GnRH拮抗劑方案與GnRH-a長方案對胚胎質(zhì)量的影響及IVF-ET結(jié)局的比較

王蒙娜，張云山

（1.天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津300070；2.天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，天津300100）

論著

GnRH拮抗劑方案與GnRH-a長方案對胚胎質(zhì)量的影響及IVF-ET結(jié)局的比較

王蒙娜1，張云山2

（1.天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津300070；2.天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，天津300100）

目的：探討促性腺激素釋放激素拮抗劑（GnRH-ant）方案與促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）長方案對胚胎質(zhì)量的影響及體外受精-胚胎移植（IVF-ET）助孕結(jié)局的差別。方法：回顧性分析124例接受GnRH-ant方案和477例接受GnRH-a長方案IVF-ET治療并行新鮮周期移植的患者資料。結(jié)果：GnRH-ant方案組促性腺激素（Gn）天數(shù)和Gn用量少于GnRH-a長方案組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。GnRH-a長方案組扳機日雌二醇（E2）水平高于GnRH-ant方案組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組間扳機日卵泡數(shù)、≥14 mm卵泡數(shù)、孕酮（P）、子宮內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、正常受精數(shù)、正常卵裂數(shù)、優(yōu)胚數(shù)和可用胚胎數(shù)之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。GnRH-ant方案組生化妊娠率及臨床妊娠率均高于GnRH-a長方案組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：GnRH-ant方案可能對胚胎質(zhì)量無影響。兩組間IVF-ET結(jié)局無差異，但GnRH-ant方案Gn天數(shù)和Gn用量較少，并傾向獲得更高的生化妊娠率及臨床妊娠率。

GnRH-ant方案；GnRH-a長方案；胚胎質(zhì)量；體外受精-胚胎移植

輔助生殖技術(shù)（ART）發(fā)展至今，傳統(tǒng)GnRH-a長方案已成為治療卵巢儲備功能正常不孕患者的經(jīng)典方案。近年來，GnRH-ant方案因其具有起效快、超排時間短、促性腺激素（Gn）用量少[1]、可降低卵巢過度刺激綜合征（OHSS）發(fā)生率[2]等優(yōu)點已成為一個備受推崇的體外受精-胚胎移植（IVF-ET）助孕方案，但目前仍主要應(yīng)用于卵巢低反應(yīng)（POR）患者。對于卵巢儲備功能正常的不孕患者，應(yīng)用GnRH-ant方案助孕結(jié)局如何，一直是專家學(xué)者們爭論的問題。本研究采用回顧性分析比較GnRH-ant方案與GnRH-a長方案對胚胎質(zhì)量的影響及IVF-ET結(jié)局的差別。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2015年1月-12月于天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心接受IVF-ET GnRH-ant方案治療的患者124例和接受GnRH-a長方案治療的患者477例。納入標準：（1）不孕時間≥1年；（2）年齡≥20歲且＜35歲；（3）月經(jīng)規(guī)律，具體定義為周期長度≥21 d并≤35 d；（4）行第1周期IVF助孕，且新鮮周期移植者；（5）卵巢功能正常者（獲卵＞5個）。排除標準：（1）多囊卵巢綜合征（PCOS）；（2）子宮內(nèi)膜疾患；（3）輸卵管或?qū)m腔積水；（4）子宮異常（子宮畸形、瘢痕子宮、腺肌病、黏膜下子宮肌瘤、宮腔粘連）；（5）患者或其丈夫染色體核型異常（不包括染色體多態(tài)性）；（6）反復(fù)自然流產(chǎn)2次及以上者（包括生化妊娠流產(chǎn)）；（7）有輔助生殖禁忌證者。

1.2 方法

1.2.1 控制性促排卵方案 GnRH-ant方案：于月經(jīng)周期第2～3天，B超及激素水平提示卵巢處于基礎(chǔ)狀態(tài)，給予Gn超促排卵。用藥4～5 d后，根據(jù)卵巢反應(yīng)調(diào)整Gn用量，當(dāng)優(yōu)勢卵泡達到12～14 mm時加用拮抗劑，當(dāng)兩個主導(dǎo)卵泡≥18 mm時，給予扳機。GnRH-a長方案：上一個月經(jīng)周期的黃體中期開始每日使用GnRH-a 0.05 mg×14 d，于月經(jīng)周期第2～3天，B超及激素水平提示達到降調(diào)標準后給予Gn超促排卵。用藥4～5 d后，根據(jù)卵巢反應(yīng)調(diào)整Gn用量，當(dāng)兩個主導(dǎo)卵泡≥18 mm時，給予扳機。扳機后36 h取卵，進行體外受精和培養(yǎng),術(shù)后給予黃體支持。取卵后72 h行胚胎移植，繼續(xù)黃體支持。移植后14 d測定血β-HCG水平確定是否生化妊娠（標準：血β-HCG＞25 mIU/mL）。若確定妊娠，繼續(xù)黃體支持。移植后28 d經(jīng)陰道B超確定是否臨床妊娠（標準：超聲可見妊娠囊）。

