采用足底撕脫皮膚預(yù)制皮瓣游離修復(fù)足底軟組織撕脫傷

胡玉祥 郭翱 張文亞 章鳴 章峰火 郭隨林

·臨床研究論著·

采用足底撕脫皮膚預(yù)制皮瓣游離修復(fù)足底軟組織撕脫傷

胡玉祥 郭翱 張文亞 章鳴 章峰火 郭隨林

目的探討采用足底撕脫皮膚預(yù)制皮瓣游離并修復(fù)足底軟組織撕脫傷的臨床效果。方法回顧性分析2011年10月至2015年1月，本院診療的20例足底軟組織撕脫傷患者，清創(chuàng)撕脫離體的皮膚軟組織，將其削薄后打包移植于股外側(cè)中段筋膜上預(yù)制足底皮瓣。3周后皮瓣成活，再行二期皮瓣移植術(shù)將皮瓣游離回植原位。術(shù)后常規(guī)抗感染，改善微循環(huán)，清潔換藥等。結(jié)果所有患者預(yù)制皮瓣血運豐富、全部成活，修復(fù)創(chuàng)面均一期愈合。但有2例患者發(fā)生血管危象和感染，探查發(fā)現(xiàn)部分皮緣壞死，經(jīng)清潔換藥后愈合。術(shù)后隨訪時間為6～24個月，平均為13個月，患者均恢復(fù)行走和負(fù)重能力。根據(jù)章鳴等制定的評定量表作為評定指標(biāo)。其中優(yōu)15例、良3例、可2例，優(yōu)良率為90％。結(jié)論采用足底撕脫皮膚預(yù)制游離皮瓣修復(fù)足底軟組織撕脫傷能取得滿意效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

足；外科皮瓣；軟組織損傷；顯微外科手術(shù)

足底部皮膚有較厚的角質(zhì)層，具有耐磨、耐壓等特點，一旦受傷缺損，其功能和形態(tài)難以重建。對于足底負(fù)重區(qū)皮膚軟組織撕脫傷的治療，臨床一般采用原位植皮，再植皮瓣覆蓋創(chuàng)面，效果欠佳。受蔡國榮等［1］報道有關(guān)利用預(yù)制皮瓣治療手掌軟組織撕脫傷的啟示，回顧性分析本科于2011年10月至2015年1月收治的20例足底軟組織撕脫傷患者，在對足底撕脫皮膚進行清創(chuàng)削薄后，將其在對側(cè)股前外側(cè)皮瓣供區(qū)的筋膜上打包植皮制作預(yù)制皮瓣，皮瓣成活后再游離回植原位，獲得良好療效。

資料與方法

一、一般資料

本組患者20例，女7例，男13例，年齡為6～56歲，平均為42.6歲。左側(cè)12例，右側(cè)8例。致傷原因：重物壓傷9例，電瓶車輪絞傷8例，滾軸碾壓傷3例。受傷部位：全足底3例，足跟部9例，前足8例。皮膚撕脫面積：4 cm×6 cm～12 cm×18 cm。撕脫的足底軟組織有挫傷，其內(nèi)部血管挫傷嚴(yán)重，無條件再植；足底肌腱或骨骼外露，無法原位植皮。按AO軟組織損傷分級：①開放式骨折皮膚損傷的AO分類，均為IO4～IO5級；②肌肉、肌腱損傷的AO分類：均為MT4～MT5級；③神經(jīng)、血管損傷的AO分類：均為NV3～NV5級。

二、手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證

適應(yīng)證：＜8 h的足底軟組織撕脫傷者，且撕脫皮膚軟組織內(nèi)無可供重建血液循環(huán)的血管，或者軟組織內(nèi)血管已經(jīng)損傷無重建條件，肌腱及骨骼外露。禁忌證：足部毀損傷，＞8 h的足底軟組織撕脫傷者伴感染、慢性潰瘍、糖尿病足、足底惡性腫瘤等。

三、手術(shù)方法

（一）一期急診行清創(chuàng)預(yù)制皮瓣術(shù)

