脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排量測(cè)量在膿毒癥合并急性呼吸窘迫綜合征患者中的臨床應(yīng)用價(jià)值

黃建，羅文鈺，王永芳，王君磊

（江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 昆山 215300）

脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排量測(cè)量在膿毒癥合并急性呼吸窘迫綜合征患者中的臨床應(yīng)用價(jià)值

黃建，羅文鈺，王永芳，王君磊

（江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 昆山 215300）

目的比較脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排量測(cè)量（PICCO）和中心靜脈壓（CVP）在膿毒癥合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法前瞻性收集2013年1月-2015年12月江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院收治的膿毒癥合并ARDS的患者120例。根據(jù)完全隨機(jī)對(duì)照原則將患者隨機(jī)分為PICCO組和CVP組，分別在PICCO和CVP的指導(dǎo)下進(jìn)行早期液體復(fù)蘇。主要觀察指標(biāo)為臨床結(jié)局、臨床干預(yù)措施和主要并發(fā)癥。結(jié)果PICCO組患者死亡率、住院時(shí)間、ICU停留時(shí)間、短暫性多臟器功能衰竭率、持續(xù)器官功能衰竭率、急性腎功能損傷分級(jí)、抗生素使用時(shí)間、機(jī)械通氣使用時(shí)間和及持續(xù)血液濾過(guò)時(shí)間與CVP比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者ARDS嚴(yán)重程度分級(jí)、血管活性藥物使用率、輸血率、機(jī)械通氣率及持續(xù)血液濾過(guò)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論P(yáng)ICCO監(jiān)測(cè)改善膿毒癥合并ARDS患者臨床預(yù)后。

膿毒癥；急性呼吸窘迫綜合征；脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排量測(cè)量；中心靜脈壓

膿毒癥合并急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）的患者，死亡率可高達(dá)50%[1-4]。除積極控制感染和提供器官功能支持外，早期液體復(fù)蘇是治療膿毒癥合并急性呼吸窘迫綜合征的一個(gè)關(guān)鍵[5]。早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（early goal-directed therapy，EGDT）是針對(duì)膿毒癥患者早期液體復(fù)蘇的一個(gè)集束化治療策略。研究顯示，EGDT顯著改善膿毒癥患者的臨床預(yù)后[6-8]。膿毒癥治療指南根據(jù)EGDT等系列研究，建議將膿毒癥患者中心靜脈壓控制在8～12 mmHg[9]。然而隨著研究的進(jìn)展，臨床醫(yī)生對(duì)膿毒癥患者早期液體復(fù)蘇提出更高的要求，尤其是對(duì)于膿毒癥合并ARDS患者。一方面早期液體復(fù)蘇不足容易導(dǎo)致患者臟器功能損傷進(jìn)一步加重；另一方面過(guò)量的液體復(fù)蘇將會(huì)進(jìn)一步加重患者ARDS，并同樣可導(dǎo)致其他臟器功能損傷[10]。因此，恰當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇對(duì)膿毒癥合并ARDS的患者具有十分重要的臨床意義。脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排量測(cè)量（pulse indicator continuous cardiac output，PICCO）系統(tǒng)是近些年來(lái)興起的一種幫助臨床醫(yī)生進(jìn)行液體復(fù)蘇的技術(shù)。眾多研究對(duì)PICCO系統(tǒng)在膿毒癥患者中的應(yīng)用價(jià)值表示肯定[11]。然而對(duì)于膿毒癥合并ARDS的患者，相關(guān)研究甚少，且不同研究之間相互矛盾[12-13]。因此進(jìn)一步探討PICCO在膿毒癥合并ARDS患者中的臨床應(yīng)用價(jià)值，具有十分重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性收集2013年1月-2015年12月江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院收治的膿毒癥合并ARDS的患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）膿毒癥[9]。膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：全身系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，感染。（2）ARDS。ARDS診斷Berlin標(biāo)準(zhǔn)[14]：①1周內(nèi)出現(xiàn)的可導(dǎo)致呼吸功能損傷的疾病或癥狀；②胸片示肺部透光度減弱，不能完全用胸內(nèi)液體滲出、大葉性肺炎等疾病解釋的；③呼吸衰竭不能用心功能衰竭或液體過(guò)負(fù)解釋的。ARDS嚴(yán)重程度分級(jí)：①輕度：呼吸末正壓通氣（positive end expiratory pressure，PEEP）條件下（血氧分壓/吸入氧濃度，PaO2/FiO2）200～300；②中度：PaO2/FiO2100～200，PEEP≥5 cm H2O；③重度：PaO2/FiO2≤100，PEEP≥5 cm H2O；（3）年齡18～65歲；入院時(shí)離發(fā)病≤24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院時(shí)休克；②孕婦；③高血壓、糖尿病等慢性疾??；④惡性腫瘤；⑤原發(fā)性臟器功能不全；⑥有嚴(yán)重精神疾患；⑦意識(shí)不清；⑧不同意參與本研究；⑨中途轉(zhuǎn)院。研究期間共收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者198例。其中，12例入院時(shí)即存在休克，1例為孕婦，34例合并高血壓、糖尿病等慢性疾病，1例半年前因胃癌行胃大部切除術(shù)，1例合并原發(fā)慢性腎功能不全，3列入院時(shí)存在意識(shí)障礙，23例不同意參與本研究，3例中途轉(zhuǎn)院，最終納入120例。根據(jù)完全隨機(jī)對(duì)照原則將患者隨機(jī)分為PICCO組和中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）組。所有患者知情同意并簽署知情同意書，并通過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 液體復(fù)蘇策略