1.2.2 血清性激素水平測定 采用酶聯(lián)熒光法于月經(jīng)周期第2～3天抽血測基礎(chǔ)卵泡刺激素（bFSH）、基礎(chǔ)黃體生成素（bLH）和基礎(chǔ)雌二醇（bE2）水平，并于扳機日測E2、P水平。

1.2.3 分組 接受GnRH-ant方案治療的124例不孕患者為A組，接受GnRH-a長方案治療的477例不孕患者為B組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件分析資料，數(shù)據(jù)用±s表示，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，規(guī)定P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 兩組患者的年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、bFSH、bLH、bE2值之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 A組與B組一般情況比較Tab 1 Comparison of patients’characteristics between group A and B

2.2 兩組間IVF指標比較 A組Gn天數(shù)和Gn用量少于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。A組生化妊娠率和臨床妊娠率較高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。B組扳機日E2水平顯著高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。B組扳機日卵泡數(shù)、≥14 mm卵泡數(shù)、獲卵數(shù)、正常受精數(shù)、正常卵裂數(shù)、優(yōu)胚數(shù)、可用胚胎數(shù)較多，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 A組與B組IVF指標比較±s）Tab 2 Comparison of clinical outcomes of IVF between group A and B（±s）

表2 A組與B組IVF指標比較±s）Tab 2 Comparison of clinical outcomes of IVF between group A and B（±s）

組別 Gn天數(shù)/ d Gn用量/ IU 內(nèi)膜厚度/mm E2/（pg/mL)扳機日P/（ng/mL）卵泡數(shù)/個≥14 mm卵泡數(shù)/個獲卵數(shù)/個正常受精數(shù)/個正常卵裂數(shù)/個優(yōu)胚數(shù)/個可用胚胎數(shù)/個生化妊娠率/%臨床妊娠率/% A組 9.45±1.87 2 251.25±1 342.07 9.86±1.78 3 939.89±1 920.29 1.00±0.41 16.24±4.89 12.45±4.34 14.93±5.27 10.14±4.36 9.94±4.37 3.49±2.84 6.41±3.11 58.06 53.23 B組 10.61±2.61 2 863.70±1 673.54 9.69±1.67 5 321.80±1 971.69 0.94±0.32 17.21±4.39 13.38±3.80 15.68±4.73 10.23±4.12 10.06±4.10 4.04±3.17 7.14±3.50 53.67 48.01 P 0.041 0.037 0.325 0.000 0.083 0.056 0.061 0.126 0.820 0.757 0.079 0.055 0.381 0.301

3 討論

本研究中，接受GnRH-ant方案患者與接受GnRH-a長方案患者之間一般情況相似，具有可比性。相較于GnRH-a長方案組，GnRH-ant方案組Gn天數(shù)和Gn用量均較少，在成本效益上，GnRH-ant方案更優(yōu)。GnRH-a長方案組扳機日卵泡數(shù)、≥14 mm卵泡數(shù)、獲卵數(shù)、正常受精數(shù)、正常卵裂數(shù)、優(yōu)胚數(shù)以及可用胚胎數(shù)較多，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，所以兩種方案對胚胎的數(shù)量和質(zhì)量影響無明顯差異。Munoz等[3]通過縮時攝影技術(shù)發(fā)現(xiàn)與GnRH-a長方案相比，應(yīng)用GnRH-ant方案的胚胎在發(fā)育第一階段分裂更快，隨著胚胎發(fā)育，這種差異便消失了。也就是說，不同方案會影響胚胎發(fā)育動力學(xué)，但對胚胎質(zhì)量的影響無差異。Vengetesh等[4]利用經(jīng)陰道多普勒超聲監(jiān)測卵泡周圍血流（PFV），并將PFV與卵子和胚胎質(zhì)量進行綜合分析評估，得出結(jié)論：隨著PFV的增加，優(yōu)胚數(shù)和總?cè)焉锫试黾樱鳪nRH-ant方案組PFV更豐富，相應(yīng)的獲卵數(shù)、成熟卵子數(shù)和優(yōu)胚數(shù)更多，所以GnRH-ant方案較GnRH-a長方案效果更好。

從分析結(jié)果可以看出，GnRH-ant方案組生化妊娠率和臨床妊娠率均高于GnRH-a長方案組，雖然在統(tǒng)計學(xué)上無差異。Lai等[5]分析了先后接受GnRH-ant方案與GnRH-a長方案治療的81名不孕患者發(fā)現(xiàn)，GnRH-ant方案獲得更高的種植率和臨床妊娠率，并可提高既往多次IVF-ET失敗患者的妊娠結(jié)局。Yang等[1]研究發(fā)現(xiàn)卵巢儲備功能正常行第一次IVF/胞漿內(nèi)單精子注射（ICSI）助孕治療的患者，GnRH-ant方案與GnRH-a長方案之間臨床妊娠率、種植率、持續(xù)妊娠率差異雖無統(tǒng)計學(xué)意義，但認為GnRH-ant方案更經(jīng)濟、方便且安全。

