急性血小板分離或自體血回輸對體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)患者血液保護(hù)的影響

王永旺，喻文立，王清平，翁亦齊，杜洪印，王 剛，于泳浩

（1.天津醫(yī)科大學(xué)一中心臨床學(xué)院麻醉科，天津300192；2.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科，天津300052）

論著

急性血小板分離或自體血回輸對體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)患者血液保護(hù)的影響

王永旺1，喻文立1，王清平1，翁亦齊1，杜洪印1，王 剛1，于泳浩2

（1.天津醫(yī)科大學(xué)一中心臨床學(xué)院麻醉科，天津300192；2.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科，天津300052）

目的：比較急性血小板（Plt）分離與自體血回輸對體外循環(huán)（CPB）冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）患者的血液保護(hù)效果。方法：擇期擬在CPB下行CABG患者60例，ASA分級Ⅱ級或Ⅲ級，年齡40～65歲，體質(zhì)量70～103 kg。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)分為3組（n=20）：對照組（C組）、自體血回輸組（Z組）和急性Plt分離組(APP組)。APP組在麻醉誘導(dǎo)后行APP，提取富Plt血漿，于CPB結(jié)束魚精蛋白中和肝素后10 min回輸；Z組在麻醉誘導(dǎo)后行自體血放血入枸櫞酸保存液血袋，回輸同APP組；C組不作處理。于麻醉誘導(dǎo)后5 min（T1）、魚精蛋白中和肝素后10 min（T2）和術(shù)后即刻（T3），采集中心靜脈血樣，檢測血常規(guī)和Sonoclot凝血及血小板功能，記錄血紅蛋白、Plt、凝血速率（CR）及血小板功能（PF）。記錄CPB時間、主動脈阻斷時間、關(guān)胸時間、術(shù)后引流量和輸血情況。結(jié)果：與C組比較，Z組和APP組T3時Plt、CR升高，APP組T3時PF升高，Z組和APP組術(shù)后24 h引流量減少，異體血漿輸注量和紅細(xì)胞輸注量減少，異體紅細(xì)胞輸注率和異體血漿輸注率降低（P<0.05或<0.01）。與Z組比較，APP組T3時PF升高（P<0.05）。結(jié)論：急性Plt分離或自體血回輸對體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)患者具有相似的血液保護(hù)作用,但是前者可以增強(qiáng)血小板功能。

血小板；輸血，自體；心肺轉(zhuǎn)流術(shù)；冠狀動脈旁路移植術(shù)；Sonoclot血小板功能分析儀

在歐美國家，冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）患者的異體輸血率達(dá)到20%～60%[1-3]，而異體輸血可增加血制品引發(fā)的潛在發(fā)病率和死亡率的發(fā)生，因此減少CABG術(shù)患者的圍術(shù)期用血具有重要的臨床意義。血小板（Plt）數(shù)量減少及功能降低是心臟手術(shù)凝血功能障礙的主要原因。急性Plt分離技術(shù)是在體外循環(huán)（CPB）前從患者體內(nèi)取新鮮全血，經(jīng)血球回收機(jī)提取Plt，而自體血回輸療法是在肝素化前從患者體內(nèi)取新鮮血入枸櫞酸保存液血袋，都是在CPB后回輸給患者，從而減少凝血物質(zhì)和血小板在CPB期間的破壞。研究表明，急性Plt分離和自體血回輸可減少心臟術(shù)后出血，減少血制品的使用[4]。但亦有研究表明，急性Plt分離回輸不能減少CABG術(shù)患者的胸腔引流量和異體血使用量[5-6]。本研究擬比較急性Plt分離與自體血回輸對CPB下CABG術(shù)患者的血液保護(hù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者及家屬簽署知情同意書。擇期擬在CPB下行CABG患者60例，ASA分級Ⅱ級或Ⅲ級，年齡40～65歲，體質(zhì)量70～100 kg。術(shù)前凝血功能、血液常規(guī)及肝腎功能未見異常，術(shù)前血紅蛋白（Hb）＞120 g/L，血細(xì)胞比容（Hct）＞35%。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)分為3組（n=20）：對照組（C組）、自體血回輸組（Z組）和急性Plt分離組(APP組)。

