膝前十字韌帶重建術(shù)后重返運動的研究進展

楊 濤 ，周敬濱，李國平

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膝前十字韌帶重建術(shù)后重返運動的研究進展

楊 濤1，周敬濱2，李國平2

前十字韌帶(Anterior Cruciate Ligament,ACL)損傷的運動員和反復(fù)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的普通患者都傾向接受十字韌帶重建術(shù),但何時安全重返運動仍存在爭議。旨在對ACLR后(Anterior Cruciate Ligament Reconstruction，ACLR)重返運動的時間、評估方法進行系統(tǒng)綜述，為ACLR患者安全重返運動提供參考。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后時間、等速肌力測試和神經(jīng)肌肉控制測試是ACLR患者重返運動前必不可少的決策指標；下肢功能測試和運動學、動力學指標的研究正在逐漸興起，并被證明與運動員安全重返賽場的關(guān)系較為密切；心理評估的研究未見到較為權(quán)威的評價方法和結(jié)論；現(xiàn)有文獻中大部分缺少對客觀指標和測試結(jié)果的詳細闡述。

前十字韌帶重建術(shù)；重返運動；測試指標

前十字韌帶(Anterior Cruciate Ligament,ACL)損傷發(fā)病率較高，損傷后通常伴隨著較長恢復(fù)時間、運動能力下降和再次損傷風險增加等問題，為了改善受傷膝關(guān)節(jié)的功能，運動員和反復(fù)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的普通患者都傾向接受重建手術(shù)(Anterior Cruciate Ligament Reconstruction，ACLR)[24]。近年來，隨著手術(shù)及康復(fù)技術(shù)的不斷創(chuàng)新及日臻完善，ACLR患者重返運動(RTP,return to play)的時間被大大提前。但不少專家對采用激進康復(fù)促使患者盡快重返運動的做法提出質(zhì)疑。因此，如何對ACLR后重返運動做出安全的決策仍是目前研究的熱點。

檢索文獻發(fā)現(xiàn)，關(guān)于重返運動有return to play 、return to activity、return to sports、return to match和return to pre-injury activity level 5種闡述。Ardern[3]認為，return to play是返回運動的統(tǒng)稱；return to activity是指術(shù)后10周～6個月所進行的日常生活中的活動，如走、慢跑、跳躍、上下樓梯等；return to sports是指術(shù)后6個月之后進行的體育活動，包括沖刺、跨跳、急停、變向等專項運動；return to match是指返回到競技比賽(表1)。目前，大部分研究將重返運動的目標定位在return to pre-injury activity level，即返回到受傷前的運動水平。Feller 等[11]建議使用受傷前參與運動的水平作為評價返回運動的比較基線，這是一個更為縝密的比較方法。Daniel等[7]通過記錄每人每年參加體育活動的小時數(shù)，并將手術(shù)后與受傷前參加運動的時間加以比較，手術(shù)后平均參加體育活動的時間為274.5 h/人/年，受傷前的數(shù)據(jù)為491 h/人/年,說明ACLR后重返運動的水平整體出現(xiàn)了明顯下降。

表1 重返運動的不同階段闡述

包括American Medical Society for Sports Medicine(AMSSM)在內(nèi)的6家權(quán)威機構(gòu)認為，僅選擇時間作為返回的指標會具有較大的風險，而應(yīng)采用一組客觀的測試指標作為返回賽場的決策依據(jù)。然而，到底有哪些具體的指標可用于ACLR返回運動決策？其重要程度依次為何？目前尚無統(tǒng)一認識。本文以“ACLR”、“return to play”、“return to sports”為關(guān)鍵詞檢索PubMed、CINAHL Plus、SPORT Discus、Medline等英文數(shù)據(jù)庫中2001—2015年的相關(guān)文獻，通過歸納分析，探討各項測試指標的決策效果。

1 常用生理決策指標

檢索文獻發(fā)現(xiàn)，盡管ACLR后重返運動的相關(guān)文獻達161篇，但大部分文獻均為橫斷面研究，且缺少對測試指標和結(jié)果的明確闡述。為分析比較目前常用生理指標的實際應(yīng)用情況，本文設(shè)定了以下錄入標準：1)ACLR術(shù)后隨訪2年以上；2)對測試指標和評估結(jié)果做出明確的闡述；3)職業(yè)運動員或定期參加體育鍛煉的人群；4)已返回運動。