GnRH-a長方案組扳機日E2水平顯著高于GnRH-ant方案組（P＜0.05），而扳機日卵泡數(shù)、≥14 mm卵泡數(shù)和獲卵數(shù)卻無明顯差異（P＞0.05）。首先，GnRH-ant可以降低E2水平，這也是GnRH-ant方案可以降低OHSS發(fā)生率的一個原因。其次，在外源Gn誘導(dǎo)的非生理狀況下，E2水平過高或過低都有可能影響卵子質(zhì)量從而影響獲卵數(shù)。本研究中，GnRH-a長方案組扳機日E2水平明顯升高，可能對卵子質(zhì)量有不利影響，因而沒有獲得更多的獲卵數(shù)；同時，過高的E2水平可能影響子宮內(nèi)膜容受性，從而影響生化妊娠率及臨床妊娠率。Chen等[6]發(fā)現(xiàn)，E2濃度增高會通過增加人核因子κB抑制蛋白ɑ（IκB-ɑ）的表達和抑制核因子-κB（NF-κB）的表達導(dǎo)致子宮內(nèi)膜腺上皮細胞凋亡。更有研究認為E2＞3 069 pg/mL會增加新鮮周期的低出生體重率，而E2＜3 000 pg/mL對胎盤形成和胎兒的發(fā)育更好[7]?？梢奅2水平過高對IVF結(jié)局有不利影響。與本研究不同，Xing等[2]對比660個IVF/ICSI周期發(fā)現(xiàn)，在30歲以下不孕患者中，接受GnRH-a長方案治療患者HCG日E2水平、獲卵數(shù)、MII卵子數(shù)、優(yōu)胚數(shù)和臨床妊娠率均高于接受GnRH-ant方案患者。Prasad等[8]發(fā)現(xiàn)，妊娠患者扳機日E2水平較未妊娠患者高。Kummer等[9]認為在獲卵數(shù)無差異的情況下，E2＞4 000 pg/mL者獲得更高的臨床妊娠率。

綜上所述，GnRH-ant方案應(yīng)用于卵巢儲備功能正常人群與GnRH-a長方案相比獲卵數(shù)、正常受精數(shù)、正常卵裂數(shù)、優(yōu)胚數(shù)和可用胚胎數(shù)無差異，可認為GnRH-ant方案對胚胎質(zhì)量無影響，且GnRH-ant方案在不影響生化妊娠率及臨床妊娠率的情況下，減少了Gn天數(shù)和Gn用量，這就減少了患者就醫(yī)次數(shù)、減輕了患者痛苦，同時減輕了患者的經(jīng)濟壓力。因此GnRH-ant方案可以作為卵巢儲備功能正常不孕患者一個優(yōu)先選擇的超促排卵方案。由于本研究選取病例有限，有待日后擴大樣本量并增加分析指標或者設(shè)計前瞻性的隨機對照臨床研究，以獲得更完整而科學(xué)的結(jié)果。

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（2016-05-23收稿）

Effects of GnRH antagonist protocol and GnRH agonist long protocol on embryo quality and comparison of IVF-ET outcomes

WANG Meng-na1,ZHANG Yun-shan2
（1.Graduate School,Tianjin Medical University,Tianjin 300070,China;2.Reproductive Medicine Center,Tianjin Central Hospital of Obstetrics and Gynecology,Tianjin 300100,China）

Objective:To explore the relationship between different stimulating protocols and embryo quality and the differences in outcomes of IVF-ET.Methods:The data of 124 IVF-ET cycles with GnRH antagonist protocols（A group）and 477 IVF-ET cycles with GnRH agonist long protocols(B group)were analyzed retrospectively.Results:The mean length of stimulation and the dose of gonadotropin in A group were significantly less than B group(P＜0.05).The serum estradiol on the trigger day in B group was significantly higher than A group(P＜0.05).The number of ovum,progesterone,the thickness of endometrium on the trigger day and the number of retrieval oocytes, normal-fertilized oocytes,normal-cleavage oocytes,high quality embryos and available embryos did not show statistical differences (P＞0.05).The biochemical pregnancy rate and clinical pregnancy rate in A group were higher than B group,but no statistical differences were found(P＞0.05).Conclusion:The GnRH antagonist protocol may not have effect on embryo quality.And the outcomes of IVF-ET between the two group are not significantly different,but the clinical pregnancy rate in GnRH antagonist protocol tends to be higher than GnRH agonist long protocol.

GnRH antagonist protocols;GnRH agonist long protocols;embryo quality;in vitro fertilization and embryo transfer

R321

A

1006-8147（2016）06-0499-03

王蒙娜（1990-），女，醫(yī)師，碩士在讀，研究方向：生殖醫(yī)學(xué)；通信作者：張云山，E-mail：tjzys@hotmail.com。