主動(dòng)式及被動(dòng)式音樂治療對(duì)癡呆患者影響的比較

陸春華，張 萬，衛(wèi)昭華，丁燕莉，徐雪燕，陸光華

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心，上海 200030）

主動(dòng)式及被動(dòng)式音樂治療對(duì)癡呆患者影響的比較

陸春華，張 萬，衛(wèi)昭華，丁燕莉，徐雪燕，陸光華

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心，上海 200030）

目的 比較主動(dòng)式及被動(dòng)式音樂治療對(duì)癡呆患者精神行為癥狀和社會(huì)功能的影響。方法 選取2014年9月—2015年6月收治于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心的癡呆患者75例，隨機(jī)分為主動(dòng)式音樂治療組、被動(dòng)式音樂治療組和對(duì)照組各25例，干預(yù)周期為12周，干預(yù)前后采用護(hù)士用住院患者觀察量表（Nurses’Observation Scale for Inpatient Evaluation，NOSIE）和日常生活能力量表（Activities of Daily Living Scale，ADL）進(jìn)行患者評(píng)估。結(jié)果 主動(dòng)式及被動(dòng)音樂治療組在社會(huì)能力、社會(huì)興趣、個(gè)人整潔、激惹、遲緩、抑郁和ADL得分方面均有明顯改善，且主動(dòng)式音樂治療組的改善效果優(yōu)于被動(dòng)式音樂治療組。結(jié)論 主動(dòng)式及被動(dòng)式音樂治療均能改善癡呆患者的精神行為癥狀和社會(huì)功能，且主動(dòng)式音樂治療效果更佳。

癡呆；音樂治療；精神行為癥狀；社會(huì)功能；主動(dòng)式及被動(dòng)式

隨著社會(huì)老齡化的不斷進(jìn)展，老年人相關(guān)的疾病比例不斷增加，其中癡呆患者的數(shù)量正在逐年遞增。預(yù)計(jì)至2020年，全世界癡呆人數(shù)將達(dá)到3 500萬［1］；與癡呆相關(guān)的問題越來越受到社會(huì)的重視。阿爾茨海默病性癡呆是一類以智能受損為突出表現(xiàn)的疾病，患者的生活自理能力隨著認(rèn)知功能的進(jìn)行性減退不斷受損，而癡呆伴隨的精神行為癥狀問題更加重了照料者的負(fù)擔(dān)及痛苦［2］。音樂治療對(duì)于患者精神行為癥狀的控制已獲得了相關(guān)研究的支持。本研究采用主動(dòng)式音樂治療的方式，對(duì)癡呆患者進(jìn)行干預(yù)，并與被動(dòng)式音樂治療進(jìn)行比較，探討不同的音樂治療方法對(duì)癡呆患者精神行為治療的干預(yù)效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2014年9月—2015年6月收治于我院的癡呆患者75例，年齡65～88歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合

ICD-10阿爾茨海默病即老年性癡呆（Alzheimer disease，AD）和血管性癡呆（vasculardementia，VD）的診斷標(biāo)準(zhǔn)；采用簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表（the minimental state examination，MMSE）評(píng)分≤20分；目前處于疾病相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)，無明顯的影響音樂治療進(jìn)行的軀體疾病及殘疾，如聽力障礙、運(yùn)動(dòng)功能障礙等。將老年科3個(gè)病房以病房為單位隨機(jī)分組，分為主動(dòng)式音樂治療組、被動(dòng)式音樂治療組和對(duì)照組，每個(gè)病房按抽簽法選取符合入組條件的患者25例，分別按照所在病房歸入的組別進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)（或作為對(duì)照）。住院期間其他治療和護(hù)理因素可能對(duì)患者精神行為癥狀產(chǎn)生一定的影響，因此本研究設(shè)置了對(duì)照組進(jìn)行比較。主動(dòng)組中，男10例，女15例，平均年齡（78.6±8.3）歲，MMSE評(píng)分（12.3±2.6）分，AD 18例，VD 7例；被動(dòng)組中，男12例，女13例，平均年齡（80.6±7.7）歲，MMSE評(píng)分（12.1±2.7）分，AD 18例，VD 7例；對(duì)照組中，男11例，女14例，平均年齡（80.7±7.8）歲，MMSE評(píng)分（13.2±2.9）分，AD 19例，VD 6例。3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 3組對(duì)象治療安排 兩組音樂治療的頻率均為每周5次，其中主動(dòng)式音樂治療組由于臨床實(shí)際工作條件的限制，無法安排每周5次的主動(dòng)音樂治療訓(xùn)練，干預(yù)方案設(shè)計(jì)為在3次主動(dòng)治療中間隔2次被動(dòng)音樂治療；被動(dòng)式音樂治療組為每周5次音樂素材聆聽。考慮到癡呆患者的實(shí)際情況，每次音樂治療時(shí)間在30 min以內(nèi)，整個(gè)干預(yù)周期為12周。對(duì)照組不進(jìn)行任何音樂治療干預(yù)。

