng)血，導(dǎo)致火熱動(dòng)血，灼傷血絡(luò)，迫血妄行，溢于肌表，發(fā)為紫癜，臨床多以實(shí)證為主。而內(nèi)傷病因多以患者平素飲酒過(guò)多或者偏嗜辛辣，導(dǎo)致機(jī)體濕熱并生，熱重于濕，《臨證指南醫(yī)案·吐血》說(shuō)“酒熱戕胃之類(lèi)皆能助火動(dòng)血”；或因患者性格急躁，肝氣不舒，七情內(nèi)傷，五志化火，導(dǎo)致體內(nèi)熱邪積蘊(yùn)，郁而化火，灼傷血絡(luò)，血隨火燔，血溢脈外而成本病，如《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病》說(shuō)：“熱在下焦者，則尿血”；或因勞倦過(guò)度，正氣損傷，以至氣不攝血，血失統(tǒng)攝，溢于脈外，如《景岳全書(shū)·血證》曰：“血本陰精，不宜動(dòng)也，而動(dòng)則為??；營(yíng)氣，不易損也，而損則為病。蓋動(dòng)者多因于火，火盛則逼血妄行；損者多由于氣，氣傷則血無(wú)以存”。內(nèi)因致病多與患者平素體質(zhì)相關(guān)，病因有個(gè)體差別，且虛實(shí)交雜，病情復(fù)雜。.

2辨證與辨病治療相結(jié)合

2.1急則治其標(biāo)許教授認(rèn)為紫癜病在急性發(fā)病期，患者多有外感癥狀，可表現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽咳痰，繼而出現(xiàn)乏力，皮下針尖樣出血點(diǎn)，以四肢為甚，嚴(yán)重可表現(xiàn)皮膚黏膜瘀斑。許老師結(jié)合《濟(jì)生方·吐衄》“血之妄行者，未有不因熱之所發(fā)，蓋血得熱則淖溢，血?dú)饩銦?，血隨氣上，乃吐衄也 ”。臨床多以清熱解毒，涼血止血為主，兼以解表祛邪，運(yùn)用清營(yíng)湯加減。然中藥雖針對(duì)病機(jī)，療效確切，但藥效緩和，起效較慢，而臨床中急性期病勢(shì)急驟，病情兇險(xiǎn)，熱盛迫血，累計(jì)臟腑及清竅，預(yù)后不佳，危及生命?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明：ITP屬于一種免疫系統(tǒng)疾病，體液免疫參與了疾病的發(fā)生和發(fā)展，患者CD5+B淋巴細(xì)胞及CD19+B淋巴細(xì)胞的含量明顯高于健康受試者。發(fā)病期內(nèi)體內(nèi)會(huì)明顯增加分泌血小板抗體，這種抗體能夠識(shí)別自身及外來(lái)抗原，且與兩者均能結(jié)合，最終產(chǎn)生免疫反應(yīng)，血小板抗體與自身結(jié)合時(shí)主要攻擊對(duì)象為自身血小板膜糖蛋白［2］。因此在急性期內(nèi)，抑制體內(nèi)血小板抗體對(duì)血小板自身的攻擊，延緩血小板的減少，成為治療初期的關(guān)鍵。此刻配合大劑量激素沖擊，抑制機(jī)體激烈的免疫反應(yīng)，使病情發(fā)展趨于緩和，平穩(wěn)過(guò)度到慢性期。

2.2緩則治其本急性期經(jīng)過(guò)積極治療后，平穩(wěn)過(guò)度到慢性期。在慢性期內(nèi)，ITP病機(jī)有其自身的發(fā)展特點(diǎn)：一方面急性期起病急驟，熱邪勢(shì)盛，正邪相爭(zhēng)激烈，導(dǎo)致正氣耗散，日久虧虛，正虛祛邪不力，余毒未盡，表現(xiàn)為乏力，少言懶動(dòng)，嗜臥以及仍有少量瘀點(diǎn)瘀斑等臨床特征；另一方面因序貫激素口服治療，長(zhǎng)期累積毒副作用，患者常表現(xiàn)為午后潮熱、五心煩熱、口渴口干、盜汗、舌質(zhì)紅等陰虛表現(xiàn)，而血溢脈外是整個(gè)病程中的要點(diǎn)。故許教授認(rèn)為在慢性期內(nèi)，根據(jù)患者的證候特點(diǎn)，可將ITP分為以下3個(gè)證型辨證施治：