1.2.1 PICCO組患者液體復(fù)蘇策略①液體復(fù)蘇的目的是維持有效血容量，使平均動(dòng)脈壓≥60mmHg，尿量≥0.5 ml/（kg·h）；②胸腔內(nèi)血容量指數(shù)（intrathoracic blood volume index，ITBVI）≥850 ml/m2時(shí)，如果血管外肺水指數(shù)（extravascular lung water index，EVLWI）≥10 ml/kg，則使用利尿劑或持續(xù)血液濾過(guò)對(duì)液體進(jìn)行負(fù)平衡調(diào)節(jié)；③懷疑存在心源性休克時(shí)[充分液體復(fù)蘇后CI＜2.5 L/（m2·min）]，適當(dāng)使用多巴酚丁胺[起始劑量2.5μg/（kg·min）]；④血紅蛋白＜7 g/dl時(shí)，輸入紅細(xì)胞懸液。

1.2.2 CVP組液體復(fù)蘇策略①使用中心靜脈壓監(jiān)控患者血容量，使CVP維持在8～12 mmHg，尿量≥0.5 ml/（kg·h）；②當(dāng)CVP＜8 mmHg時(shí)，30 min內(nèi)快速滴注500 ml乳酸鈉林格液；③當(dāng)CVP＞12 mmHg時(shí)，根據(jù)臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)使用呋塞米、硝酸甘油或多巴酚丁胺；④當(dāng)平均動(dòng)脈壓＜60 mmHg時(shí)，使用去甲腎上腺素[起始劑量：0.05μg/（kg·min）]；⑤當(dāng)平均動(dòng)脈壓＞100 mmHg時(shí)，使用硝酸甘油[劑量范圍0.5～3.0μg/（kg·min）]。

1.3 其他治療

根據(jù)2012年膿毒癥治療指南，所有患者給予早期使用抗生素、早期器官功能支持、心電監(jiān)護(hù)等對(duì)癥支持治療，必要時(shí)給予外科引流等控制感染。

1.4 數(shù)據(jù)收集

基礎(chǔ)的臨床數(shù)據(jù)包括兩組患者的性別、年齡、原發(fā)病、入院時(shí)急性生理學(xué)和慢性健康狀況Ⅱ評(píng)分（acute physiology and chronic health scoreⅡ，APACHEⅡ）和器官功能衰竭評(píng)分（sequential organ failure assessment score，SOFA）。主要觀察指標(biāo)為臨床結(jié)局：院內(nèi)死亡率、住院時(shí)間和ICU停留時(shí)間。主要并發(fā)癥：短暫性多臟器功能衰竭發(fā)生率、持久性多

臟器功能衰竭率和急性腎功能損傷分級(jí)。主要干預(yù)措施：72 h內(nèi)復(fù)蘇液體容量、血管活性藥物使用率、抗生素使用時(shí)間、輸血率、機(jī)械通氣時(shí)間、機(jī)械通氣率、持續(xù)血液率過(guò)濾和持續(xù)血液濾過(guò)時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比或率表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基礎(chǔ)臨床情況比較

兩組患者的性別、年齡、原發(fā)感染部位、APACHEⅡ評(píng)分和SOFA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者基礎(chǔ)臨床情況比較（n=60）

2.2 兩組患者主要臨床結(jié)局比較

PICCO組患者死亡率、住院時(shí)間及ICU停留時(shí)間與CVP組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者主要臨床結(jié)局比較（n=60）

2.3 兩組患者主要并發(fā)癥比較

PICCO組患者短暫性多臟器功能衰竭率、持續(xù)器官功能衰竭率及急性腎功能損傷分級(jí)與CVP組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者ARDS嚴(yán)重程度分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者主要并發(fā)癥比較[n=60，例（%）]

2.4 兩組患者主要臨床干預(yù)措施比較

與CVP組比較，PICCO組患者抗生素使用時(shí)間、機(jī)械通氣使用時(shí)間及持續(xù)血液濾過(guò)時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者血管活性藥物使用率、輸血率、機(jī)械通氣率和持續(xù)血液濾過(guò)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者主要臨床干預(yù)措施比較（n=60）