表2 ACLR重返運動的效果研究比較[17、10、11、15、19]

1.1 重返時間

Ardern[4]通過對48篇文獻進行META分析發(fā)現(xiàn)，5 770名ACLR患者平均返回運動的時間為7.3個月(2～24個月)，大部分研究傾向于術(shù)后重返運動的時間不應(yīng)少于6個月。Streich等[29]研究認為，ACLR后6～9個月是再次損傷發(fā)病率最高的時間段，術(shù)后10個月后回歸的風險則降低明顯。目前，越來越多的學者認為，安全的重返時間應(yīng)該在術(shù)后12個月，但尚缺乏實證研究予以證明。由于手術(shù)方式、移植物類型、康復(fù)實施和患者術(shù)前的運動能力的不同，僅以術(shù)后時間作為返回運動的決策指標存在較大風險，應(yīng)采用一組客觀的測試指標作為返回賽場的決策依據(jù)。

1.2 問卷量表

常用的問卷量表包括Lysholm評分、IKDC評分、KOOS評分(表3)。選擇合適的量表對膝關(guān)節(jié)康復(fù)非常重要，Roos EM等[26]認為，當隨訪時間超過2年，且病人發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎的幾率增加時，應(yīng)選擇KOOS量表。

1.3 肌肉力量

股四頭肌力量是被使用最多的指標，并被證明與其他的評價指標存在相關(guān)。Schmitt[28]研究發(fā)現(xiàn)，ACLR后返回運動時股四頭肌肌力不足時(QI<85%，QI=手術(shù)腿肌力/健側(cè)腿肌力)，在所有運動和地面反作用力測試中均表現(xiàn)出不對稱性，說明股四頭肌肌力不足會對膝關(guān)節(jié)落地力學機制造成不良影響。Krishnan等[5]研究發(fā)現(xiàn)，盡管接受ACLR的膝關(guān)節(jié)在不同屈曲角度都存在股四頭肌肌力不足的現(xiàn)象，但在45°屈曲時股四頭肌的自主收縮肌力不足最為明顯。鑒于在膝關(guān)節(jié)屈曲45°時股四頭肌肌力和運動表現(xiàn)關(guān)系最密切，建議評估此關(guān)節(jié)角度下的肌力與活化程度，更容易發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)肌力是否存在不足。同時，腘繩肌與股四頭肌的峰值力矩比值也同樣值得關(guān)注，周敬濱等[1]研究認為，H/Q不足60%是限制ACLR患者安全重返運動的限制因素之一。

表3 膝關(guān)節(jié)ACLR患者常用量表對比[24]

Ross 等[27]研究發(fā)現(xiàn)，用膝關(guān)節(jié)功能(如股四頭肌肌力和活動度)進行術(shù)后評估時，約有90%的患者可以達到或幾乎達到正常水平，但事實上，56%的患者并沒有返回到競技比賽中。因此，盡管肌肉力量和活動度都是非常重要的指標，甚至是評估的首要指標，但并不能僅通過這一項指標來做出決策。

1.4 神經(jīng)肌肉控制

字符設(shè)備層在實現(xiàn)open、release、read、write等系統(tǒng)基本操作基礎(chǔ)上，增加數(shù)據(jù)流控制模塊和內(nèi)核接口模塊。數(shù)據(jù)流控制模塊實現(xiàn)系統(tǒng)庫與內(nèi)核驅(qū)動的控制及數(shù)據(jù)交互，并為多用戶使用提供底層支持。內(nèi)核接口模塊基于共用的數(shù)據(jù)流控制模塊提供內(nèi)核加解密功能。