2.2.1余毒未盡，血熱氣虛急性期內(nèi)熱毒勢(shì)盛，雖平穩(wěn)過(guò)度，病情平穩(wěn)，邪祛大半，但此時(shí)正氣已虛，祛邪不力，余毒未盡，臨床可表現(xiàn)為斑疹隱隱，但較前減輕，面色少華，乏力明顯，嗜臥懶動(dòng)，舌淡紅，苔薄，脈細(xì)弱。許教授根據(jù)病機(jī)特點(diǎn)，認(rèn)為在益氣扶正的基礎(chǔ)上應(yīng)用宣透清熱法，可有利于祛除余熱，以斷病因。宣透清熱藥多選用草類(lèi)藥，質(zhì)輕者揚(yáng)，具有宣透之性，首推使用紫草，其具有透疹發(fā)斑利大小便功效。《本草綱目》提及：“紫草，其功長(zhǎng)于涼血活血，利大小腸”，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載紫草“補(bǔ)中益氣，利九竅，通水道”。也可以加用茜草、仙鶴草以清熱解毒，涼血止血；黃柏、金錢(qián)草、車(chē)前子清熱涼血同時(shí)利小便，可使熱從小便而出。

2.2.2氣虛陰傷，虛火內(nèi)擾隨著正氣耗散以及長(zhǎng)期服用激素所致的毒副作用，患者可表現(xiàn)為乏力，口干口渴，五心煩熱，熱勢(shì)不盛，低熱為主，午后尤甚，甚至盜汗，舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)。許教授認(rèn)為此時(shí)本虛標(biāo)實(shí)，肝腎陰傷為本虛，火熱伏邪為標(biāo)實(shí)，氣陰虧損，虛火內(nèi)生。治療應(yīng)填補(bǔ)肝腎，益氣養(yǎng)陰，使氣陰調(diào)和，陰陽(yáng)平衡。臨床可應(yīng)用太子參、黨參、白術(shù)、黃芪等扶助正氣；旱蓮草、白芍、熟地黃、山萸肉、女貞子等補(bǔ)肝益腎；同時(shí)輔以玄參、牡丹皮、生地黃等，即可養(yǎng)陰扶正，更兼顧清熱涼血，熱去則陰血生。

2.2.3氣不攝血，瘀血阻滯血溢脈外是ITP病機(jī)特點(diǎn)，貫穿于疾病的始終。瘀血內(nèi)阻是疾病發(fā)展的病理性產(chǎn)物，是外感熱毒與體內(nèi)血熱相結(jié)合，熱迫血行、氣不攝血導(dǎo)致的結(jié)果。“瘀血不去，新血不生”，瘀血阻絡(luò)又會(huì)影響血脈，成為機(jī)體出血的病因。因此許教授認(rèn)為瘀血阻滯是疾病的證候特點(diǎn)，是疾病主證過(guò)程中的一個(gè)伴隨證型，是主證中的一種兼證，又是影響疾病發(fā)展的一個(gè)病因，在治療的過(guò)程中應(yīng)予以重視?？捎枰匀狻⑤g(shù)、乳香、沒(méi)藥等隨癥加減，同時(shí)加用當(dāng)歸、丹參、雞血藤、阿膠等生血之品，使新血有化生之源。

病例介紹

患者辛某，女，18歲，在校大學(xué)生，就診時(shí)間為2015年9月21日，主訴：“間斷性皮膚瘀斑瘀點(diǎn)12 a，加重3 d”。患者2003年感冒后出現(xiàn)發(fā)熱，鼻衄不止，面部及四肢片狀瘀斑，就診于北京兒童醫(yī)院，診斷為特發(fā)性血小板減少性紫癜，予以輸血及激素治療（具體不詳），長(zhǎng)期服用激素后出現(xiàn)肥胖、高血壓等毒副作用。5 d前入學(xué)軍訓(xùn)時(shí)發(fā)熱，體溫38.5℃，伴乏力，咳嗽咳痰，繼而出現(xiàn)下腹部皮膚瘀斑瘀點(diǎn)，雙下肢及手背部針尖樣出血點(diǎn)，為求中西醫(yī)結(jié)合治療來(lái)東直門(mén)醫(yī)院血液科住院治療。