1.2.2 音樂治療的形式與內(nèi)容 治療形式：音樂治療以團(tuán)體治療的形式進(jìn)行。每個(gè)病房的入組患者被隨機(jī)分為3組，每組8～9例，每組患者由2名治療師進(jìn)行治療。①主動(dòng)式音樂治療內(nèi)容：每一節(jié)的音樂治療會(huì)分成數(shù)個(gè)環(huán)節(jié)。部分旋律較為簡(jiǎn)單的歌曲，治療師示范并指導(dǎo)所有患者伴著歌曲進(jìn)行哼唱，由于部分患者的言語功能受損較為明顯，故根據(jù)患者的實(shí)際情況，可以允許他們不必唱出歌詞，僅需隨著音樂哼出曲調(diào)；在某些旋律感較為強(qiáng)烈的音樂素材中，治療師會(huì)示范并指導(dǎo)患者隨著旋律進(jìn)行一定的肢體舞動(dòng)，由于癡呆患者的運(yùn)動(dòng)功能受損，因此肢體舞動(dòng)盡量簡(jiǎn)單化，以保證患者的參與及投入程度。簡(jiǎn)化肢體舞動(dòng)的另一個(gè)考慮是為防止患者在運(yùn)動(dòng)中因?yàn)檫^于復(fù)雜及危險(xiǎn)的動(dòng)作意外受傷；在節(jié)奏感較為強(qiáng)烈和鮮明的音樂素材中，由治療師先行示范，然后指導(dǎo)患者使用沙球等簡(jiǎn)單的樂器，伴隨著音樂打出相應(yīng)的節(jié)拍?？紤]到患者認(rèn)知功能受損的特點(diǎn)，治療師所示范的節(jié)拍盡量簡(jiǎn)化。每一節(jié)的音樂治療由上述內(nèi)容構(gòu)成?；颊咄ㄟ^歌唱、舞動(dòng)、打節(jié)拍等方式主動(dòng)參與到音樂中。整個(gè)過程中，治療師注意參加患者的參與程度，若患者出現(xiàn)受挫情緒表現(xiàn)及不耐煩情緒，則由治療師對(duì)其進(jìn)行情緒安撫，并針對(duì)患者的情況做適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，如部分降低患者的主動(dòng)音樂訓(xùn)練難度。②被動(dòng)式音樂治療內(nèi)容：被動(dòng)式音樂治療中，只對(duì)患者播放同類的音樂素材，要求患者只做聆聽，不進(jìn)行任何形式的音樂互動(dòng)訓(xùn)練。音樂素材的選擇：Lee等［3］研究發(fā)現(xiàn)，熟悉、愉悅并且對(duì)患者有一定意義的音樂素材能夠激發(fā)患者的正性反應(yīng)，患者對(duì)音樂的熟悉程度對(duì)于干預(yù)效果的最大化十分重要。音樂治療中采用的音樂元素力求個(gè)體化的原則，因青壯年時(shí)期為個(gè)體一生中最為重要的時(shí)期，因此選取的音樂元素均為在這一時(shí)期的音樂片段，考慮本研究的入組患者的平均年齡，青壯年時(shí)期基本處于70～80年代，因此全部的音樂素材均在這一時(shí)期進(jìn)行選取，包括部分的70年代樣板戲片段，80年代的民歌及流行歌曲。此外，也征求音樂選擇上也與入組患者家屬有討論，盡可能做到更契合患者的特點(diǎn)。音樂治療師培訓(xùn)：參與研究的音樂治療師均為老年科專門從事康復(fù)治療工作的護(hù)師，具有5年以上的康復(fù)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。在研究開始之前均接受了為期2周，共4次的音樂治療培訓(xùn)，理解并掌握本研究中使用的互動(dòng)式音樂治療的要求和具體的操作方式。