急診手術(shù)在全身麻醉下分兩組進行。

第一組：處理足底離體皮膚或撕脫的皮膚軟組織及足部創(chuàng)面。用生理鹽水、肥皂水、雙氧水徹底清洗足部、足底離體和撕脫的皮膚軟組織，嚴(yán)格鋪單消毒，修剪離體或撕脫皮膚，去除挫傷失活組織，若皮膚軟組織撕脫分離成數(shù)塊，則用5?0普理靈縫線根據(jù)其走行對合后縫成一整塊，要求保留全厚皮片。創(chuàng)面徹底止血后VSD覆蓋創(chuàng)面，再行無菌包扎。

第二組：制作預(yù)制皮瓣。在對側(cè)大腿前外側(cè)中部找到旋股外側(cè)動脈降支的皮膚穿支點，以該點為中心，沿髂前上棘與髕骨外上緣連線作皮膚切口，深達脂肪組織層，并向內(nèi)外側(cè)游離拉開，剪斷、并攏、縫合固定顯露植皮區(qū)，大小以撕脫皮膚修剪后的大小為準(zhǔn)。保留闊筋膜表面的淺筋膜組織，在其上能看到1～3個呈星狀分布的穿支出血點，電凝徹底止血。將修剪后的足底整張皮片縱行放在含有股外側(cè)皮神經(jīng)的闊筋膜上，并用絲線將筋膜與足底整張皮片縫合固定后，再用傳統(tǒng)方法打包植皮。游離皮瓣術(shù)后常規(guī)應(yīng)用山莨菪堿和罌粟堿防止血管痙攣，植皮寄養(yǎng)應(yīng)該嚴(yán)格清創(chuàng)，勤換藥，預(yù)防感染。

（二）二期均行皮瓣移植術(shù)

足底皮膚需要在大腿寄養(yǎng)足夠長的時間。一般3周后根據(jù)植皮成活情況進行。將皮瓣攜帶的動脈及伴行靜脈與脛后動脈及伴行靜脈、大隱靜脈端端吻合重建血液循環(huán)。股外側(cè)皮神經(jīng)與足背皮神經(jīng)行吻合以重建感覺。

按切取股前外側(cè)皮瓣的方法切取預(yù)制皮瓣。沿預(yù)制皮瓣外側(cè)緣切開皮膚、深達闊筋膜，將皮瓣向內(nèi)游離翻開找到粗大的皮動脈，沿其走向追蹤游離至旋股外側(cè)動脈降支主干，游離出血管束后在近皮支穿支處可用透光法證實皮支進入皮瓣后，再作皮瓣內(nèi)側(cè)和近端切口，在闊筋膜下由近向遠切取皮瓣，打開股直肌與股外側(cè)肌肌間隙，找到旋股外側(cè)動脈降支及已游離通向皮瓣的分支，并在分支以遠3 cm處結(jié)扎切斷血管蒂，分離保護與降支伴行的股神經(jīng)運動支，在深筋膜下完全游離整個預(yù)制皮瓣并攜帶股前外側(cè)皮神經(jīng)，觀察皮瓣血液循環(huán)良好后，根據(jù)受區(qū)所需血管蒂長度斷蒂移至受區(qū)。將供區(qū)向兩側(cè)拉攏的皮緣拉開，直接縫合關(guān)閉創(chuàng)面。清創(chuàng)足底部創(chuàng)面后，用預(yù)制皮瓣覆蓋，間斷縫合固定。

四、術(shù)后處理

術(shù)后皮瓣下留置負(fù)壓引流盒或者皮片引流，以防止血腫壓迫血管蒂。皮片引流24～48 h后拔出，負(fù)壓引流留置3～5 d待無滲出物引出后方可拔出。

術(shù)后需常規(guī)抗感染、抗血管痙攣、擴容、抗凝及止痛、鎮(zhèn)靜藥物治療。術(shù)后皮瓣烤燈保暖，抬高制動，絕對禁煙，并時刻觀察檢測皮瓣皮溫、皮色、彈性和反流，及時發(fā)現(xiàn)并處理血管危象。術(shù)后1個月開始練習(xí)足底部分負(fù)重，3個月后逐漸開始正常負(fù)重行走。

五、評價指標(biāo)

根據(jù)章鳴等［2］制定的修復(fù)后足跟外形、血液循環(huán)狀態(tài)、感覺恢復(fù)、負(fù)重行走功能、并發(fā)癥等5項足跟軟組織缺損重建療效的評價體系制定評分標(biāo)準(zhǔn)進行評分：優(yōu)為100～80分；良為79～65分；可為64～50分；差為≤49分。