神經(jīng)肌肉控制是指對于感覺刺激做出反應(yīng)時，膝關(guān)節(jié)肌肉無意識激活的能力。當ACL損傷或接受ACLR后，由于膝關(guān)節(jié)神經(jīng)肌肉控制能力的缺失或不足，會引起膝關(guān)節(jié)運動學和動力學的改變，正是這種改變增加了受傷的風險。因此，目前已將該測試作為患者重返運動，尤其是運動員重返賽場時的評估指標。比如，當運動員完成競技動作時(如跳起后的落地、變向、減速)，作用于膝關(guān)節(jié)的動態(tài)力量和靜態(tài)力量協(xié)同保持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。動態(tài)力量包括有意識和無意識的骨骼肌激活，靜態(tài)力量是由韌帶、軟組織、骨骼產(chǎn)生的非收縮性力量。在完成關(guān)節(jié)穩(wěn)定過程中，這兩種力量的程度由個人特征和動作要求所決定。當動態(tài)力量不足以使關(guān)節(jié)保持穩(wěn)定時，靜態(tài)力量將會增加，這可能是導(dǎo)致ACL損傷的潛在因素。因此，動態(tài)力量生成的神經(jīng)肌肉控制的模式不佳會導(dǎo)致靜態(tài)力量的增加，從而使關(guān)節(jié)功能穩(wěn)定性下降，最終可能導(dǎo)致ACL損傷。Donald[10]研究發(fā)現(xiàn)，造成神經(jīng)肌肉控制差的原因主要有韌帶壓力過大、腘繩肌肌力不足或激活不足、雙腿肌力不均衡、落地姿勢中膝關(guān)節(jié)屈曲的角度不足45°、核心穩(wěn)定性差和神經(jīng)疲勞等。

目前，神經(jīng)肌肉控制的評價指標主要有YBT(Y-Balance test)和單腳跳兩種。YBT是簡易臨床工具，操作方便，但缺少數(shù)據(jù)支持，敏感度不高。Mayer等[16]研究發(fā)現(xiàn)，ACLR患者重返運動時，雙側(cè)下肢的向前伸夠距離都有所降低，而其他的測試成績則無組間差異。

單腳跳(single-leg hop for distance)是目前最常采用的神經(jīng)肌肉控制評價指標，可以反映力量、爆發(fā)和姿勢穩(wěn)定性的整體水平。已被International Knee Documentation Committee(IKDC)納入膝關(guān)節(jié)評估方案中。對于單腳跳的成績，很多文獻給出了參考值，但由于樣本均較小，數(shù)據(jù)相差較大。德國MTT康復(fù)體系指出，單腳跳成績達到自己身高的90%(男性)或80%(女性)即可認為是合格；而在ACLR的相關(guān)文獻中，主要采用雙側(cè)對稱性(LSI，受傷腿成績/健側(cè)腿成績×100%)反映其功能是否正常[23]。Peschning等[22]對接受ACLR的患者在第13周進行單腳跳測試發(fā)現(xiàn)93%存在LSI異常，至第52周僅有28%出現(xiàn)LSI異常。單腳跳對ACL患者下肢功能的評價具有一定的敏感性，在ACL功能不良的患者中，有42%會在單腳跳測試中表現(xiàn)出對稱性異常。

Noyes等[19]建議，評估ACL功能不良的患者應(yīng)至少采用兩種膝關(guān)節(jié)功能測試來辨別微小的功能異常。單腳跳+計時單腳跳測試(timed hop test)，則敏感度增加至62%；采用下肢功能測試(表5)，則敏感度提高至82%。除此之外，單腳三連跳也被認為是一個效度較高的評價指標。Reid A等[25]研究發(fā)現(xiàn)，一次單腳跳和三連跳都是評估ACLR患者有效和可靠的功能測試。與單腳跳相比，計時單腳跳和三連跳增加了對反應(yīng)力量的評估，這對預(yù)測患者傷病風險具有較好的作用。以引發(fā)ACL傷病風險較高的落地后再起跳動作(depth jump)為例，優(yōu)秀運動員的觸地時間往往只有0.10～0.15 s，而神經(jīng)控制發(fā)出力量的時間一般在0.4 s左右，這就是很多運動員常在做離心動作時發(fā)生損傷的主要原因。而提高這一快速發(fā)力能力最好的訓練方式，就是增強式訓練(plyometric)。目前，體能教練已經(jīng)將增強式訓練(也叫反應(yīng)力量訓練或超等長訓練)列入運動員預(yù)防前十字韌帶損傷的訓練計劃中。因此，缺乏對神經(jīng)肌肉控制意義的正確認識，以及忽視對ACLR患者神經(jīng)肌肉控制能力的重塑，可能是造成ACL重建術(shù)后重返運動效果不理想的原因之一,這需要進一步的研究予以證明。