1.2.3 癥狀評(píng)估 研究開始前，及12周后，對(duì)3組患者進(jìn)行精神行為癥狀和社會(huì)功能的評(píng)估，對(duì)量表得分情況進(jìn)行比較。為保證評(píng)定的客觀性，進(jìn)行量表評(píng)定的人員不參與音樂治療操作，并在初始評(píng)估前進(jìn)行1次量表評(píng)定一致性的培訓(xùn)，以保證評(píng)判的客觀性。

1.3 評(píng)估工具 護(hù)士用住院患者觀察量表（NOSIE）［4］：該量表由Honigted等于1965年編制，后廣泛應(yīng)用于臨床工作中，本量表為30個(gè)條目的版本。本量表按照具體現(xiàn)象或癥狀的出現(xiàn)頻度，進(jìn)行0～4級(jí)評(píng)分：0＝無，1＝有時(shí)是或有時(shí)有，2＝較常發(fā)生，3＝經(jīng)常發(fā)生，4＝幾乎總是如此。結(jié)果可以歸納成因子分、總積極因素分、總消極因素分和病情總估計(jì)（總分）。本研究選取與癡呆患者有關(guān)的下列因子分：社會(huì)能力、社會(huì)興趣、個(gè)人整潔、遲緩、抑郁、激惹性、精神病。日常生活能力量表（ADL）［5］：由Lawton和Brody于1969年編制，評(píng)定被試的日常生活能力。適用于老年期癡呆的診斷，簡(jiǎn)便易行。ADL共20個(gè)項(xiàng)目組成，包括軀體生活自理相關(guān)的6個(gè)方面，以及與使用工具相關(guān)的8個(gè)方面。本研究使用的是E YU和W Liu修訂后的量表。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)和方差分析。

2 結(jié)果

3組患者治療前后NOSIE因子分和ADL得分比較 見表1。

表1 3組患者治療前后NOSIE因子分和ADL得分比較

3 討論

隨著癡呆的不斷進(jìn)展，幾乎所有的癡呆患者在疾病的某一階段都會(huì)出現(xiàn)精神行為癥狀［6］。因此，對(duì)于精神行為癥狀的控制一直是臨床工作中的一個(gè)常見問題。在精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，對(duì)于癡呆患者伴發(fā)的精神行為癥狀，使用抗精神病藥物進(jìn)行控制是較為常見的干預(yù)措施，但由于老年患者藥物代謝能力減退，及抗精神病藥物自身可能導(dǎo)致的一系列藥物不良反應(yīng)，由此帶來一系列問題。2005年美國FDA發(fā)布了1項(xiàng)官方警告，認(rèn)為抗精神病藥物在癡呆患者中的應(yīng)用可能導(dǎo)致死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，建議只有在必需的情況下才使用此類藥物，并且藥物的劑量和使用的療程也必須進(jìn)行嚴(yán)格的控制［7］。因此，非藥物治療的方式重新進(jìn)行人們的視線。其中，音樂治療作為一種歷史悠久的治療方式日益受到臨床重視。