1.2 方法 無術(shù)前用藥，入室后開放靜脈通道，監(jiān)測ECG、SpO2、PETCO2、鼻咽溫、有創(chuàng)動脈壓和中心靜脈壓。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼1 μg/kg和羅庫溴銨0.6 mg/kg后行氣管插管，行間隙正壓機(jī)械通氣。潮氣量8～10 mL/kg，通氣頻率12次/min。麻醉維持：靜脈輸注異丙酚3～5 mg/(kg·h)、舒芬太尼0.5～1.0 μg/ (kg·h)和哌庫溴銨0.10～0.15 mg/(kg·h)及吸入0.5%～1.0%異氟醚。

APP組在麻醉誘導(dǎo)后行急性Plt分離。應(yīng)用Cell Saver血細(xì)胞回收機(jī)（dideco公司，意大利），安裝55 mL離心杯后，采用手控血小板分離，經(jīng)頸內(nèi)靜脈采自體全血進(jìn)行血小板分離，放血速度控制在50～100 mL/min，依次采集到貧Plt血漿和富Plt血漿入同一血袋，血細(xì)胞儲存于另一血袋。預(yù)計(jì)采集血容量（mL）=（術(shù)前Hct-擬稀釋Hct）÷（術(shù)前Hct+擬稀釋Hct）×2×EBV，擬稀釋Hct≥30%，Hb≥100g/ L，EBV為全身循環(huán)血容量（設(shè)定男性為70 mL/kg，女性為65 mL/kg）[7]。全血以枸櫞酸鈉保存液抗凝，比率為9∶1。Z組經(jīng)右頸內(nèi)靜脈放血入枸櫞酸鈉保存液采血袋內(nèi)，預(yù)計(jì)采集血量計(jì)算同APP組。富Plt血漿和自體血置于22～24℃恒溫箱保存?zhèn)溆?。整個采集血液過程在肝素化前完成。采集血液過程中丟失的血容量用等容量的6%羥乙基淀粉130/0.4補(bǔ)充。C組患者不進(jìn)行采集血液。

采用Stocert-C CPB機(jī)和進(jìn)口膜肺行CPB。預(yù)充液為乳酸鈉林格氏液500mL和血定安1000mL，預(yù)沖液中加入氨甲環(huán)酸10mg/kg。CPB中流量2.2～2.4L/m2，維持輕度血液稀釋（Hct21%～27%）和淺低溫（33～35℃）。在CPB結(jié)束，用硫酸魚精蛋白中和肝素后10 min，APP組開始輸入富Plt血漿，Z組輸入自體血，C組輸入等容量的6%羥乙基淀粉。當(dāng)Hb＜90 g/L，輸注異體懸紅細(xì)胞；當(dāng)Hb≥90 g/L，但因凝血功能障礙導(dǎo)致滲血（胸腔和縱隔引流量持續(xù)3 h超過100 mL/h或1 h超過200 mL）時，輸注新鮮冰凍血漿。于麻醉誘導(dǎo)后5 min（T1）、魚精蛋白中和肝素后10 min（T2）和術(shù)后即刻（T3），采集中心靜脈血樣，檢測血常規(guī)和Sonoclot凝血及血小板功能（PF），記錄Hb、Plt、凝血速率（CR）及PF數(shù)值。記錄CPB時間、主動脈阻斷時間、術(shù)中6%羥乙基淀粉用量、術(shù)后引流量和輸血情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用±s表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，組間比較采用單因素方差分析；偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M(Q)]表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3組患者一般資料和術(shù)中情況各指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 3組患者一般資料和術(shù)中情況各指標(biāo)比較（n=20）Tab 1 Baseline and intraoperative patient characteristics（n=20）

