慢性乙型肝炎患者外周血小板參數(shù)與肝臟組織病理的相關(guān)性分析

歐宏杰 潘業(yè) 劉家俊 吳曉鷺

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·論 著·

慢性乙型肝炎患者外周血小板參數(shù)與肝臟組織病理的相關(guān)性分析

歐宏杰 潘業(yè) 劉家俊 吳曉鷺

目的 探討外周血小板參數(shù)在CHB患者肝臟組織病理無創(chuàng)性評估中的價值。方法 前瞻性對787例CHB患者進行血常規(guī)檢查，記錄血小板的相關(guān)參數(shù)，同時進行肝組織病理學檢查。計數(shù)資料采用卡方檢驗；正態(tài)分布計量資料采用t檢驗。兩組計量資料之間的相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析，多因素分析采用Logistic逐步回歸。結(jié)果 不同肝臟組織炎癥活動度和纖維化程度組在樣本量及性別分布上差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)；在年齡差異上也有統(tǒng)計學意義(P=0.037、0.01)。不同炎癥活動度和纖維化程度組在PLT、MPV、PDW的差異均有統(tǒng)計學意義(t分別為-5.993、3.208、-3.344和-6.955、5.812、-6.503，均P<0.05)。肝組織炎癥活動度與PLT、PCT、PDW呈負相關(guān)(r=-0.37、-0.16、-0.25，均P<0.01)，與MPV呈正相關(guān)(r=0.22，P<0.01)；肝纖維化程度與PLT、PCT、PDW呈負相關(guān)(r=-0.37、-0.15、-0.17，均P<0.01)，與MPV呈正相關(guān)(r=0.22，P<0.01)。Logistic多元回歸分析顯示PLT(OR：0.987，P=0.008)、PDW(OR：0.833，P=0.01)為影響肝臟炎癥活動度的獨立預測因素；年齡(OR：1.017，P=0.049)、PLT(OR：0.989，P<0.01)、PDW(OR：0.801，P<0.01)為影響肝臟纖維化程度的獨立預測因素。結(jié)論 外周血小板參數(shù)與CHB患者的肝臟組織炎癥、纖維化程度存在一定的相關(guān)性，為臨床評估肝臟組織炎癥、纖維化情況、創(chuàng)建肝臟組織病理評估的無創(chuàng)模型提供了一項簡便、有用的觀測指標。

肝炎，乙型；血小板；病理學；相關(guān)因素；分析

目前CHB治療的總體目標是：最大限度地長期抑制HBV，減輕肝細胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和減少肝功能衰竭、肝硬化、肝細胞癌及其并發(fā)癥的發(fā)生[1]。因此，及時、準確地評估肝臟組織的炎癥、纖維化情況對于決定HBV感染者的治療時機、評價治療效果以及判斷預后具有重大的意義。目前肝臟活組織檢查被認為是評估肝臟炎癥、纖維化情況的“金標準”。但肝臟活組織檢查是有創(chuàng)操作，其并發(fā)癥發(fā)生率接近0.5%，死亡率約0.05%[2]，因此受所在醫(yī)院硬件條件、操作醫(yī)師技術(shù)水平以及患者依從性的影響，肝臟活組織檢查有時難以廣泛開展。同時，由于從肝臟活組織檢查得到的肝臟組織較小，可能由于肝臟本身病變分布的不均勻?qū)е氯诱`差而出現(xiàn)漏診的情況[3]。因此，創(chuàng)建無創(chuàng)性評估肝臟組織炎癥、纖維化的方法成為近來CHB研究的熱點之一。由于外周血小板檢測方便易行，有學者指出是否能用外周血小板參數(shù)來評估肝臟組織炎癥、纖維化情況[4]。本研究通過分析外周血小板各參數(shù)與肝臟組織炎癥、纖維化的關(guān)系，探討外周血小板參數(shù)在CHB患者肝臟組織病理無創(chuàng)性評估中的價值。

資料和方法

一、研究對象

前瞻性研究2013年7月至2016年5月期間就診于廈門大學附屬第一醫(yī)院感染性疾病科的CHB患者787例。其中男性598例，女性189例。平均年齡為(32.9±9.4)歲。所有病例HBsAg陽性持續(xù)時間均超過6個月，符合我國《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》[5]的診斷標準。同時排除以下情況：①合并HAV、HCV、HDV、HEV或HIV感染；②酒精性肝病、自身免疫性肝病等；③合并與肝纖維化相關(guān)的疾病如結(jié)締組織病、慢性阻塞性肺病、慢性腎功能衰竭、糖尿病及腫瘤等；④合并有血液系統(tǒng)疾病，特別是血小板疾病，如：再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜、原發(fā)性血小板增多癥等；⑤近3個月內(nèi)使用過影響血小板的藥物或進行過影響血小板的治療。所有病例均在完全知情的條件下簽署知情同意書。

