一期后路椎體次全切除，鈦網(wǎng)重建聯(lián)合經(jīng)傷椎椎弓根釘內(nèi)固定治療嚴(yán)重多節(jié)段胸腰椎骨折臨床觀察

申慶豐，徐天同，夏英鵬

（1．天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津300070；2．天津市人民醫(yī)院脊柱外科，天津300121）

論著

一期后路椎體次全切除，鈦網(wǎng)重建聯(lián)合經(jīng)傷椎椎弓根釘內(nèi)固定治療嚴(yán)重多節(jié)段胸腰椎骨折臨床觀察

申慶豐1，2，徐天同1，2，夏英鵬2

（1．天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津300070；2．天津市人民醫(yī)院脊柱外科，天津300121）

目的：探討一期后路椎體次全切除，鈦網(wǎng)重建聯(lián)合經(jīng)傷椎椎弓根釘內(nèi)固定治療嚴(yán)重的多節(jié)段胸腰椎骨折的療效。方法：回顧性分析11例行一期后路椎體次全切除，鈦網(wǎng)重建聯(lián)合經(jīng)傷椎椎弓根釘內(nèi)固定治療嚴(yán)重多節(jié)段胸腰椎骨折患者的臨床資料。比較術(shù)前及術(shù)后患者的椎管內(nèi)容積、椎體高度、后凸角及椎體復(fù)位情況，神經(jīng)功能恢復(fù)情況，評估臨床療效。結(jié)果：所有患者均獲得隨訪，脫位椎體均完全復(fù)位，患者非嚴(yán)重節(jié)段骨折術(shù)前椎體前緣高度與后緣比值平均為（40.7±5.1）%，術(shù)后為（72.7±4.7）%，后凸角術(shù)前為（29.2±6.3）°，術(shù)后為（9.2±3.1）°；嚴(yán)重骨折節(jié)段術(shù)前后凸角度后凸（15.6±1.4）°，術(shù)后為前凸（19.7± 2.7）°，椎管內(nèi)骨塊占位面積術(shù)前（81.2±3.2）%，術(shù)后為0，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。7例患者的神經(jīng)功能有不同程度恢復(fù)。結(jié)論：一期后路椎體次全切除，鈦網(wǎng)重建聯(lián)合經(jīng)傷椎椎弓根釘內(nèi)固定治療有利于恢復(fù)多節(jié)段骨折椎體高度、胸腰椎的生理曲度和神經(jīng)功能，具有良好的臨床療效。

多節(jié)段胸腰椎骨折；后路；椎體次全切除；椎弓根釘；內(nèi)固定

多節(jié)段脊柱骨折(multilevel spinal fracture，MSF)常指2個或2個以上脊柱椎體的骨折，近來國內(nèi)外報道逐漸增多[1]。多節(jié)段胸腰椎骨折因為損傷暴力巨大，常合并其他損傷，可導(dǎo)致患者癱瘓，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。如果在多節(jié)段骨折中出現(xiàn)嚴(yán)重的骨折，處理更加棘手。國內(nèi)外雖有應(yīng)用后路椎體次全切除、鈦網(wǎng)及椎弓根釘重建術(shù)治療嚴(yán)重胸腰椎骨折的報道，但是均為治療單發(fā)骨折，并無應(yīng)用于多節(jié)段骨折的報道。2010年1月-2014年3月，我院采用一期后路椎體次全切除，鈦網(wǎng)重建聯(lián)合經(jīng)傷椎椎弓根釘內(nèi)固定治療嚴(yán)重的多節(jié)段胸腰椎骨折患者11例，現(xiàn)將療效報道如下。

l 資料與方法

1.1 病例資料 本組11例中，男性8例，女性3例；年齡18～42（32.6±7.1）歲。受傷原因：3例屬于交通事故，8例高處墜落。累及節(jié)段：2個椎體7例，3個椎體4例。嚴(yán)重骨折發(fā)生節(jié)段：L2椎體3例，L3椎體5例，L4椎體3例。脊髓損傷8例。Frankel評分分級：A級4例，B級3例，C級1例，馬尾神經(jīng)綜

合征3例?；颊咝g(shù)前均完成相關(guān)檢查，包括胸腰椎正側(cè)位X線片、MRI、CT掃描加三維重建等，全面評估患者骨折類型、椎管內(nèi)占位和脊髓神經(jīng)功能情況以及全身情況。