APP組急性Plt分離處理的全血容量為（885± 115）mL，采集富Plt血漿（135±38）mL，Plt分離時間（30±10）min。Z組采集全血容量為（715±135）mL。

與T1時點(diǎn)比較，3組T2、T3時點(diǎn)Hb、Plt、CR和 PF降低（P＜0.05或＜0.01）。3組T1時點(diǎn)Hb和Plt差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與C組相比，Z組和APP組T3時Plt、CR升高和APP組T3時PF升高（P＜0.05）。與Z組比較，APP組T3時PF升高（P＜0.05）。見表2、3。

表2 3組患者不同時點(diǎn)Hb和Plt的比較（n=20，±s）Tab 2 Hemoglobin and platelet concentration of patients（n=20，±s）

表2 3組患者不同時點(diǎn)Hb和Plt的比較（n=20，±s）Tab 2 Hemoglobin and platelet concentration of patients（n=20，±s）

與T1時比較，aP<0.01；與C組比較bP<0.05

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表3 3組患者不同時點(diǎn)Sonoclot各指標(biāo)的比較（n=20±s）Tab 3 Intraoperative Sonoclot data in the three groups（n=20±s）

表3 3組患者不同時點(diǎn)Sonoclot各指標(biāo)的比較（n=20±s）Tab 3 Intraoperative Sonoclot data in the three groups（n=20±s）

與T1時比較，aP<0.05；bP<0.01；與C組比較cP<0.05；與Z組比較dP<0.05

組別 CR PF T1 T2 T3 T1 T2 T3C組 29±5 22±6b 19±4b3.03±1.12 2.41±0.92 2.01±0.37aZ組 30±5 19±6b22±3ac3.18±0.22 1.91±0.32a2.30±0.39aAPP組 28±3 20±7b24±6ac3.05±0.15 1.93±0.17a3.00±0.17cd

與C組比較，Z組和APP組術(shù)后24 h引流量減少，異體血漿輸注量減少，異體紅細(xì)胞輸注率和異體血漿輸注率降低（P<0.05或<0.01）。見表4。

表4 3組患者術(shù)中輸血量和術(shù)后引流量、輸血量和輸血率的比較Tab 4 Periopertive blood transfusion information of patients

3 討論

本研究參照文獻(xiàn)及預(yù)試驗(yàn)結(jié)果，采用新型的55mL離心杯，與常規(guī)225mL和125mL離心杯相比減少了一次采血量，從而減輕了血流動力學(xué)的波動[8]。參照文獻(xiàn)采用與等采血速率靜脈輸注6%羥乙基淀粉130/0.4補(bǔ)充血容量，保證了血流動力學(xué)的平穩(wěn)以及對凝血功能影響較小[9]。

Sonoclot凝血及血小板功能分析儀，可以提供止血全程的精確資料[10]。它描述了血樣在體外從纖維蛋白的形成，到纖維單體集聚（CR過程）；Plt產(chǎn)生作用及血塊收縮和纖維蛋白溶解的全過程。它不但反映凝血因子的狀況，而且也可反映Plt的數(shù)量及功能。

本研究結(jié)果顯示，急性Plt和自體血回輸?shù)幕颊咝g(shù)中凝血功能恢復(fù)較早，血小板功能較強(qiáng)，尤其是APP組的血小板功能保護(hù)最好，而且術(shù)后引流量減少，異體紅細(xì)胞和血漿輸注率降低，說明急性Plt和自體血回輸對CABG術(shù)患者具有較好的血液保護(hù)作用，這與Plt在數(shù)量和功能兩方面都受到保護(hù)有關(guān)。Plt在CPB中激活后通過脫顆粒釋放多種物質(zhì)，引起血管收縮和Plt聚集，導(dǎo)致微循環(huán)缺血和冠狀動脈痙攣，造成心肌損傷，是長時間CPB術(shù)后發(fā)生低心排量綜合征的重要原因之一。此外，Plt表面α2受體也明顯減少，導(dǎo)致Plt聚集功能下降。Plt的這些變化參與了術(shù)后出血及并發(fā)癥的發(fā)生[11]。因此Z組和APP組一方面可減少CPB激活的Plt數(shù)量及釋放的多種有害因子；另一方面還可增加術(shù)后具有正常功能的Plt數(shù)量；APP組行成分輸血的同時，既增加了血小板的數(shù)量，而且還增強(qiáng)了血小板的功能。研究表明，與Plt的數(shù)量相比，PF對于指導(dǎo)圍術(shù)期凝血功能障礙治療具有更重要的臨床意義[12-13]。