2 其他生理決策測試

2.1 下肢功能測試

Itoh等[13]將8字單腳跳(figure 8 hop test)、單腳跳箱跳上跳下(up-donw test)、側(cè)邊單腳跳(side-to-side hop test)和單腳跳(single hop for distance)4個測試作為一組測試，對ACL功能不良的患者進行評估，由于其分別代表了膝關(guān)節(jié)運動中所需要的4種能力，所以將這組測試命名為下肢功能測試(表4)。

Ortiz等[20]還對正常人與ACL不良者的兩側(cè)功能測試值的差異進行了比較(表5)，說明這一組測試可以較好地反映膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的整體情況。

表4 下肢功能測試的正常值

表5 正常人群與ACL不良患者功能測試左、右兩側(cè)差異比較

對于希望重返賽場的ACLR運動員，下肢功能測試的價值顯得尤為重要。目前，關(guān)于下肢功能測試的研究報道仍較少，大部分患者未經(jīng)該測試返回運動，甚至已經(jīng)部分的返回比賽?；谶@種情況，今后的研究應(yīng)該向多中心聯(lián)合病例評估和隨訪跟蹤的方向發(fā)展。

2.2 運動學和動力學指標

近幾年，運動學和動力學指標的研究報道逐漸增加，相關(guān)的測試包括脛骨的旋轉(zhuǎn)能力、下肢的功率和發(fā)力率、落地時膝關(guān)節(jié)額狀面的生物力學和動力學的指標、FMS測試等(表6)。

Ross等[27]認為，之前的評價方法可能會高估ACLR的成功率，原因是沒有對脛骨旋轉(zhuǎn)的活動范圍進行評估，而僅采用脛骨前移評價松弛度。同時發(fā)現(xiàn)，在ACLR后超過2年的病例隨訪中,不少患者在落地和膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)時存在過度的脛骨旋轉(zhuǎn)。因此，建議制定一個可靠的脛骨旋轉(zhuǎn)測試，以確定持續(xù)過度脛骨旋轉(zhuǎn)是否為安全重返運動的限制因素。

許多體育項目中給運動員生成力量的時間明顯短于發(fā)出最大力量的時間，如沖刺、落地后起跳等。因此，運動員重返賽場前除進行最大力量、神經(jīng)肌肉功能測試外，還應(yīng)該評估發(fā)力率(rate of force development，RFD)。Angelozzi[2]招募45名接受ACLR職業(yè)足球運動員。在受傷后或手術(shù)前以及手術(shù)后6個月、12個月，采用IKDC主觀評價表、Tegner score和KT1000評估膝關(guān)節(jié)功能。同時，在受傷前分別采用最大等長肌力的30%、50%和90%進行RFD測試，作為季前賽評估標準，在手術(shù)后6個月和12個月也進行RFD(30/50/90)對比測試。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，手術(shù)后6個月的最大等長肌力是受傷前的97%；相比之下，6個月時RFD(30/50/90)僅為受傷前的80%、77%和63%。當術(shù)后12個月時，重建膝關(guān)節(jié)的RFD平均值達到或超過傷前平均值的90%。盡管術(shù)后6個月最大肌力已經(jīng)恢復(fù)到傷前水平，但仍然有明顯缺陷，而RFD的恢復(fù)需要到術(shù)后12個月，并且要在康復(fù)計劃中強調(diào)肌肉功率訓練。以上結(jié)果說明，ACLR運動員安全重返比賽的時間應(yīng)在術(shù)后12個月。

表6 ACLR的其他評估指標及研究結(jié)果[2,7,29,23,30]

3 心理評估決策

調(diào)查接受ACLR的患者重返運動的效果發(fā)現(xiàn)，大部分受訪者表現(xiàn)出不同程度的不敢用手術(shù)腿發(fā)力和擔心再次損傷的現(xiàn)象。檢索文獻發(fā)現(xiàn)，常用的心理量表有the Swedish version of ACL-Return to Sports after Injury questionnaire(Kvist,J等)，Emotional Responses of Athletes to Injury Questionnaire(ERAIQ)心理問卷，the Tampa Scale for Kinesiophobia 12 and the ACL Return to Sport Index(ACL-RSI)。但目前針對重返運動的心理評估的系統(tǒng)研究報道仍較少。