3.1 音樂治療對(duì)于精神行為癥狀的效果 本研究中，不論是主動(dòng)式音樂治療機(jī)被動(dòng)式音樂治療方式，患者NOSIE量表中的社會(huì)興趣、激惹、遲緩及抑郁分量表得分均有明顯的改善。上述量表得分的變化，提示患者精神行為癥狀中的淡漠、激越及抑郁癥狀的改善。這一結(jié)果與既往的研究結(jié)果較為一致。Raglio等［8］對(duì)癡呆患者進(jìn)行了為期16周的音樂治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的NPI評(píng)分明顯改善，幻覺、激越、焦慮、淡漠、異常運(yùn)動(dòng)及夜間行為紊亂均有明顯的好轉(zhuǎn)。認(rèn)為音樂治療可以較為廣泛的改善患者的精神行為癥狀。與上述研究不同的是，無論是主動(dòng)式音樂治療及被動(dòng)式音樂治療均未能明顯改善患者的幻覺及妄想的精神病性癥狀。既往類似研究顯示出音樂治療對(duì)于精神病癥狀的效果。但在本研究中未顯示出與既往一致性的結(jié)論。分析原因可能在于本研究中患者病情處于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)，幻覺及妄想癥狀較輕，兩種音樂治療后，患者精神病性癥狀有所改善，但改善幅度不大，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3.2 社會(huì)功能的改善 本研究發(fā)現(xiàn)，不論是被動(dòng)還是主動(dòng)式音樂治療后，患者的ADL得分均有明顯改善，NOSIE量表中的社會(huì)能力分量表的得分同樣改善。上述量表得分的改變提示了患者社會(huì)生活能力的提高。S?rk?m?等［9］對(duì)于癡呆患者進(jìn)行了為期10周的音樂治療，讓患者聆聽及歌唱熟悉的曲子，配合一定的肢體活動(dòng)，發(fā)現(xiàn)患者的定向、注意、執(zhí)行功能、總體認(rèn)知功能方面有改善。認(rèn)為音樂治療可以改善患者的認(rèn)知、情緒及社會(huì)功能。與上述研究類似，本研究中患者ADL得分及NOSIE社會(huì)興趣及社會(huì)能力分量表得分的變化也提示了音樂治療對(duì)于患者的社會(huì)功能的改善效果。近

期的1項(xiàng)針對(duì)上海老年癡呆患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，NPI得分情況與ADL評(píng)分有明顯的相關(guān)性［10］。Miyamoto等［2］研究發(fā)現(xiàn)，癡呆患者的BPSD癥狀與較低的ADL得分的正性相關(guān)。上述研究提示精神行為癥狀與癡呆患者社會(huì)生活能力之間的關(guān)聯(lián)。本研究中患者精神行為癥狀的改善伴隨著社會(huì)生活能力的同步提高，也提示了精神行為癥狀的改善有利于社會(huì)生活能力提高。3.3 主動(dòng)及被動(dòng)式音樂治療的比較 本研究比較了主動(dòng)音樂治療組和被動(dòng)音樂治療組的療效，兩組在改善癡呆患者精神行為癥狀的范圍方面較為類似，但在療效上主動(dòng)式音樂治療組明顯優(yōu)于被動(dòng)治療組。在遲緩、抑郁和激惹性方面的改善均更明顯。主動(dòng)式音樂治療是一種建立在神經(jīng)認(rèn)知及心理學(xué)基礎(chǔ)上的，由治療師與患者共同創(chuàng)造音樂的過程。這是一種關(guān)系性的心理治療措施，患者能夠在治療中進(jìn)行交流，表達(dá)和控制及調(diào)節(jié)情緒，從而幫助患者改善情緒問題［11］。與被動(dòng)式音樂治療相比，理論上有著更明顯的優(yōu)勢(shì)。Holmes等［12］研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)癡呆患者分別使用現(xiàn)場(chǎng)互動(dòng)式音樂治療及被動(dòng)式音樂治療方式進(jìn)行干預(yù)，互動(dòng)式音樂治療組淡漠癥狀改善程度明顯，而被動(dòng)治療組不顯著。Sakamoto等［13］的研究也得出了類似的結(jié)論，主動(dòng)式音樂治療組在BEHAVE-AD分量表的得分改善方面，無論是改善程度及改善范圍均明顯優(yōu)于被動(dòng)治療組。此外，部分研究結(jié)果并未得出較為滿意的結(jié)論，近期的1項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，主動(dòng)及被動(dòng)兩種音樂治療方式均能夠改善患者精神行為癥狀，但效果相比并未顯示出兩者之間的差異，可能與在治療方式上，其治療頻率為每周2次，治療周期為10周，較低的頻率及較短的周期可能導(dǎo)致兩種音樂治療的效果不能較為充分的體現(xiàn)有關(guān)［14］。

4 小結(jié)

音樂治療由于操作便捷，對(duì)治療環(huán)境及條件要求不高，因此在臨床康復(fù)活動(dòng)中被大量采用。作為具有悠久歷史的康復(fù)治療措施，其在癡呆患者中的療效不斷獲得肯定。隨著主動(dòng)式音樂治療、互動(dòng)式音樂治療等多種治療形式的出現(xiàn)，其自身也在不斷的發(fā)展，相信未來會(huì)有更多的應(yīng)用前景。

［1］Prince M，Jackson J.eds.World Alzheimer Report［M］.London， UK：Alzheimer Disease International，2009.