結(jié)果

一、一般情況

20例患者預(yù)制皮瓣血運豐富，移植10～14 d后全部成活；有2例皮瓣發(fā)生感染和血管危象，探查發(fā)現(xiàn)部分邊緣壞死，范圍為3 cm×2 cm，經(jīng)清潔換藥后愈合。考慮此2例患者為預(yù)制皮瓣寄養(yǎng)2周切取皮瓣，其余18例均延長至3周后切取預(yù)制皮瓣，皮瓣上的植皮未見分離剝脫壞死的病例。

術(shù)后患者均獲得隨訪，隨訪時間為6～24個月，平均為13個月。皮瓣無臃腫，外形滿意，感覺功能逐步恢復(fù)，并恢復(fù)負(fù)重和行走能力。足部攝X線片顯示正常。根據(jù)章鳴等［2］制定的評分系統(tǒng)評分為63～96分，平均為（79.35±16.13）分，總分評分：優(yōu)15例、良3例、可2例，優(yōu)良率為90％。

二、典型病例

患者，男，39歲，因“被擠傷致右足底軟組織撕脫傷1 h入院”。檢查：右足足底于足中部以遠皮膚軟組織連同第1～4趾于趾蹼平面逆行撕脫離斷，無血液循環(huán)，小趾血液循環(huán)好。撕脫皮膚大小為11 cm×16 cm，創(chuàng)面內(nèi)肌腱、骨骼裸露。診斷：①右足底軟組織逆行撕脫傷；②右足第1～4趾脫套離斷傷。

手術(shù)方案：急診在全身麻醉下行右足部清創(chuàng)術(shù)，第1～4趾自跖趾關(guān)節(jié)截趾術(shù)，創(chuàng)面用VSD覆蓋。將足底撕脫皮膚剪下修成3mm全厚片，打包移植在對側(cè)大腿中部股前外側(cè)闊筋膜上制作預(yù)制皮瓣。3周后預(yù)制皮瓣成活，切取皮瓣移至受區(qū)，覆蓋清創(chuàng)后的足底部創(chuàng)面，間斷縫合固定。將皮瓣攜帶的動脈及伴行靜脈與脛后動脈及伴行靜脈、大隱靜脈端端吻合重建血液循環(huán)。股外側(cè)皮神經(jīng)與足背皮神經(jīng)行吻合以重建感覺。術(shù)后抗感染、抗凝、抗血管痙攣治療1周，皮瓣順利成活，未發(fā)生血管危象。

術(shù)后1個月開始練習(xí)足底部分負(fù)重，3個月后逐漸開始正常負(fù)重行走。隨訪15個月，供區(qū)恢復(fù)良好，無明顯的瘢痕。足底皮膚色澤、質(zhì)地和耐磨度較好。足底感覺恢復(fù)較滿意，沒有發(fā)生潰瘍（圖1）。

討論

圖1　患者，男，39歲，右足底軟組織逆行撕脫傷，右足第1～4趾脫套離斷傷a～c：術(shù)前足底皮膚撕脫（a），肌腱骨質(zhì)外露（b），游離足底撕脫的皮膚（c）；d：足底皮膚預(yù)制大腿；e～g：預(yù)制皮瓣切取、吻合；h、i：術(shù)后15個月隨訪，可見供區(qū)恢復(fù)良好，無明顯的瘢痕

一、治療現(xiàn)狀和存在的問題

足底部皮膚軟組織發(fā)生嚴(yán)重撕脫傷后，可選擇清創(chuàng)原位再植及植皮。但是，若撕脫皮膚軟組織內(nèi)無可供重建血液循環(huán)的血管，或者軟組織內(nèi)血管已經(jīng)損傷無重建條件，肌腱及骨骼又外露，則需采用皮瓣關(guān)閉創(chuàng)面。目前報道多取健足足底內(nèi)側(cè)皮瓣、股前外側(cè)皮瓣、腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣、胸臍皮瓣等［3，4］。但都無法解決皮瓣太厚、不耐磨、足底潰瘍、臃腫不美觀、感覺恢復(fù)欠佳及供區(qū)創(chuàng)傷大等問題。章鳴等［5］和郭翱等［6］報道了采用預(yù)制皮瓣的方法，使股前外側(cè)皮瓣攜有足跟皮膚區(qū)覆蓋足跟等負(fù)重區(qū)效果滿意。同時也遵從徐雷［7］提出的“以最小的代價獲得最理想的效果和缺多少補多少”的皮瓣移植修復(fù)基本原則。

