加速康復(fù)外科在胰十二指腸切除術(shù)中的應(yīng)用

李向陽，趙鑫，鄭鵬，李東虎，相小松

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院解放軍普通外科研究所，江蘇 南京 210002）

·論著 臨床研究·

加速康復(fù)外科在胰十二指腸切除術(shù)中的應(yīng)用

李向陽，趙鑫，鄭鵬，李東虎，相小松

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院解放軍普通外科研究所，江蘇 南京 210002）

目的 本研究旨在評估加速康復(fù)外科（ERAS）在胰十二指腸切除術(shù)中應(yīng)用的安全性和有效性。方法 將2014年1月至2015年12月我院54例胰十二指腸切除術(shù)患者隨機為傳統(tǒng)組（39例）和加速康復(fù)組（ERAS組，15例）兩組。傳統(tǒng)組按傳統(tǒng)方法進行圍手術(shù)期處理。ERAS組接受加速康復(fù)外科策略的圍手術(shù)期處理，主要包括：術(shù)前教育、術(shù)前減黃、術(shù)前營養(yǎng)支持、術(shù)中保溫、術(shù)后強化鎮(zhèn)痛、術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持及早期恢復(fù)口服飲食、術(shù)后早期下床活動、術(shù)后強化血糖控制等。觀察比較兩組患者病死率、再手術(shù)率、術(shù)后平均住院日、治療費用，以及胰瘺、胃排空延遲和其他腹腔并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果 兩組患者的平均年齡、性別、原發(fā)病構(gòu)成以及術(shù)前黃疸或糖尿病構(gòu)成比例差別無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。傳統(tǒng)組死亡2例，再手術(shù)1例，1周內(nèi)再入院1例。ERAS組沒有死亡、再手術(shù)及再入院病例。傳統(tǒng)組共發(fā)生胰瘺12例，ERAS組2例（30.8％ vs 13.3％，P=0.191）。其中傳統(tǒng)組有B級胰瘺2例，C級胰瘺3例，A級胰瘺7例；ERAS組均為A級胰瘺。傳統(tǒng)組胃延遲排空發(fā)生率顯著高于ERAS組（35.9％ vs 6.7％，P=0.031）。包括腹腔出血、腹腔積液等其他腹腔并發(fā)癥的發(fā)生率兩組間沒有明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。ERAS組術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時間、平均住院日（21 d vs 17 d，P=0.046）和住院費用（97 130元 vs 80 963元，P=0.047）明顯少于傳統(tǒng)組。結(jié)論 結(jié)合胰十二指腸切除手術(shù)特點所制定的加速康復(fù)外科策略在胰十二指腸切除術(shù)中的應(yīng)用是安全的，并且可以有效降低患者術(shù)后胰瘺、胃排空延遲的發(fā)生率，減少術(shù)后住院時間和住院費用，有利于患者更快更好地康復(fù)。

加速康復(fù)外科；胰十二指腸切除術(shù)；并發(fā)癥

胰腺手術(shù)包括胰十二指腸切除術(shù)是治療胰腺疾病特別是胰腺及相鄰器官腫瘤的主要手段。近年來隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步，胰腺手術(shù)得到廣泛開展。但是由于胰腺解剖位置以及其組織生理學(xué)特性，胰腺手術(shù)特別是胰十二指腸切除術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率仍然較高，延長了患者的康復(fù)時間，增加住院費用，加大了患者的痛苦，甚至由于嚴(yán)重并發(fā)癥危及患者的生命[1-2]。因此如何減少胰腺手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥，加快患者術(shù)后康復(fù)成為胰腺外科領(lǐng)域亟待解決的難題。

加速康復(fù)外科（ERAS）作為一套旨在減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，促進患者加快康復(fù)的圍手術(shù)期治療策略[3]，自2001年提出以后，在結(jié)直腸外科等多種手術(shù)上得到成功應(yīng)用，顯著改善了患者術(shù)后康復(fù)速度，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，并且改變了許多疾病的治療模式[4]。然而目前關(guān)于ERAS在胰腺手術(shù)特別是胰十二指腸切除術(shù)的應(yīng)用文獻報道甚少[5-7]。本研究對2014年1月至2015年12月我科所進行的54例胰十二指腸切除術(shù)病例分別應(yīng)用ERAS策略和傳統(tǒng)圍手術(shù)期治療策略，ERAS策略取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1病例選取與分組