二、血小板檢測

外周血小板檢測的參數(shù)包括：血小板計數(shù)(PLT)、血小板比率(PCT)、血小板分布寬度(PDW)、血小板平均容積(MPV)。由于正常人血小板存在6%～10%的波動[6]，為避免單次采樣的誤差，在患者肝臟活組織檢查前24 h內(nèi)及檢查后48 h內(nèi)各進行一次血常規(guī)檢測，取各參數(shù)的平均值記錄為該病例的血小板參數(shù)。標本使用美國貝克曼庫爾特有限公司生產(chǎn)的LHX750自動血常規(guī)分析儀，由廈門大學附屬第一醫(yī)院檢驗科統(tǒng)一檢測。血小板各參數(shù)正常值如下，PLT：125～350×109/L、PCT：0.11～0.27、PDW：9%～17%、MPV：7.66～13.26 fl。

三、肝組織病理檢查

使用美國巴德公司生產(chǎn)的Magnum Instrument活檢裝置搭配Magnum MN1610一次性活檢針進行快槍活檢。穿刺肝組織長度1.5～2.0 cm，直徑0.1 cm，鏡下至少包含10個匯管區(qū)。肝臟組織標本由廈門大學附屬第一醫(yī)院病理科統(tǒng)一行病理學檢查。標本進行HE染色及嗜銀染色，由兩位病理醫(yī)師進行閱片。按2000年病毒性肝炎防治方案的標準[7]將肝臟炎癥活動度分為G0～G4，纖維化分期分為S0～S4。根據(jù)《慢性乙型肝炎防治指南》[1]所推薦的抗病毒治療指證，本研究將G≥2和S≥2定義為有顯著病理學改變。

使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以例(百分比)表示，采用卡方檢驗；正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗。兩組計量資料之間的相關(guān)性分析采Spearman相關(guān)分析，多因素分析采用Logistic逐步回歸。所有檢驗均為雙側(cè)檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、入組患者人口學及臨床數(shù)據(jù)

肝穿結(jié)果顯示，無至肝臟組織輕度炎癥活動度(0≤G<2)者59例，中至重度炎癥活動度(2≤G≤4)者728例；無至輕度肝纖維化程度(0≤S<2)者574例，中至重度肝纖維化程度(2≤S≤4)者213例。統(tǒng)計結(jié)果顯示，不同肝臟組織炎癥活動度和纖維化程度組在樣本量及性別、年齡分布上差異均有統(tǒng)計學意義。不同炎癥活動度和纖維化程度組在PLT、MPV、PDW的差異均有統(tǒng)計學意義；但不同炎癥活動和纖維化程度組PCT的差異均無統(tǒng)計學意義。見表1。

二、血小板參數(shù)與肝臟組織炎癥活動度、纖維化程度的相關(guān)性分析

將肝組織炎癥活動度與PLT、PCT、MPV、PDW進行Spearman相關(guān)分析，結(jié)果顯示肝組織炎癥活動度與PLT、PCT、PDW呈負相關(guān)(r=-0.37、-0.16、-0.25，均P<0.01)，與MPV呈正相關(guān)(r=0.22，P<0.01)，如圖1所示。

將肝纖維化程度與PLT、PCT、MPV、PDW進行Spearman相關(guān)分析，結(jié)果同樣顯示肝纖維化程度與PLT、PCT、PDW呈負相關(guān)(r=-0.37、-0.15、-0.17，均P<0.01)，與MPV呈正相關(guān)(r=0.22，P<0.01)，如圖2所示。

三、影響肝組織炎癥活動度與纖維化程度的獨立危險因素分析

影響CHB患者肝組織炎癥活動度的單元相關(guān)分析提示，年齡、PLT、PCT、MPV、PDW與炎癥程度相關(guān)。但Logistic多元回歸分析顯示，僅PLT、PDW為影響肝臟炎癥活動度的獨立預測因素。當PLT越小(OR：0.987，P=0.008)、PDW越小(OR：0.833，P=0.01)時，提示患者肝組織炎癥活動度越嚴重。見表2。

這首《年輕的朋友來相會》，用歡快的旋律，唱出的是1980年代的青春宣言。歌曲或許不再流行，但那種青春心態(tài)、奮斗精神永不過時。

影響患者肝纖維化程度的單元相關(guān)分析提示，性別、年齡、PLT、PCT、MPV、PDW均與纖維化程度相關(guān)。但Logistic多元回歸分析顯示，年齡、PLT、PDW為影響肝臟纖維化程度的獨立預測因素。當年齡越大(OR：1.017，P=0.049)，PLT越小(OR：0.989，P<0.01)，PDW越小(OR：0.801，P<0.01)，提示患者的肝組織纖維化程度越劇烈，見表3。