游離皮瓣術(shù)后易發(fā)生血管危象、感染，甚至壞死，本組有2例發(fā)生血管危象和感染，經(jīng)清潔換藥等治療后愈合。游離皮瓣術(shù)后應(yīng)防止血管痙攣，植皮寄養(yǎng)應(yīng)該嚴(yán)格清創(chuàng)，勤換藥，預(yù)防感染。且足底皮膚需要在大腿寄養(yǎng)足夠長的時間。

二、預(yù)制皮瓣設(shè)計原理

預(yù)制皮瓣設(shè)計原理是將足底撕脫離體皮膚軟組織進行清創(chuàng)修整成一整塊約3mm厚的皮瓣，然后打包植皮在股前外側(cè)皮瓣供區(qū)的筋膜上，經(jīng)2～3周后皮瓣成活，再切取植皮的股前外側(cè)筋膜瓣游離回植足底原位。手術(shù)原則是預(yù)制皮瓣應(yīng)包括主要的血管穿支。按常規(guī)植皮方法移植，打包壓力適中。皮瓣養(yǎng)成活后再按切取股前外側(cè)皮瓣的方法切取預(yù)制皮瓣游離回植，并將股前外側(cè)皮神經(jīng)帶上以恢復(fù)感覺。即將足底撕脫離體皮膚軟組織進行清創(chuàng)后，異體寄養(yǎng)成活后再游離回植原位。目前只有足底內(nèi)側(cè)皮瓣能使足底部嚴(yán)重創(chuàng)傷后達到解剖或生理修復(fù)。

三、該術(shù)式的優(yōu)缺點

利用足底原有的撕脫皮膚能較好的恢復(fù)足底的皮膚紋路和耐磨功能，達到了廢棄組織重新利用。①不浪費撕脫皮膚；②不切取供區(qū)皮膚，對供區(qū)損傷小，外觀好。

不足之處是預(yù)制皮瓣成活后才能再實施回植，治療時間相對較長，對足部創(chuàng)面管理有一定難度，但可以通過VSD技術(shù)解決。

四、手術(shù)注意事項

①預(yù)防感染，關(guān)鍵在于徹底清創(chuàng)及使用VSD技術(shù)，合理使用抗生素；②認(rèn)真修剪離體或撕脫足底的皮膚軟組織，不含皮下脂肪組織，保留全厚皮片，一般為2～3mm厚；③足底皮膚寄養(yǎng)在股前外側(cè)時，應(yīng)徹底止血，要貼緊筋膜防止松動，以免植皮失敗；④離體足底的皮膚應(yīng)種植在股前外側(cè)皮神經(jīng)的走行上，以便切取皮瓣時攜帶，有利于局部保護性感覺的重建；⑤精細的血管吻合對手術(shù)的成功至關(guān)重要。

五、預(yù)制皮瓣的成活及切取時機問題

根據(jù)我們植皮經(jīng)驗，術(shù)后2～3 d末梢毛細血管開始浸潤生長，7～10 d后完成植皮成活。章鳴等［5］和郭翱等［6］報道2周切取皮瓣，表明皮瓣2周基本長好。我們認(rèn)為3周切取皮瓣比較理想，因為足底皮膚角質(zhì)層比較厚，植皮在股前外側(cè)筋膜上，血管再生、側(cè)支循環(huán)的建立比正常皮膚的植皮時間更長。

六、預(yù)制皮瓣的感覺重建及塑型皮瓣的感覺

預(yù)制皮瓣的感覺重建及塑型非常重要，這關(guān)系到預(yù)制皮瓣是否耐磨及日后行走是否產(chǎn)生潰瘍的問題［4?8］。我們采用股前外側(cè)皮神經(jīng)與脛神經(jīng)的跟后支或腓腸神經(jīng)吻合的方法解決，取得良好效果。預(yù)制皮瓣移植成功后，外形相對比較臃腫，外觀有點難看，但隨著時間的推移，特別是4周后開始行走，行走對皮瓣脂肪層產(chǎn)生擠壓和影響，腫脹開始加速消退，可以得到滿意的外觀效果，無須再次手術(shù)整形和修薄，一般6個月后效果顯著。足底撕脫皮膚預(yù)制游離皮瓣修復(fù)足底軟組織撕脫傷可獲得良好的臨床效果，值得臨床推廣［9，10］。

［1］蔡國榮,張功林,鄭良軍,等.以撕脫手掌皮膚預(yù)制游離皮瓣修復(fù)手掌缺損一例［J］.中華整形外科雜志,2007,23(2):176?177．

［2］章鳴,郭翱,劉升輝,等.皮瓣修復(fù)足跟部軟組織缺損療效的研究［J］.中華顯微外科雜志,2009,32(6):458?460.