1.2 治療方法 患者均在氣管插管全麻下取俯臥位，后正中入路，剝離椎旁肌，充分顯露小關(guān)節(jié)及脊椎結(jié)構(gòu)。按照術(shù)前計劃置入椎弓根螺釘，如果非嚴(yán)重骨折節(jié)段椎弓根完整，則包括骨折椎體?；颊咦倒苁欠駵p壓，要根據(jù)MRI結(jié)果及神經(jīng)損傷情況判斷進行。對于嚴(yán)重骨折椎體節(jié)段，切除其椎板上下關(guān)節(jié)突，安放臨時固定棒。切除骨折椎體上下椎間盤，用磨鉆經(jīng)椎弓根從椎體后外側(cè)進入傷椎椎體內(nèi)經(jīng)雙側(cè)進行椎體次全切除，而后將椎管占位骨塊推入椎體空腔內(nèi)切除。切除椎體以完全解除壓迫能夠置入鈦網(wǎng)為標(biāo)準(zhǔn)，不要求完全切除骨折椎體，盡量保留椎體側(cè)壁及前壁部分椎體以避免損傷血管引起出血，而且可以保留該節(jié)段的部分穩(wěn)定性。處理植骨床，刮除上下椎體相鄰的軟骨終板。而后安放對側(cè)棒（包括所有內(nèi)固定節(jié)段），安裝螺帽，同時完成所有椎體矯形復(fù)位（由于在減壓過程中已經(jīng)對脫位處進行松解，嚴(yán)重骨折椎體節(jié)段復(fù)位過程相對簡單），選取合適的鈦網(wǎng)，將減壓自體骨和同種異體混合后咬碎填入鈦網(wǎng)并壓緊，從神經(jīng)根的肩部置入鈦網(wǎng)，縱向適當(dāng)加壓固定鈦網(wǎng)。取出對側(cè)臨時固定棒，安放對側(cè)長棒后再次加壓鈦網(wǎng)后鎖死。放置引流縫合傷口。術(shù)后3 d，患者可以佩戴支具適當(dāng)床上坐起或選擇下床活動，進行康復(fù)功能鍛煉及治療。

1.3 療效評價 術(shù)前及術(shù)后末次隨訪時測量并計算胸腰椎正側(cè)位X線片，CT評價傷椎前緣高度及后凸角，椎體復(fù)位情況及嚴(yán)重節(jié)段椎管內(nèi)占位等情況。對于脊髓損傷的病例按Frankel功能分級，對術(shù)前、術(shù)后神經(jīng)功能改善進行評價。Frankel分級標(biāo)準(zhǔn)：A.損傷平面以下深淺感覺完全消失；B.損傷平面以

下深淺感覺完全消失，僅存某些骶區(qū)感覺；C.損傷平面以下僅有某些肌肉運動功能，無有用功能存在；D.損傷平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走；E.深淺感覺、肌肉功能及大小便功能良好，可有病理反射。對于馬尾神經(jīng)綜合征的病例，進行術(shù)前術(shù)后感覺運動損傷平面的對比，評價其神經(jīng)功能恢復(fù)情況。

1．4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS15.0軟件分析。計量資料以±s表示，采用配對t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)情況 手術(shù)時間260～395min，平均310 min，手術(shù)出血1 100～2 400 mL，平均1 480 mL。

2.2 手術(shù)結(jié)果及隨訪情況 所有脫位椎體均完全復(fù)位?；颊叱鲈汉蠖ㄆ趶?fù)查胸腰椎正側(cè)位X線片及CT。11例患者均來院獲得隨訪，隨訪時間5～26個月，平均隨訪13.7個月。術(shù)后末次隨訪時評價神經(jīng)功能恢復(fù)情況。所有患者在隨訪期間，未發(fā)現(xiàn)斷釘斷棒及內(nèi)植物松動拔出情況?；颊叻菄?yán)重節(jié)段骨折椎體前緣高度和后凸角的恢復(fù)情況術(shù)前與術(shù)后末次隨訪比較，術(shù)前椎體前緣高度與后緣比值平均（40.7±5.1）%、后凸角平均為（29.2±6.3）°，術(shù)后椎體前緣高度與后緣比值平均（72.7±4.7）%、后凸角平均為（9.2±3.1）°，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。嚴(yán)重骨折節(jié)段，術(shù)前后凸角度后凸（15.6±3.4）°，椎管內(nèi)骨塊占位面積（81.2±3.2）%，術(shù)后恢復(fù)為前凸（19.7± 2.7）°，椎管內(nèi)骨塊占位面積為0?；颊呒顾枭窠?jīng)功能恢復(fù)情況，其中脊髓損傷病例按Frankel分級，術(shù)前A級有4例患者，其中1例恢復(fù)到B級，3例無明顯恢復(fù)；B級患者3例，有2例恢復(fù)到C級，1例無明顯恢復(fù)；C級1例恢復(fù)到D級。3例馬尾神經(jīng)綜合征患者的感覺運動損傷平面下降1個節(jié)段的1例，2個節(jié)段的2例。典型病例見圖1、2。