我科2014年1月至2015年12月共進行胰十二指腸切除術(shù)54例?；颊咴\斷成立，擬行胰十二指腸切除術(shù)后，按隨機法分配入組（ERAS組15例；傳統(tǒng)組39例）。同時需向患者家屬交待治療策略的不同，尊重家屬意見后可再行調(diào)整（5例患者家屬拒絕接受ERAS策略要求按傳統(tǒng)策略行圍手術(shù)期處理），對所有納入研究的患者均簽署知情同意書并留檔保存。

1.2手術(shù)方式

所進行的胰十二指腸切除術(shù)均由同一手術(shù)團隊進行，切除術(shù)后按Child方式進行消化道重建。

1.3圍手術(shù)期治療策略

如表1所示，兩組患者分別按計劃接受不同的圍手術(shù)期治療策略。

1.4觀察指標(biāo)

記錄兩組患者的術(shù)后平均住院日，住院費用，并發(fā)癥率等并進行統(tǒng)計分析。

并發(fā)癥標(biāo)準(zhǔn)：病死率（包括院內(nèi)死亡或出院后30天以后死亡），胰瘺（根據(jù)國際胰瘺研究組織定義術(shù)后當(dāng)日或3 d后引流液淀粉酶水平3倍于正常水平）；胃排空延遲（術(shù)后1周后仍需胃管減壓或嘔吐，無論原發(fā)或繼發(fā)性原因）；腹腔穿刺引流；腹腔并發(fā)癥（其他所有腹腔內(nèi)的并發(fā)癥如：造口旁瘺、腹腔或消化道出血、腹腔積液等）

1.5出院標(biāo)準(zhǔn)

自由活動，自主飲食，無黃疸、無發(fā)熱、無腹痛，二便正常。

1.6統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計分析軟件，計數(shù)資料應(yīng)用x2檢驗，計量資料應(yīng)用t檢驗，P＜0.05表示具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者的一般情況如年齡、性別、原發(fā)病以及術(shù)前是否合并黃疸或糖尿病等不存在差別（P＞0.05）。傳統(tǒng)組輸血的比率及輸血量略高于ERAS組，但并沒有達到統(tǒng)計學(xué)差別（P＞0.05）。ERAS組有2例接受了術(shù)前減黃治療。如表2所示。

傳統(tǒng)組有2例患者分別因肺部感染和腹腔感染死亡，1例因術(shù)后腹腔出血24 h內(nèi)接受再次手術(shù)，1例因腹腔感染在出院后1周內(nèi)再次入院，3例因腹腔積液行穿刺引流。ERAS組患者沒有發(fā)生死亡，再手術(shù)病例及再入院病例，共2例行腹腔穿刺引流。傳統(tǒng)組共有14例發(fā)生了除胰瘺及胃排空障礙的腹腔并發(fā)癥，其中腹腔出血5例，腹腔積液3例，造口旁瘺、消化道出血等其他并發(fā)癥共6例。ERAS組也有5例發(fā)生了腹腔并發(fā)癥。比較兩者腹腔并發(fā)癥的發(fā)生率，無統(tǒng)計學(xué)差別（P＞0.05）。見表3。

表1　ERAS組與傳統(tǒng)策略組圍手術(shù)期治療方案差異點

12例接受傳統(tǒng)的圍手術(shù)期處理策略的患者發(fā)生了胰瘺，根據(jù)ISGPF分級標(biāo)準(zhǔn)。其中7例患者屬于一過性的A級，2例屬于B級經(jīng)積極引流治療后好轉(zhuǎn)。另有3例屬于C級胰瘺，并可能同時存在膽腸吻合口瘺由腹腔引流管可見黃綠色液體引流出，1例經(jīng)積極治療后痊愈，另2例最終死亡。ERAS組術(shù)后胰瘺的發(fā)生率是13.3％（2例）。雖然在統(tǒng)計學(xué)上與傳統(tǒng)組相比無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），但是2例患者均為較輕的A級胰瘺。值得注意的是A組中有14例在術(shù)后1周后仍出現(xiàn)了嘔吐、胃液引流量大（＞300 mL）等胃排空延遲的表現(xiàn)，其比例顯著大于ERAS組（1例，6.7％）。而ERAS組患者術(shù)后的平均排氣排便時間也要短于傳統(tǒng)策略組。統(tǒng)計分析結(jié)果同時也顯示ERAS的術(shù)后平均住院日和平均住院費用均少于傳統(tǒng)組（P＜0.05）。