表1 入組患者人口學、肝臟組織病理、血小板參數(shù)情況

注：PLT為血小板計數(shù)；PCT為血小板比率；PDW為血小板分布寬度；MPV為血小板平均容積

注：PLT為血小板計數(shù)；PCT為血小板比率；PDW為血小板分布寬度；MPV為血小板平均容積

圖1 肝組織炎癥活動度與血小板相關(guān)指標關(guān)系

注：PLT為血小板計數(shù)；PCT為血小板比率；PDW為血小板分布寬度；MPV為血小板平均容積

表2 中至重度肝組織炎癥的單元及多元相關(guān)分析

項目單元相關(guān)分析OR值95%CIP值多元相關(guān)分析OR值95%CIP值性別0.810.59～1.130.2160.7520.408～1.3870.362年齡(歲)1.021.01～1.030.0321.0190.99～1.0520.268PLT(×109/L)0.990.98～0.99<0.010.9870.978～0.9970.008PCT0.010.00～0.08<0.010.4952.58×10-5～9480.0350.495MPV(%)1.261.15～1.39<0.011.0920.840～1.4200.509PDW(fl)0.810.75～0.86<0.010.8330.752～0.9580.01

注：PLT為血小板計數(shù)；PCT為血小板比率；PDW為血小板分布寬度；MPV為血小板平均容積；OR為比值比；95%CI為95%可信區(qū)間

表3 中至重度肝纖維化程度的單元及多元相關(guān)分析

注：PLT為血小板計數(shù)；PCT為血小板比率；PDW為血小板分布寬度；MPV為血小板平均容積；OR為比值比；95%CI為95%可信區(qū)間

討 論

調(diào)節(jié)性T淋巴細胞(regulatory T cell，Treg細胞)具有獨特的免疫抑制調(diào)節(jié)作用，是一種專職抑制細胞[8]。CHB患者外周血中Treg細胞水平明顯升高，與HBV DNA載量呈正相關(guān)[9-10]，當CHB患者進入免疫清除期或進行了抗病毒治療后Treg細胞水平下降[11-12]。CD4+CD25+Treg細胞通過細胞間接觸和(或)細胞因子介導的途徑調(diào)節(jié)HBV特異性CD8+效應(yīng)T細胞的增殖、影響其功能發(fā)揮而引起免疫抑制效應(yīng)，使機體抗病毒免疫低下，導致HBV感染慢性化；另外CD4+CD25+Treg細胞也通過抑制自身反應(yīng)性T細胞和多種免疫細胞的功能，誘導和維持機體免疫耐受，使HBV難以完全清除[13-14]。因此特異性細胞免疫反應(yīng)異常是引起HBV感染慢性化的重要原因。同時，Treg細胞水平在風濕性疾病發(fā)生時有下降的現(xiàn)象[15]。對自身免疫性血小板減少性紫癜的研究顯示，Treg細胞水平與血小板計數(shù)呈正相關(guān)[16-17]，Treg細胞水平下降使得機體對CD4+、CD8+T淋巴細胞的抑制作用減弱，過強的免疫反應(yīng)導致血小板的破壞增加。HBV感染者在免疫耐受期，Treg細胞的水平較高，由于免疫抑制，機體對HBV的免疫反應(yīng)較弱，肝組織無明顯異?；蜉p度炎癥壞死，無或僅有緩慢肝纖維化的進展，此時較高的Treg細胞水平同時抑制了針對血小板的免疫反應(yīng)，血小板計數(shù)處于較高水平；HBV感染者在進入免疫清除期后，由于Treg細胞的水平下降，機體對HBV的免疫反應(yīng)開始增強，免疫應(yīng)答導致肝組織學出現(xiàn)中度或嚴重炎癥壞死，肝纖維化可迅速進展，同時由于Treg細胞對免疫細胞的抑制功能減弱，血小板計數(shù)可能因相關(guān)的免疫反應(yīng)而降低。因此外周血小板參數(shù)可以在一定程度上反映肝臟組織的炎癥活動度情況。