Tjong[31]聘請一位經(jīng)驗豐富的隨訪者對31位患者(年齡18～40歲)進行了定性和半結(jié)構(gòu)性隨訪。所有患者受傷前都參加體育比賽，并持續(xù)2年以上隨訪沒有進一步手術(shù)或是膝關(guān)節(jié)損傷?；颊叩碾S訪顯示存在3個主要的問題：恐懼、生活習慣改變和固有的人格特征。這些因素在很大程度上影響著返回受傷前運動的決策。Czuppon S[8]研究發(fā)現(xiàn)，與返回運動相關(guān)的因素除了與較高的股四頭肌力量、較少滲出、較少疼痛、較大的脛骨旋轉(zhuǎn)、較高的Marx活動評分等生理指標相關(guān)外，還與較高的自信、術(shù)前較高的膝關(guān)節(jié)自我效能、較低恐懼感、較高的術(shù)前鼓勵相關(guān)聯(lián)。

上述研究結(jié)果均顯示出醫(yī)生和患者對于承認和重視心理因素和生活習慣改變的重要性。醫(yī)生和治療師應(yīng)教育患者正確認識手術(shù)和康復(fù)過程。情緒障礙、動機、自尊、心理控制源、自我效能感等相關(guān)問題對患者的依從性、運動特性、心理狀態(tài)有著深遠的影響。此外，值得注意的是，在對ACLR患者重返運動前進行心理評估之前，缺少權(quán)威機構(gòu)對生理指標的測試反饋，這也許是造成患者產(chǎn)生心理負擔的原因之一。

4 小結(jié)

1.術(shù)后時間、等速肌力和神經(jīng)肌肉控制被證明是ACLR重返運動前必不可少的決策指標。

2.下肢功能測試和運動學、動力學指標被證明與運動員安全重返賽場的關(guān)系較為密切，關(guān)于重返運動和重返比賽的決策指標建議見表7。

表7 ACLR重返運動和比賽的建議時間和測試指標

3.鑒于恐懼和擔心是ACLR運動員重返賽場時普遍存在的現(xiàn)象，建議在開展系統(tǒng)心理因素評價研究時，應(yīng)首先進行客觀的生理指標評價，以證明運動員的恐懼是否僅來自于心理因素。

4.盡管目前針對ACLR患者重返運動決策指標的研究日益增多，但普遍缺少對客觀指標和測試結(jié)果的詳細闡述，以及對運動水平進行一定時間(2年以上)的隨訪。

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The Research Progress for Return to Play after Anterior Cruciate Ligament Reconstruction

YANG Tao1,ZHOU Jing-bin2,LI Guo-ping2

The athletes with the injury of the anterior cruciate ligament(ACL) and the general patients whose knee joints are instable tend to accept reconstruction surgery.However,there is still a controversy when it is safe to return to play(RTP).Through literature analysis,the paper aims to systematically review the literature researches on the time to return to play and evaluation measures after ACL reconstruction,which would provide a reference for the study of safe return to play or sports of ACLR patients.The conclusions are as follows: the time after ACLR and outcome Measures of isokinetic strength and neuromuscular test are essential for ACLR to return to play; The research of lower extremity function test and kinematics and dynamics index is gradually increasing,and it has been proved to be closely related to the safety of the athletes to return to match; A more authoritative evaluation method and conclusion of psychological evaluation study has not been found ; The most of The literature is generally lack of detailed description of the objective indicators and test results.

anteriorcruciateligamentreconstruction;returntoplay/sports;outcomemeasures

1000-677X(2016)10-0074-06

10.16469/j.css.201610010

2016-08-04；

2016-09-15

上海市體育局綜合服務(wù)課題(14ZH003)。

楊濤(1978-)，男，山西定襄人，講師，碩士，主要研究方向為運動醫(yī)學與體能康復(fù)，E-mail:yangtao318@126.com；李國平(1954-)，男，上海人，教授，博士，主要研究方向為運動醫(yī)學，E-mail:ligp@263.net。

1.上海體育學院，上海 200438；2.國家體育總局運動醫(yī)學研究所，北京 100061 1.Shanghai University of Sport,Shanghai 200438,China；2.National Research Institute of Sports Science，Beijing 100061,China.

G804.5

A