［2］Miyamoto Y，Tachimori H，Ito H.Formal caregiver burden in dementia：impact of behavioral and psychological symptoms of dementia and activities of daily living［J］.Geriatr Nurs，2010，31（4）：246-253.

［3］Lee D，HendersonA，ShumD.Theeffectofmusicon preprocedure anxiety in Hong Kong Chinese day patients［J］.J Clin Nurs，2004，13（3）：297-303.

［4］汪向東，王希林，馬弘.心理衛(wèi)生評(píng)定量表手冊(cè)［M］.增訂版.北京：中國心理衛(wèi)生雜志社，1999.

［5］彭丹濤，張占軍.神經(jīng)心理認(rèn)知量表操作指南［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2015.

［6］Lyketsos CG，Steinberg M，Tschanz JT，et al.Mental and behavioral disturbances in dementia：findings from the Cache County Study on Memory in Aging［J］.Am J Psychiatry，2000，157（5）：708-714.

［7］Azermai M，Petrovic M，Elseviers MM，et al.Systematic appraisal of dementia guidelines for the management of behavioural and psychological symptoms［J］.Ageing Res Rev，2012，11（1）：78-86.

［8］Raglio A，Bellelli G，Traficante D，et al.Efficacy of music therapy in the treatment of behavioral and psychiatric symptoms of dementia［J］.Alzheimer Dis Assoc Disord，2008，22（2）：158-162.

［9］S?rk?m? T，TervaniemiM，LaitinenS，etal.Cognitive，emotional，and social benefits of regular musical activities in early dementia：randomized controlled study［J］.Gerontologist，2014，54（4）：634-650.

［10］Haibo X，Shifu X，Pin NT，et al.Prevalence and severity of behavioral and psychological symptoms of dementia（BPSD）in community dwelling Chinese：findings from the Shanghai three districts study［J］.Aging Ment Health，2013，17（6）：748-752.

［11］Raglio A，F(xiàn)ilippi S，Bellandi D，et al.Global music approach to persons with dementia：evidence and practice［J］.Clin Interv Aging，2014，9：1669-1676.

［12］Holmes C，Knights A，Dean C，et al.Keep music live：music and thealleviationofapathyindementiasubjects［J］.Int Psychogeriatr，2006，18（4）：623-630.

［13］Sakamoto M，Ando H，Tsutou A.Comparing the effects of different individualized music interventions for elderly individuals with severe dementia［J］.Int Psychogeriatr，2013，25（5）：775-784.

［14］Raglio A，Bellandi D，Baiardi P，et al.Effect of active music therapy and individualized listening to music on dementia：a multicenter randomized controlled trial［J］.J Am Geriatr Soc，2015，63（8）：1534-1539.

Comparison of effects of active and passive music therapy on patients with dementia

（Shanghai Mental Health Center，Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，Shanghai 200030，China）
LU Chun-hua，ZHANG Wan，WEI Zhao-hua，DING Yan-li，XU Xue-yan，LU Guang-hua

Objective To compare the effects of active and passive music therapy on the patients with dementia.Methods In Shanghai Mental Health Center，Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，75 patients with dementia were randomly selected from September 2014 to June 2015.These patients were randomly and equally assigned to the active music therapy group，passive music therapy group and control group.The patients were assessed with Nurses’Observation Scale for Inpatient Evaluation（NOSIE）and Activities of Daily Living Scale（ADL）before and after 12-week intervention.Results After intervention both active music therapy and passive music therapy groups had improved ADL score and NOISE score regarding social ability，social interests，personal cleanliness，irritability，retardation and depression.The active music therapy was more effective than passive music therapy.Conclusion The music therapy can improve the behavioral and psychological symptoms and quality of life of the patients with dementia，and the active music therapy is more effective.

Dementia；Music therapy；Behavioral and psychological symptoms；Social function；Active and passive

R473.74

A

1009-8399（2016）06-0009-04

2016-04-01

陸春華（1978—），女，主管護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理。

陸光華（1966—），男，主任醫(yī)師，本科，主要從事臨床治療。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心院級(jí)課題（2014-YJ-15）。