3 討論

ERAS是指通過循證醫(yī)學(xué)的方法綜合應(yīng)用已證實有效的各種措施以減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，加速患者康復(fù)[3-4，8]。目前ERAS在甲乳外科手術(shù)、結(jié)直腸手術(shù)等許多領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，取得良好的效果[9-11]。

表2　患者一般情況對比

表3　兩組術(shù)后觀察指標(biāo)比較

然而與其他普通外科相比，加速康復(fù)外科在胰腺外科的應(yīng)用似乎較為困難，國內(nèi)外相關(guān)的文獻報道都較少[5-6]。胰腺腫瘤特別是胰頭腫瘤的手術(shù)可切除率相對較低，而胰腺手術(shù)特別是胰十二指腸切除術(shù)，由于手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長、消化道重建復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率一直較高。近年來通過大通量胰腺外科中心的建立，胰腺術(shù)后病死率得以控制在5％以下。但這主要得益于重癥醫(yī)學(xué)，以及并發(fā)癥處理手段的進步。胰腺手術(shù)術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率仍在50％左右，術(shù)后平均住院日即使在美國也需要14～28 d[1-2，12]。因此如何控制胰腺術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，加速患者康復(fù)成為胰腺外科鄰域亟待解決的一大問題。

加速康復(fù)外科對于加速結(jié)直腸等手術(shù)患者康復(fù)的良好效果證實了其對于胰腺外科手術(shù)應(yīng)用的可能性。但是考慮到胰腺術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，外科醫(yī)生往往對于加速康復(fù)外科的一些策略心存顧慮。近年國外學(xué)者作了一些快速康復(fù)外科技術(shù)在胰腺外科應(yīng)用的嘗試，并證實了其可行性[6，13-14]。但是國內(nèi)對于這方面的工作報道較少[7，15-16]。

本研究試驗性在胰十二指腸切除患者的圍手術(shù)期處理過程中綜合應(yīng)用術(shù)前教育，胃腸道準(zhǔn)備，術(shù)中保溫，術(shù)后鎮(zhèn)痛，早期下床活動，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持等快速康復(fù)技術(shù)，同時針對胰腺手術(shù)的特殊性并不拘泥于一定要早期拔除胃管、腹腔引流管等。結(jié)果證明，這一圍手術(shù)期策略對于胰十二指腸切除患者是安全的，并沒有增加患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。相反應(yīng)用快速康復(fù)外科策略的患者其嚴(yán)重胰瘺、胃排空障礙的發(fā)生率都要低于傳統(tǒng)策略組。而由于較低的并發(fā)癥發(fā)生率，較快的胃腸道功能恢復(fù)，較快的自由活動，ERAS組的患者的術(shù)后住院日，平均住院費用都較少。實現(xiàn)了快速康復(fù)的目的。

與結(jié)直腸等其他手術(shù)所應(yīng)用的快速康復(fù)外科技術(shù)相比，本研究中所采用的加速康復(fù)外科存在一些不同：（1）術(shù)后不常規(guī)早期拔除胃管。ERAS組術(shù)前放置的胃管采用弗爾凱鼻腸管等以減輕對患者鼻腔咽喉部的刺激。而術(shù)中將胃管通過胃腸吻合口置入輸出袢腸管的遠端，既為術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)支持建立了途徑，又避免了行空腸造口術(shù)加大手術(shù)創(chuàng)傷和減少術(shù)后造口旁瘺風(fēng)險。（2）患者并不是術(shù)后立刻恢復(fù)飲食，而是早期進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。胰十二指腸切除術(shù)創(chuàng)傷較大，患者胃腸道功能恢復(fù)相對較慢，而且由于膽腸及胰腸吻合支撐引流管的放置，大量胰液及膽汁被引流出體外會影響患者進食后的消化吸收。早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的應(yīng)用一方面可以早期營養(yǎng)胃腸道，促進胃腸道功能的恢復(fù)；同時經(jīng)預(yù)消化后腸內(nèi)營養(yǎng)可以更有效的被患者吸收。通過營養(yǎng)支持，保持患者良好的營養(yǎng)狀態(tài)也是促進患者術(shù)后快速愈合的保證。同時，與傳統(tǒng)組相比，ERAS組的患者鼓勵其在術(shù)后3 d就開始口服進食，實現(xiàn)早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合口服進食。本研究的結(jié)果也證明了其安全性，并沒有因促進膽胰液的分泌增加胰瘺的發(fā)生率。（3）本研究中ERAS組患者并不強調(diào)早期術(shù)后第1、2日拔除腹腔引流管，雖然ERAS組并不像傳統(tǒng)策略常規(guī)放置雙套管沖洗引流，但仍應(yīng)至少放置3 d，并且每日檢測引流液中淀粉酶的水平，并且在拔除引流管后隔日行床邊B超檢查。胰腺手術(shù)與其他腹部外科手術(shù)相比，由于胰腸組織結(jié)構(gòu)的不同，吻合操作技術(shù)困難等造成胰腸吻合口較易發(fā)生胰瘺。而胰瘺的發(fā)現(xiàn)或處理不及時會給患者帶來更大的傷害，反而會影響患者的快速康復(fù)[13]。因此采用上述措施可以在胰瘺等并發(fā)癥發(fā)生后早期發(fā)現(xiàn)，同時又達到了盡快拔除腹腔引流管便于患者活動，避免逆行感染的目的。（4）本研究中更為強調(diào)術(shù)后的血糖控制。胰腺手術(shù)患者往往術(shù)前由于疾病影響或術(shù)后胰腺大量被切除的影響，同時在早期進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的情況下，患者更容易出現(xiàn)高血糖情況。而血糖水平的升高極易影響患者術(shù)后的愈合。強化血糖控制則可以更好有利于患者康復(fù)[17]。（5）本研究中雖提倡患者早期下床活動，但胰十二指腸切除術(shù)相比較于其他手術(shù)創(chuàng)傷較大，因此下床活動的時間要求晚于其他如結(jié)直腸手術(shù)的患者。然而本研究中ERAS組患者常規(guī)接受胃腸動力藥治療，以促進胃腸道功能的盡快恢復(fù)。