與Z組比較，APP組患者PF差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余血小板功能指標(biāo)和凝血指標(biāo)與Z組沒有差異，但是兩組患者各時點(diǎn)的CR和PF都在正常范圍，同時分離血小板的技術(shù)需要專用的血小板離心機(jī)，臨床采集血小板的材料相比Z組，費(fèi)用較高。Z組操作簡便易行，費(fèi)用低，但是Z組需要在自體放血的同時，注意血液與枸櫞酸鈉抗凝劑混勻；如果沒有均勻混合的話，術(shù)后應(yīng)用時就會出現(xiàn)血凝塊，這樣也就失去了自體血回輸保護(hù)血小板功能的意義了。

綜上所述，急性Plt分離或自體血回輸對體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)患者具有相似的血液保護(hù)作用,但是前者可以增強(qiáng)血小板功能

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（2016-03-21收稿）

Blood-saving effects of acute plateletpheresis and autologous blood transfusion in patients undergoing coronary artery bypass grafting by CPB

WANG Yong-wang1,YU Wen-li1,WANG Qing-ping1,WENG Yi-qi1,DU Hong-yin1，WANG Gang1，YU Yong-hao2
（1.Department of Anesthesiology，The First Center Clinical College，Tianjin Medical University，Tianjin 300192,China；2.Department of Anesthesiology，General Hospital，Tianjin Medical University，Tianjin 300052，China）

Objective:To compare the blood-saving effects of acute plateletpheresis(APP)and autologous blood during back-transfusion in patients undergoing coronary artery bypass grafting(CABG)by cardiopulmonary bypass(CPB).Methods：Sixty ASAⅡorⅢpatients aged 40-65 years,weighing 70-103 kg,scheduled for CABG with CPB were randomly divided into 3 groups(n=20 each):control group (group C),atologous blood group(group Z)and APP group.In APP group and group Z,platelet-rich plasma and autologous blood were collected immediately after induction of anesthesia and transfused back to the patient 10 min after neutralization of heparin with protamine.Hb,Plt,clot rate(CR)and platelet function(PF)were measured 5 min after induction(T1),10 min after neutralization of heparin (T2)and immediately after operation.CPB time(T3),aortic crossclamping time,closing chest time,postoperative chest tube drainage and blood product requirements were recorded.Results：The platelet count and CR at T3were higher in other two groups than in group C,PF at T3 was higher in APP group than in group C.The volume of postoperative chest tube at 24 h after operation,allogeneic plasma and RBC volume，the incidence of allogeneic RBC and plasma were lower in other two groups than in group C.PF at T3was higher in APP group than in group Z (P<0.05 or P<0.01).Conclusion：APP and atologous blood may have similar blood-saving effect in patients undergoing CABG with CPB，but APP may increase the platelet function.

blood platelets；blood transfusions,autologous；cardiopulmonary bypass；coronary artery bypass grafting；sonoclot coagulation and platelet function analyzer

R614

A

1006－8147（2016）06-0494-04

天津市衛(wèi)計(jì)委科技基金資助項(xiàng)目（2015kz027）

王永旺（1981-），男，主治醫(yī)師，博士在讀，研究方向：心血管、器官移植麻醉；通信作者：于泳浩，E-mail：yuyonghao@126.com。