圖1 病例1患者L4、5及T12椎體骨折，其中L4椎體為嚴(yán)重的爆裂骨折，行一期后路L4椎體次全切除，T11-S1內(nèi)固定Fig 1 Images of typical cases with L4 subtotal corpectomy and T11-S1 stablilty reconstruction

圖2 病例2患者L3及T12椎體骨折，其中L3椎體為嚴(yán)重的爆裂骨折，行一期后路L3椎體次全切除，T11-L5內(nèi)固定Fig 2 Images of typical cases with L3 subtotal corpectomy and T11-L5 stablilty reconstruction

2.3 并發(fā)癥 鈦網(wǎng)位置傾斜3例，但此3例并未影響融合，也未產(chǎn)生神經(jīng)壓迫癥狀。

3 討論

近年來隨著交通事故和高處墜落傷的多發(fā)，多節(jié)段胸腰椎骨折呈逐年上升趨勢。如果在多節(jié)段骨折中出現(xiàn)嚴(yán)重的骨折，即椎體高度丟失一半以上及椎管占位50%以上，同時累及后柱結(jié)構(gòu)并有椎板塌陷，須前后聯(lián)合手術(shù)減壓者[2]處理更加棘手。治療胸腰椎多節(jié)段骨折的根本目的就是在保護脊髓神經(jīng)系統(tǒng)功能的基礎(chǔ)上，盡可能地對骨折進行復(fù)位及固定，恢復(fù)椎體的高度，重建脊柱的穩(wěn)定性及連續(xù)性，解除骨折對脊髓神經(jīng)的壓迫作用[3]。盡管大多數(shù)學(xué)者的意見，多節(jié)段脊柱骨折的手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)較單發(fā)性脊柱骨折適當(dāng)放寬，但是對于多節(jié)段脊柱骨折的治療方案選擇目前仍存在一定爭議[4]，無神經(jīng)癥狀的爆裂骨折如進行非手術(shù)治療，18%的患者最終會出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，所以對于不穩(wěn)定型脊柱骨折或骨折伴有脊髓神經(jīng)功能受損病例，均可以考慮進行后路椎弓根復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)治療的療效優(yōu)于非手術(shù)治療[5]。Wittenberg等[6]認(rèn)為，手術(shù)治療能有利于患者早期康復(fù)鍛煉和減少脊柱后凸畸形的發(fā)生，建議對所有不穩(wěn)定的骨折節(jié)段行手術(shù)治療，對MSF的治療不同點主要在骨折節(jié)段較多，治療方式應(yīng)相互兼顧[1]。據(jù)此，筆者對于非嚴(yán)重骨折節(jié)段，由于椎弓根大多完好無骨折，采取結(jié)合傷椎內(nèi)固定的后路椎弓根螺釘?shù)膬?nèi)固定技術(shù)，而包括骨折節(jié)段的內(nèi)固定對骨折節(jié)段提供直接固定，明顯地降低了后路椎弓根內(nèi)固定的懸掛效應(yīng)及四邊形效應(yīng)，減少了螺釘應(yīng)力，提高了脊柱的穩(wěn)定性，且傷椎高度的恢復(fù)、脊柱生理曲度的恢復(fù)及椎管的間接減壓效果與跨傷椎的固定方式相比更好，特別是后期內(nèi)固定的松動或斷裂率、椎體前緣高度的丟失率及脊柱生理曲度丟失現(xiàn)象均明顯減少[7-9]。

