圍手術(shù)期量化康復(fù)鍛煉促進(jìn)肝癌術(shù)后早期康復(fù)的效果評(píng)價(jià)

張曉春 肖文潔 徐嫣嫣 俞靜嫻

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·經(jīng)驗(yàn)交流·

圍手術(shù)期量化康復(fù)鍛煉促進(jìn)肝癌術(shù)后早期康復(fù)的效果評(píng)價(jià)

張曉春 肖文潔 徐嫣嫣 俞靜嫻

本研究通過隨機(jī)對(duì)照研究的方法，評(píng)估圍手術(shù)期量化康復(fù)鍛煉對(duì)肝癌患者術(shù)后康復(fù)的影響，以期提高肝外科患者的護(hù)理質(zhì)量。

資料和方法

一、一般資料

2015年10月至2015年12月，在我院肝腫瘤外科住院、擬行開腹肝癌手術(shù)的的患者按照1∶1的比例，隨機(jī)進(jìn)入實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)包括：①年齡18～70歲；②手術(shù)方式，開放性單純肝段(葉)切除術(shù)和(或)膽囊切除術(shù)；③術(shù)前麻醉ASA評(píng)級(jí)為I級(jí)或Ⅱ級(jí)者；④患者神志清楚，無(wú)精神疾病，簽署知情同意書并自愿加入本研究。⑤肢體活動(dòng)自如，無(wú)肢體、關(guān)節(jié)功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：①手術(shù)方式，聯(lián)合手術(shù)(包括胃、腸、腎)；②重度貧血及嚴(yán)重心、肺、腎等功能障礙等；③腫瘤破裂或出血可能；④伴有嚴(yán)重視聽障礙或精神障礙；⑤中途退出本研究者。

二、方法

(一)護(hù)理方案 對(duì)照組患者接受的護(hù)理方案包括：責(zé)任護(hù)士按照常規(guī)護(hù)理方式，在術(shù)前了解患者一般資料，記錄患者身高、體質(zhì)量、工作性質(zhì)、文化程度及運(yùn)動(dòng)習(xí)慣等數(shù)據(jù)。在術(shù)前、術(shù)后兩個(gè)階段，通過口頭及發(fā)放健康教育處方的方式，對(duì)患者進(jìn)行健康教育以及術(shù)后相關(guān)知識(shí)和注意事項(xiàng)的指導(dǎo)。

實(shí)驗(yàn)組患者除了接受責(zé)任護(hù)士上述常規(guī)的術(shù)后健康教育和注意事項(xiàng)的指導(dǎo)之外，還需根據(jù)量化鍛煉表(表1)的內(nèi)容與患者及家屬共同制訂康復(fù)計(jì)劃，并督促其完成當(dāng)日的鍛煉內(nèi)容。責(zé)任護(hù)士與患者及家屬充分溝通，讓患者了解康復(fù)操和術(shù)后早期康復(fù)鍛煉的意義，以及了解下床活動(dòng)時(shí)可能出現(xiàn)的不適和預(yù)防不適的方法。手術(shù)前1天讓患者通讀鍛煉表，并熟悉所有動(dòng)作。通過制作量化鍛煉的活動(dòng)單片鍛煉視頻，幫助患者理解訓(xùn)練項(xiàng)目。

(二)觀察指標(biāo) 責(zé)任護(hù)士在每日晨8：00交接班時(shí)，對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行生命體征的監(jiān)測(cè)，進(jìn)行疼痛和疲乏的評(píng)估，并根據(jù)量化表的內(nèi)容進(jìn)行床旁指導(dǎo)和講解。11：00巡房時(shí)，評(píng)估患者的進(jìn)食情況，并跟進(jìn)鍛煉的的執(zhí)行情況。16：00交班前，責(zé)任護(hù)士確認(rèn)患者是否完成當(dāng)天的鍛煉內(nèi)容，并記錄。責(zé)任護(hù)士同時(shí)記錄患者肛門排氣、拔除胃管和進(jìn)食時(shí)間(天數(shù))，術(shù)后1～3 d的傷口引流量(mL)，使用疼痛數(shù)字評(píng)分法(NRS)評(píng)估患者術(shù)后的疼痛情況，使用Piper疲乏量表評(píng)估患者的疲乏程度。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理及分析采用SPSS 13.0軟件，計(jì)量資料在組間的比較使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較使用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 圍手術(shù)期量化鍛煉表

結(jié) 果

78例患者入組本研究，其中實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組分別為39例。如表2所示，兩組患者年齡、性別、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、文化程度和職業(yè)性質(zhì)均無(wú)顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