綜上所述，加速康復(fù)外科技術(shù)在胰腺外科中應(yīng)用是安全的，同時可以降低患者胰瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率，加速患者的康復(fù)。但是新理念，新技術(shù)的應(yīng)用，應(yīng)該辨證地借鑒、分析、選擇性采納，結(jié)合胰腺手術(shù)的特殊性，結(jié)合我國國情與醫(yī)療環(huán)境，而不能照搬照抄。本研究結(jié)合胰十二指腸切除手術(shù)特點所制定的加速康復(fù)外科策略有效地降低了患者術(shù)后胰瘺、胃排空延遲的發(fā)生率，減少術(shù)后住院時間和住院費用，促進患者更快更好地康復(fù)。

[1] CAMERON J L, RIALL T S, COLEMAN J, et al. One thousand consecutive pancreaticoduodenectomies[J]. Ann Surg, 2006, 244(1): 10-15.

[2] AN HEEK N T, KUHLMANN K F, SCHOLTEN R J, et al. Hospital volume and mortality after pancreatic resection: a systematic review and an evaluation of intervention in the Netherlands [J]. Ann Surg, 2005, 242(6): 781-788, discussion 788-790.

[3] 江志偉, 李寧, 黎介壽. 快速康復(fù)外科的概念及臨床意義[J]. 中國實用外科雜志, 2007, 27(2): 131-133.

[4] KEHLET H, WILMORE D W. MULTIMODAL strategies to improve surgical outcome [J]. Am J Surg, 2002, 183(6): 630-641.

[5] LASSEN K, COOLSEN M M, SLIM K, et al. Guidelines for perioperative care for pancreaticoduodenectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS(R)) Society recommendations [J]. World J Surg, 2013, 37(2): 240-258.

[6] YPSILANTIS E, PRASEEDOM R K. Current status of fasttrack recovery pathways in pancreatic surgery [J]. JOP, 2009, 10(6): 646-650.

[7] 孫備, 宋增福, 姜洪池. 快速康復(fù)在胰腺外科中應(yīng)用的現(xiàn)狀與爭論 [J]. 中國實用外科雜志, 2011, 31(10): 897-901.

[8] 邵卓. 快速康復(fù)外科理念在胰十二指腸切除術(shù)中的應(yīng)用 [J].中華外科雜志, 2014, 52(3): 208-209.

[9] FEO C V, LANZARA S, SORTINI D, et al. Fast track postoperative management after elective colorectal surgery: a controlled trail [J]. Am Surg, 2009, 75(12): 1247-1251.

[10] MULLER S, ZALUNARDO M P, HUBNER M, et al. A fasttrack program reduces complications and length of hospital stay after open colonic surgery [J]. Gastroenterology, 2009, 136(3): 842-847.