本組患者不僅是多節(jié)段骨折，而且在骨折節(jié)段中存在一個嚴(yán)重爆裂骨折節(jié)段，即三柱結(jié)構(gòu)破壞合并神經(jīng)損傷，椎管內(nèi)占位均大于50%，而且損傷節(jié)段前后方均有壓迫。研究表明胸腰椎爆裂骨折后路植骨內(nèi)固定遠(yuǎn)期效果不理想，即使經(jīng)椎弓根行傷椎內(nèi)植骨或做后外側(cè)植骨融合也不能降低內(nèi)固定失敗和矯正度丟失的發(fā)生率，對于前路壓迫去除困難，單一前路內(nèi)固定裝置的扭轉(zhuǎn)和前屈后伸的穩(wěn)定性較差，達不到完全的三柱穩(wěn)定[10]，而且很難矯正側(cè)方和旋轉(zhuǎn)移位，無法完成椎管后方的減壓[11]。因此有研究表明前后聯(lián)合入路對生物力學(xué)穩(wěn)定性是最好的[12]。但前后路聯(lián)合手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，增加了手術(shù)風(fēng)險和術(shù)后并發(fā)癥[13-15]，而且MSF患者多合并胸腹腔臟器損傷，使得前路手術(shù)實施困難。近期國內(nèi)外均有后路椎體次全切除、鈦網(wǎng)及椎弓根釘重建術(shù)治療胸腰椎骨折的報告。Ayberk等[16]報告8例應(yīng)用經(jīng)后路椎體次全切除、鈦網(wǎng)及椎弓根釘重建術(shù)治療胸、腰椎骨折的患者，經(jīng)過短期隨訪效果良好。國內(nèi)郝永宏、鄧樹才等[2]經(jīng)后路椎體次全切除、鈦網(wǎng)及椎弓根釘重建術(shù)治療嚴(yán)重胸腰椎骨折36例，也取得了較好的短期療效。經(jīng)后路一期前路減壓重建手術(shù)通過脊柱外科醫(yī)生最為熟悉的后方入路和成熟的椎弓根固定系統(tǒng)完成脊柱三柱穩(wěn)定性的重建和椎管徹底減壓，相對于前后路聯(lián)合手術(shù)避免了經(jīng)胸或腹可能面對的胸腹腔臟器和大血管損傷，手術(shù)方式相對簡單，創(chuàng)傷小。通過后路進行前路支撐植骨重建有效地避免了后路手術(shù)復(fù)位的椎體出現(xiàn)“蛋殼椎”現(xiàn)象，避免了復(fù)位高度和矯正度丟失及內(nèi)固定物的松動斷裂的發(fā)生，有效地支撐植骨使脊柱獲得即刻穩(wěn)定性，便于患者早期進入康復(fù)治療階段[2,16-18]。但目前文獻報道，此種手術(shù)方式僅局限治療單一節(jié)段胸腰椎爆裂骨折，在多節(jié)段胸腰椎骨折的治療中尚少見報道。

對本組11例嚴(yán)重的多節(jié)段胸腰椎骨折的病例，均采取單一后路，聯(lián)合傷椎內(nèi)固定及椎體次全切除，椎弓根螺釘內(nèi)固定的方法，在保護脊髓神經(jīng)系統(tǒng)功能的基礎(chǔ)上，盡可能地對骨折進行復(fù)位及固定，恢復(fù)椎體的高度，重建脊柱的穩(wěn)定性及連續(xù)性，解除骨折對脊髓神經(jīng)的壓迫，同時也為早期康復(fù)鍛煉創(chuàng)造了條件，近期效果良好。但是不可否認(rèn)此種手術(shù)方式仍然是一個創(chuàng)傷較大的手術(shù)，尤其是對于多節(jié)段的胸腰椎骨折患者，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的個體情況謹(jǐn)慎選擇，而且對于中遠(yuǎn)期效果需要更多病例進一步隨訪觀察。

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（2016-04-12收稿）

Clinical effects of subtotal corpectomy and three column stabilization combined with pedicle screw including the fracture vertebra on severe multilevel thoracic and lumbar fractures

SHEN Qing-feng1,2,XU Tian-tong1,2,XIA Ying-peng2
（1．Graduate School，Tianjin Medical University,Tianjin 300070,China;2.Department of Spine Surgery,Tianjin Union Medical Centre, Tianjin 300121,China）

Objective:To evaluate clinical effects of subtotal corpectomy and three column stabilization combined with pedicle screw including the fracture vertebra through posterior approach on severe multilevel thoracic and lumbar fractures.Methods：Eleven cases of severe multilevel thoracic and lumbar fractures were treated by subtotal corpectomy and three column stabilization combined with pedicle screw including the fracture vertebra through posterior approach.The reduction,height of the fractured vertebra,the neurological recovery,the Cobb’s angle and spinal canal compromise were evaluated before and after operation.Results：All the cases were followed up,7 cases achieved recovery of neurological function in different degrees,and there was no internal fixation failure in all cases,for the height of the fracture vertebra which was not severe was(40.7±5.1)%before operation,(72.7±4.7)%after the operation,and the Cobb’s angle was(29.2±6.3)°before operation,(9.2±3.1)°after the operation.For the severe vertebra Cobb’s angle was(15.6±1.4)°kyphosis before operation，(19.7±2.7)°lordosis after the operation;spinal canal compromise was(81.2±3.2)%before the operation and zero after the operation.Conclusion：This therapeutic method may be an effective treatment for severe multilevel thoracic and lumbar fractures.

multilevel thoracic and lumbar fracture；posterior approach；subtotal corpectomy；pedicle screw；internal fixation

R683.2

A

1006－8147（2016）06-0505-04

申慶豐（1978-），男，副主任醫(yī)師，博士在讀，研究方向：脊柱及脊髓疾病的基礎(chǔ)與臨床；通信作者:徐天同，E-mail：xtt1114@sina.com。