［3］Shanahan RE,Gingrass RD.Medial plantar sensory flap for cover?ageheeldefects［J］.PlastReconstr Surg,1979,64(3):295?298.

［4］Lykoudis EG,Seretis K,LykissasMG.Free sensatemedial plantar flap for contralateral plantar forefoot reconstruction with flap rein?nervation using end?to?side neurorrhaphy:a case reportand litera?ture review［J］.Microsurgery,2013,33(3):227?231.

［5］章鳴,郭翱,張功林,等.足跟撕脫皮膚寄養(yǎng)預(yù)制皮瓣修復(fù)足跟軟組織撕脫傷［J］.中華顯微外科雜志,2010,33(5):404?405.

［6］郭翱,張功林,李俊,等.應(yīng)用預(yù)制皮瓣修復(fù)足底負(fù)重區(qū)軟組織撕脫傷［J］.中華顯微外科雜志,2012,35(6):512?513.

［7］徐雷.皮瓣的外科的過去、現(xiàn)在和未來［J］.骨科,2015,6(5): 225?228.

［8］丁偉,徐雷,楊超群,等.逆行股前外側(cè)島狀皮瓣修復(fù)膝關(guān)節(jié)周圍軟組織缺損［J］.骨科,2015,6(5):231?233.

［9］Oh SJ,Moon M,Cha J,etal.Weight?bearing plantar reconstruction using versatile medial plantar sensate flap［J］.J Plast Reconstr AesthetSurg,2011,64(2):248?254.

［10］Fujioka M,Hayashida K,Senju C.Reconstruction of lateral fore?footusing reversedmedial plantar flap with free anterolateral thigh flap［J］.JFootAnkle Surg,2014,53(3):324?327.

The clinical research of repairing the avulsion injury of the p lantar soft tissuew ith the prefabricated skin flap of the p lantar avulsion skin.

HU Yuxiang,GUOAo,ZHANGWenya,ZHANGMing,ZHANGFeng?huo,GUOSuilin.DepartmentofHand Surgery,Taizhou OrthopaedicsHospital,Wenling 317500,China
Corresponding author:HUYuxiang,E?mail:huyuxiang321@163.com

Objective To investigate the clinical effect of repairing the avulsion injury of the plantar soft tissue with the prefabricated free skin flap.M ethods From October 2011 to January 2015,20 patients with plantar soft tissue tearing degloving injury were retrospectively analyzed.The tore skin soft tissue was given debridement,cut into thin pieces and packaged for transplantation intomid lateral fascia prefabricated heel flap.On the postoperative 3 weeks after surviving,the skin flap was re?transplanted to the original site. Postoperatively the patientswere given routine anti?infection,microcirculation was improved,and dressingwas performed.Results The blood supply of the prefabricated flaps were abundant and survived in all patients. The repaired wound obtained one?state healing.The vascular crisis and infection occurred in 2 cases.Surgical exploration revealed partial skin edge necrosis,which was restored towalking and weight?bearing capabilities. The patientswere followed up for 6 to24months(average 13months).The curativeeffectswereassessed accord?ing to the guidelines issued by Zhang Ming etal.Fifteen cases obtained excellent curative effects,3 cases good, and 2 cases generalwith excellent rate being 90％.Conclusion The clinical effects of plantar avulsion skin flap in the repairofplantarsoft tissueavulsion injury are satisfactory,which isworthy of clinicalapplication.

Foot;Surgical flaps;Soft tissue injuries;Microsurgery

10.3969/j.issn.1674?8573.2016.06.003

溫嶺市科技項目（WLK2011?128）；臺州市科技計劃項目（1201ky47）

317500浙江溫嶺，臺州骨傷醫(yī)院手外科

胡玉祥，E?mail：huyuxiang321@163.com

（2016?03?23）