肝纖維化程度與血小板參數(shù)的關(guān)系的研究已取得了一些成果，在APRI[18]、Forns index[19]、FibroTest[20]、FibroIndex[21]等預測肝纖維化程度的無創(chuàng)模型中，血小板均是重要的參數(shù)，可見血小板在評估肝纖維化中的價值。這些無創(chuàng)模型均顯示肝纖維化程度與血小板計數(shù)存在負相關(guān)性。引起肝纖維化、肝硬化患者血小板降低的原因較多，目前已被基本證實的原因主要有：①患者出現(xiàn)肝纖維化、肝硬化后門靜脈壓力升高、脾大、脾功能亢進，脾臟一方面吞噬血小板，另一方面也產(chǎn)生血小板抗體，使抗血小板免疫球蛋白升高[22]；②肝硬化患者體內(nèi)出現(xiàn)血小板儲存池，導致外周血小板衰竭[23]。研究顯示血小板計數(shù)隨著肝纖維化程度的加重而降低，故血小板參數(shù)可以作為評價肝臟組織纖維化情況的指標之一。

本研究顯示外周血小板的四個參數(shù)與肝臟組織組織炎癥活動度分級和纖維化分期存在相關(guān)性，結(jié)果與之前的研究相符合。Logistic回歸分析進一步顯示PLT、PDW可作為肝臟組織顯著病理學改變的獨立預測因素，PLT、PDW越小提示肝臟組織炎癥活動度、纖維化程度越高。本研究選取的病例多數(shù)為轉(zhuǎn)氨酶升高的肝功能代償期患者，對于轉(zhuǎn)氨酶正常的HBV攜帶者，由于其肝功能正常，肝臟組織活檢的意愿不高；而嚴重肝功能失代償?shù)幕颊?，由于肝臟活組織檢查存在禁忌，無法獲得準確的肝組織病理檢查結(jié)果，這兩部分病例外周血小板參數(shù)與肝臟組織病理的關(guān)系是否與轉(zhuǎn)氨酶升高的肝功能代償期患者相似仍需進一步研究。

綜上所述，血小板這一臨床常規(guī)檢測項目在肝臟組織病理無創(chuàng)性評估方面有一定的價值，為臨床評估肝臟組織炎癥、纖維化情況、創(chuàng)建肝臟組織病理評估的無創(chuàng)模型提供了一項簡便、有用的觀測指標。進一步綜合其他檢測指標可以對肝臟組織的病理情況進行預測，其雖然不能完全替代肝活組織檢查，但可以作為肝臟組織病理學檢查的補充方法對肝臟組織炎癥、纖維化情況進行評估。

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(本文編輯：錢燕)

Correlation analysis between parameter of platelet in peripheral blood and liver pathological of patients with chronic hepatitis B

OUHong-jie,PANYe,LIUJia-jun,WUXiao-lu.

DepartmentofInfectiousDiseases,theFirstAffiliatedHospitalofXiamenUniversity,Xiamen361003,China

Correspondingauthor:WUXiao-lu,,Email: 13606025483@139.com

Objective To explore the value of platelet parameters in peripheral blood during the noninvasive assessment of liver pathology in patients with CHB. Methods A total of 787 patients with CHB were enrolled in the study. All the patients were undergone blood routine test examination and liver biopsy. The platelet parameters in peripheral blood were recorded at the same time. Apply SPSS 19.0 statistical software for data analysis. Categorical data were analyzed by Chi-square test．Normal distribution measurement data were analyzed by t-test. The relationship between the platelet parameters and the degree of liver pathology was calculated by Spearman correlation analysis and Logistic regression analysis. Results There were significant differences between different genders concerning the degree of liver pathology inflammation and fibrosis (P<0.01); similar difference existed among patients with different age groups (P=0.037, 0.01). Platelet parameters including PLT, MPV, PDW were significantly different among patients with different degree of liver pathology(t=-5.993,3.208,-3.344and-6.955,5.812,-6.503,P<0.05). PLT, PCT, PDW were negatively related to(r=-0.37, -0.16, -0.25,P<0.01),and MPV was positively related to(r=0.22，P<0.01) the degree of liver inflammation; PLT, PCT, PDW were negatively related to the degree of liver fibrosis (r=-0.37, -0.15, -0.17,P<0.01),while MPV was positively related to it(r=0.22，P<0.01). Logistic multivariate regression analysis indicated that PLT(OR：0.987,P=0.008), PDW(OR：0.833,P=0.01)were independent predictors for the degree of liver inflammation; age (OR：1.017,P=0.049)、PLT(OR：0.989,P<0.01)、PDW(OR：0.801,P<0.01) were independent predictors for the degree of liver fibrosis. Conclusion There is a certain correlation between platelet parameters in peripheral blood and the liver pathology in patients with CHB including the degree of inflammation and fibrosis. They can be applied as an easy and useful method to assess the degree of liver pathology.

Hepatitis B；Platelet；Pathology；Correlation factor；Analysis

361003 廈門大學附屬第一醫(yī)院感染性疾病科

吳曉鷺，Email：13606025483@139.com

2016-07-31)