3 討論

正確的液體復(fù)蘇是治療膿毒癥合并ARDS患者的關(guān)鍵，然而目前關(guān)于液體復(fù)蘇缺乏一個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)，往往是臨床醫(yī)生根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行液體復(fù)蘇。PICCO系統(tǒng)是近些年來(lái)研究較多的領(lǐng)域，主要用于指導(dǎo)重癥患者的液體復(fù)蘇[15-16]。盧年芳等[12]研究納入82例膿毒性休克的患者，將患者隨機(jī)分為EGDT組和PICCO組，PICCO組使用PICCO指導(dǎo)液體復(fù)蘇，而EGDT組根據(jù)CVP和尿量進(jìn)行液體復(fù)蘇，結(jié)果顯示，PICCO降低患者機(jī)械通氣使用時(shí)間[（98.4± 20.3）h vs（143.3±29.6）h，t=9.766，P=0.001]和ICU停留時(shí)間[（7.1±3.1）d vs（9.5±2.5）d，t=2.993，P=0.004]。該研究與本研究類似，本研究顯示，與CVP組比較，PICCO組患者抗生素使用時(shí)間、機(jī)械通氣使用時(shí)間及持續(xù)血液濾過(guò)時(shí)間縮短（P＜0.05）。但該研究未觀察到兩組患者死亡率是否有差異，這可能是因?yàn)槠洳±龜?shù)相對(duì)較少。LIU等[17]研究同樣顯示，PICCO顯著改善膿毒性休克患者的臨床預(yù)后。支持PICCO改善膿毒性休克患者臨床預(yù)后的研究尚有很多[12，16]。然而ZHANG等[13]在膿毒癥合并ARDS患者的研究中顯示，與CVP指導(dǎo)液體復(fù)蘇比較，PICCO并未顯著改善患者的臨床預(yù)后。該研究與本研究顯著不同，本研究顯示，PICCO在改善患者臨床預(yù)后、減少臨床干預(yù)和并發(fā)癥方面均具有顯著的臨床意義。

本研究的主要特點(diǎn)：①目前關(guān)于PICCO在膿毒癥患者的研究中，多數(shù)研究并未特別針對(duì)膿毒癥合并ARDS這一亞群患者；②目前有關(guān)PICCO在膿毒癥患者中的應(yīng)用價(jià)值是相互矛盾，本研究的數(shù)據(jù)可以為進(jìn)一步的薈萃分析提供更多的臨床數(shù)據(jù)；③本研究為隨機(jī)對(duì)照的臨床研究；④本研究有更嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，兩組患者的基礎(chǔ)臨床情況相似，表明兩組患者入院時(shí)病情嚴(yán)重度無(wú)明顯差異。由于本研究病例數(shù)不夠大，關(guān)于PICCO在膿毒癥合并ARDS患者中的應(yīng)用價(jià)值，尚需進(jìn)一步的臨床研究證實(shí)。

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（張西倩 編輯）

Clinical values of PICCO in management of sepsis and acute respiratory distress syndrome

Jian Huang,Wen-yu Luo,Yong-fang Wang,Jun-lei Wang
(Department of Critical Care Medicine,the First People's Hospital of Kunshan, Kunshan,Jiangsu,215300,China)

Objective To compare the clinical values of pulse indicator continuous cardiac output(PICCO)and central venous pressure(CVP)in the management of sepsis and acute respiratory distress syndrome(ARDS). Methods From Jan.2013 to Dec.2015,120 patients with sepsis and ARDS were enrolled in this prospective study. According to the completely randomized control principle(1:1),the patients were signed into PICCO group or CVP group.The patients in the PICCO group received early fluid resuscitation under the guidance of PICCO while the patients in the CVP group received early fluid resuscitation under the guidance of CVP.The primary outcomes included long-term clinical outcomes,clinical interventions and major complications.Results The patients in the two groups had significant differences in the mortality,the hospital duration,the intensive care unit duration,the rate of transient multiple organ dysfunction,the rate of persistent multiple organ dysfunction,the grading of acute kidney injury,the antibiotic use duration,the mechanical ventilation duration and continuous blood filtration time(P＜0.05).There was no significant difference between the two groups in the severity classification of ARDS,the rate of vasoactive drug use,the blood transfusion rate,the rate of mechanical ventilation or the rate of continuous blood filtration(P＞0.05).Conclusions PICCO improves the clinical outcomes of patients with sepsis and ARDS.It is worthy of worldwide spreading.

sepsis;acute respiratory distress syndrome;pulse indicator continuous cardiac output;central venous pressure

R563.8

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.22.019

1005-8982（2016）22-0088-04

2016-04-26