[11] MILLER T E, THACKER J K, WHITE W D, et al. Reduced length of hospital stay in colorectal surgery after implementation of an enhanced recovery protocol [J]. Anesth Analg, 2014, 118(5): 1052-1061.

[12] HATA T, MOTOI F, ISHIDA M, et al. Effect of Hospital Volume on Surgical Outcomes After Pancreaticoduodenectomy: A Systematic Review and Meta-analysis [J]. Ann Surg, 2016, 263(4): 664-672.

[13] WICHMANN M W, ROTH M, JAUCH K W, et al. A prospective clinical feasibility study for multimodal “fast track”rehabilitation in elective pancreatic cancer surgery [J]. Rozhl Chir, 2006, 85(4): 169-175.

[14] BRAGA M, PECORELLI N, ARIOTTI R, et al. Enhanced recovery after surgery pathway in patients undergoing pancreaticoduodenectomy [J]. World J Surg, 2014, 38(11): 2960-2966.

[15] 胡亞, 趙玉沛, 廖泉, 等. 胰腺手術(shù)后影響引流管留置時間的相關(guān)因素 [J]. 中華肝膽外科雜志, 2008, 14(7): 464-466.

[16] LEI Q, WANG X, TAN S, et al. Application of enhanced recovery after surgery program in perioperative management of pancreaticoduodenectomy: a systematic review [J]. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi, 2015, 18(2): 143-149.

[17] KRINSLEY J S. EFFECT of an intensive glucose management protocol on the mortality of critically ill adult patients [J]. Mayo Clin Proc, 2004, 79(8): 992-1000.

（本文編輯：魯翠濤）

Application of enhanced recovery after surgery in patients with duodenopancreatectomy

LI Xiang-yang, ZHAO Xin, ZHENG Peng, LI Dong-hu, XIANG Xiao-song. Research Institute of General Surgery, Jinling Hospital Affilited to Medical School of Nanjing University, Nanjing 210002, China

Objective To evaluate the safety and efficacy of enhanced recovery after surgery (ERAS) in patients with duodenopancreatectomy. Methods A total of 54 patients of Jinling Hopsital from Jan. 2014 to Dec. 2015 were randomly divided into two groups, the traditional group (39 cases) and ERAS group (15 cases). Traditional group groups in the incidence of other complications, such as abdominal bleeding, ascites (P＞0.05). But the postoperative gastrointestinal function recovery time, the average hospital stay (21 d vs 17 d, P=0.046) and hospital costs (97 130 yuan vs 80 963 yuan, P=0.047) in ERAS group were significantly less than those in the traditional group. Conclusion It’s safe for ERAS in duodenopancreatectomy according to its surgery characteristics. ERAS can effectively reduce postoperative pancreatic fistula, the incidence of delayed gastric emptying, and can reduce the postoperative hospitalization time, cost of hospitalization, which is favorable for the faster and better rehabilitation of patients.

perioperative management by conventional method. ERAS group

ERAS perioperative management, mainly including preoperative education, preoperative jaundice, preoperative nutritional support, intraoperative warming, postoperative enhance the analgesic and postoperative early enteral nutrition support and early oral diet recovery and postoperative early ambulation, postoperative enhanced blood glucose control. The mortality rate, reoperation rate, average hospitalization duration, treatment cost, pancreatic fistula, delayed gastric emptying, and other complications were observed and compared between the two groups. Results The average age, gender, primary disease composition, and the proportion of preoperative jaundice or diabetes mellitus had no obvious difference between the two groups (P＞0.05). In the traditional group, 2 patients died, 1 patient was reoperated and 1 patient was admitted to hospital within 1 weeks. Patients in the ERAS group had no death, reoperation, and readmission. In the traditional group, there were 12 cases of pancreatic fistula, and only 2 cases was found in ERAS group (30.8％ vs 13.3％, P=0.191). In the traditional group, there were 2 cases of B grade pancreatic fistula, 3 cases of C grade , and 7 cases of grade A. While in ERAS group, pancreatic fistula cases were all grade A. The incidence of delayed gastric emptying in the traditional group was significantly higher than that in the ERAS group (35.9％ vs 6.7％, P=0.031). There was no significant difference between two

enhanced recovery after surgery(ERAS); duodenopancretectomy; complications

R619; R656

A

10.11952/j.issn.1007-1954.2016.06.004

2016-07-22

李向陽（1989-），男，安徽亳州人，住院醫(yī)師，碩士。

簡介]相小松，主治醫(yī)師，博士，E-mail:xiangxxs@163.com。