刻下癥：皮膚多發(fā)瘀斑瘀點(diǎn)，雙下肢及手背部密集針尖樣出血點(diǎn)，發(fā)熱，體溫38.9℃，偶有咳嗽咳痰，無(wú)胸悶，汗出，口干口苦，雙下肢沉重?zé)o力，納食可，夜寐寧，大便干結(jié)，小便色黃。入院檢查CT示：雙肺紋理稍多，請(qǐng)結(jié)合臨床；血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.73×109/L，血紅蛋白11.7 g/dL，血小板計(jì)數(shù)2× 109/L，中性粒細(xì)胞百分比 68.1%，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值1.86×109/L；免疫球蛋白：免疫球蛋白E 150 IU/m L，C反應(yīng)蛋白12.7 mg/L；咽拭子痰涂片：革蘭氏陽(yáng)性球菌成對(duì)成鏈；呼吸病毒聯(lián)合檢測(cè)：肺軍團(tuán)菌血清1型IgM抗體弱陽(yáng)性，抗核抗體IgG陽(yáng)性；大小便常規(guī)檢查正常。入院診斷中醫(yī)診斷：①紫癜（血熱妄行）；② 外感風(fēng)熱（熱毒熾盛）。西醫(yī)診斷：① 免疫性血小板減少癥；② 上呼吸道感染。

治療：西藥予以注射用氫化可的松琥珀酸鈉150 mg×6支，靜滴1次/d；阿莫西林克拉維酸鉀（皮試陰性）2.4 g，靜滴2次/d；激素治療過(guò)程中予以?shī)W美拉唑針保護(hù)胃黏膜。中藥予以清營(yíng)解毒，透熱養(yǎng)陰，方用清營(yíng)湯加減，藥方如下：生地黃30 g，連翹15 g，玄參30 g，竹葉6 g，黃連10 g，金銀花20 g，生黃芪30 g，僵蠶10 g，片姜黃10 g，蟬蛻6 g，大黃炭10 g，生甘草10 g，茜草20 g，仙鶴草30 g。常規(guī)水煎服，日1劑，分2次服用。3劑。

3 d后復(fù)診：體溫恢復(fù)正常，皮膚瘀斑瘀點(diǎn)范圍明顯縮小，四肢針刺樣出血點(diǎn)消失，咳嗽咳痰好轉(zhuǎn)，乏力癥狀較前明顯減輕。9月25日復(fù)查血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.26×109/L，血紅蛋白10.4 g/dL，血小板計(jì)數(shù)69×109/L，中性粒細(xì)胞百分比51.4%，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值3.73×109/L。停用氫化可的松琥珀酸鈉針，改用口服醋酸潑尼松片5 mg，每天1次，早上7點(diǎn)服用。中藥繼續(xù)上方治療，處方中去黃連、金銀花，加用紫草10 g，黃柏10 g繼續(xù)服用。9月28日復(fù)查血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.87×109/L，血紅蛋白10.5 g，血小板計(jì)數(shù)330×109/L，中性粒細(xì)胞百分比51.7%，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值6.66×109/L?；颊咂つw瘀斑瘀點(diǎn)消退，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)胸悶氣促。經(jīng)上級(jí)醫(yī)師查房予以好轉(zhuǎn)出院，囑其避風(fēng)寒，適時(shí)添衣，均衡飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，門(mén)診隨診，逐漸遞減激素，至今病情穩(wěn)定，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按：本病例系外感熱毒與體內(nèi)血熱互結(jié)，熱盛迫血，血熱妄行，溢于脈外，發(fā)為紫癜，血熱為患。治療應(yīng)予以清熱解毒，清營(yíng)涼血為主。在血小板極度低下，伴嚴(yán)重出血傾向時(shí)，可給予激素沖擊，采用中西醫(yī)結(jié)合方法使得患者度過(guò)危險(xiǎn)期。在激素沖擊后不可立即停用激素，以防止腎上腺危象發(fā)生。在逐漸遞減的過(guò)程中，中醫(yī)中藥可以減輕長(zhǎng)期服用激素導(dǎo)致的毒副作用。中西醫(yī)結(jié)合治療ITP具有療效迅速、毒副作用小、病情穩(wěn)定性強(qiáng)等特點(diǎn)，臨床值得推廣應(yīng)用。

［1］陳信義，麻柔，李冬云.規(guī)范常見(jiàn)血液病中醫(yī)病名建議［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，29（11）：1040-1041.

［2］鮑靜，夏瑞祥，曾慶曙，等.外周血淋巴細(xì)胞亞群變化在特發(fā)性血小板減少性紫癜中的意義［J］.安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，42（2）：211-214.

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1000-338X（2016）02-0041-02

2016-01-15

凌仕良（1983—），男，主治中醫(yī)師，碩士研究生，主要從事中西醫(yī)結(jié)合血液病、腫瘤臨床工作。