表2 兩組患者的一般情況比較

注：*Fisher確切概率法檢驗(yàn)。

如表3所示，實(shí)驗(yàn)組患者下床活動(dòng)時(shí)間[(2.1±0.8) d對(duì)(2.9±1.3) d，P=0.001]、肛門排氣時(shí)間[(2.1±0.8) d對(duì)(2.7±1.3) d，P=0.014]及進(jìn)食時(shí)間[(2.2±1.1) d對(duì)(3.0±1.6) d，P=0.012]均顯著早于對(duì)照組；而兩組患者胃管拔除時(shí)間、疼痛情況和術(shù)后3 d內(nèi)的腹腔引流量無(wú)顯著差異(P>0.05)。兩組患者的NRS疼痛評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(2.2±1.2對(duì)2.6±1.1，P=0.127)，但實(shí)驗(yàn)組患者疲乏率顯著低于對(duì)照組(64.1%對(duì)89.7%，P=0.014)。在疲乏的患者中，疲乏的分類評(píng)分則均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表3 兩組患者的終點(diǎn)事件的比較

注：*僅報(bào)告疲乏的患者進(jìn)行疲乏分類評(píng)分

討 論

本研究發(fā)現(xiàn)量化康復(fù)鍛煉可顯著縮短患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間和禁食時(shí)間。對(duì)患者進(jìn)行有計(jì)劃的活動(dòng)干預(yù)，可以因體位的不斷變換而引起消化道集團(tuán)式蠕動(dòng)，從而加快肛門排氣時(shí)間，減少腸黏連的發(fā)生。早期康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)后排氣時(shí)間加快，術(shù)后早期進(jìn)食還能有效減輕肝臟負(fù)擔(dān)，對(duì)促進(jìn)肝功能恢復(fù)也有一定的效果[1]。本研究還發(fā)現(xiàn)，量化康復(fù)鍛煉可以促進(jìn)肝癌術(shù)后早期下床活動(dòng)。肝癌患者術(shù)后病人體能恢復(fù)是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程[2]，護(hù)士遵循從局部運(yùn)動(dòng)到全身運(yùn)動(dòng)，循序漸進(jìn)地增加活動(dòng)量及活動(dòng)范圍，按個(gè)體差異制定了術(shù)后早期活動(dòng)計(jì)劃表，從而使患者能有計(jì)劃地逐步落實(shí)每日活動(dòng)量。通過責(zé)任護(hù)士的指導(dǎo)、督促以保質(zhì)保量。最終術(shù)后患者實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組下床活動(dòng)時(shí)間提早，同時(shí)符合快速康復(fù)外科的理念。提早下床活動(dòng)還可以幫助預(yù)防深靜脈血栓形成及肺部感染，同時(shí)可一定程度改善術(shù)后睡眠障礙，利于整體機(jī)能和精神心理恢復(fù)。

量化康復(fù)鍛煉體現(xiàn)了護(hù)理干預(yù)的科學(xué)性和主觀能動(dòng)性，通過量化康復(fù)訓(xùn)練表，對(duì)責(zé)任護(hù)士的工作職責(zé)提出了量化要求，使護(hù)士在實(shí)際操作中可以更明確地指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練。責(zé)任護(hù)士對(duì)術(shù)后患者的護(hù)理均遵循每日的護(hù)理計(jì)劃，并按計(jì)劃完成落實(shí)每日的情況評(píng)估，通過動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的恢復(fù)情況，使患者在整個(gè)恢復(fù)過程得到全面護(hù)理，促進(jìn)了腹部外科護(hù)理水平的提高。在執(zhí)行康復(fù)表的同時(shí)，還可以使健康教育工作有序地貫穿于圍術(shù)期中，使其具體化、量化，并具有可視性和實(shí)效性，提升了健康教育效果[3-4]。

綜上所述，圍手術(shù)期量化康復(fù)訓(xùn)練可以有效地促進(jìn)肝癌患者術(shù)后早期康復(fù)，提高患者康復(fù)訓(xùn)練的效果和護(hù)士的健康教育質(zhì)量，值得進(jìn)一步推廣。

[1] 曾小燕. 肝癌患者術(shù)后早期活動(dòng)及進(jìn)食的可行性分析. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2009,12: 1199-1200.

[2] 許麗麗, 童穎, 蔡美琳, 等. 極量肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌患者圍手術(shù)期的護(hù)理. 中華護(hù)理雜志, 2004, 39: 355-356.

[3] Varadhan KK, Neal KR, Dejong HC, et al. The enhanced recovery after surgery (ERAS) pathway for patients undergoing major elective open colorectal surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Nutr, 2010, 29: 434-440.

[4] Jakobsen DH, Sonne E, Andreasen J, et al. Convalescence after colonic surgery with fast-track vs conventional care. Colorectal Dis, 2006, 8: 683-687.

(本文編輯：錢燕)

200032 上海 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院肝腫瘤外科

俞靜嫻，Email：yu.jingxian@zs-hospital.sh.cn

2016-06-30)