新生兒高膽紅素血癥遠(yuǎn)期神經(jīng)心理發(fā)育的相關(guān)研究

張情梅，任榕娜

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·論 著·

新生兒高膽紅素血癥遠(yuǎn)期神經(jīng)心理發(fā)育的相關(guān)研究

張情梅，任榕娜

目的 評估新生兒期高膽紅素血癥是否造成兒童遠(yuǎn)期神經(jīng)心理發(fā)育影響。方法 分別對67例黃疸組和58例對照組進行發(fā)育商、氣質(zhì)類型、社會生活能力測試，隨訪遠(yuǎn)期神經(jīng)發(fā)育情況。 結(jié)果 黃疸組患兒的發(fā)育商為(92.090±5.279)分，與對照組(93.830±8.816)分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。黃疸組氣質(zhì)類型為D型者19例(28.36%)，為E型者48例；對照組氣質(zhì)類型為D型者13例(22.41%)，為E型者45例；兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。黃疸組社會生活能力有問題發(fā)生率為2.98%(2/67)，對照組有問題發(fā)生率為1.72%(1/58)，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 經(jīng)早期治療的新生兒期高膽紅素血癥對嬰兒遠(yuǎn)期發(fā)育商、氣質(zhì)、社會生活能力等神經(jīng)心理發(fā)育無明顯影響，因此需早期干預(yù)新生兒高膽紅素血癥，對改善遠(yuǎn)期預(yù)后有非常重要的臨床意義。

新生兒高膽紅素血癥；發(fā)育商；氣質(zhì)；社會生活能力

新生兒黃疸是指新生兒期膽紅素沉積于皮膚、黏膜、鞏膜及全身組織及器官引起黃染的現(xiàn)象，約60%的新生兒在出生后72～120 h會出現(xiàn)黃疸，出生后7 d黃疸發(fā)生率上升至95%[1]。5%～11%的新生兒血清總膽紅素值會超過95百分位水平[2]，即定義為新生兒高膽紅素血癥[3](neonatal hyperbilirubinemi，NHB)。

NHB反映嬰兒出生后全身代謝負(fù)載增加的膽紅素水平，當(dāng)血清總膽紅素水平超過25 mg/dL或30 mg/dL，膽紅素血癥具有神經(jīng)毒性[4]。但是，目前國內(nèi)外不同研究關(guān)于遠(yuǎn)期是否有智力發(fā)育低下的報道并不一致，因此研究新生兒高膽紅素血癥是否影響遠(yuǎn)期神經(jīng)心理發(fā)育是目前關(guān)注的熱點問題。關(guān)于新生兒高膽紅素血癥對智力發(fā)育影響的研究比較多，而對氣質(zhì)、社會生活能力及其他神經(jīng)心理發(fā)育研究方面甚少。

1 對象與方法

1.1 對象 根據(jù)《實用新生兒》中新生兒高膽紅素血癥的標(biāo)準(zhǔn)[5],收集2013年1月-2014年6月在南京軍區(qū)福州總醫(yī)院新生兒監(jiān)護中心(neonatal intensive care unit，NICU)住院治療并經(jīng)臨床確診為NHB的患兒，出生后6個月～2歲進行隨訪。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①出生體重≥2500 g；②孕齡：37～42周；③生后Apgar評分8～10分；④均以間接膽紅素升高為主。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無胎兒宮內(nèi)窘迫病史；②無新生兒窒息病史；③無新生兒驚厥病史；④無遺傳代謝性疾??；⑤無其他對神經(jīng)心理可能造成影響的高危因素。以上病例均在黃疸發(fā)生24～48 h入院并治療，入院時測定生化全套、感染指標(biāo)；有新生兒溶血危險因素者行“直接抗人球蛋白試驗、抗體釋放試驗和游離抗體試驗”3項檢查重新評估病情。同時根據(jù)血清總膽紅素水平及時進行光療治療，根據(jù)經(jīng)皮膽紅素水平調(diào)整光療時間；感染指標(biāo)升高者予以抗感染治療；確診為“新生兒溶血病”患兒予光療、酶誘導(dǎo)劑等綜合治療。共收集符合以上標(biāo)準(zhǔn)隨訪資料及病例完整新生兒67例，其中男38例、女29例，隨訪年齡在(9.140±2.095)月。對照組：隨機抽取同期在婦科出生健康體檢且無新生兒高膽紅素血癥病史的健康兒童58例，其中男30例、女28例，隨訪年齡在(9.847±2.504)月。

1.2 方法

1.2.1 血清膽紅素測定 患兒均于住院時抽取股靜脈血2 mL，立即送檢，AU2700全自動血生化分析儀檢測血膽紅素水平。

1.2.2 一般情況調(diào)查 采用自制的一般情況調(diào)查問卷(家長用)，調(diào)查問卷包括生理因素(生后疾病)及撫育環(huán)境(家庭類型、父母年齡、母孕期健康、父母文化程度及職業(yè)、經(jīng)濟收入、母奶喂養(yǎng)率、是否寄養(yǎng)、對早期教育的認(rèn)識及態(tài)度等)。

1.2.3 智能檢查 采用中國科學(xué)院首都兒科研究所制定的“0～4歲小兒精神發(fā)育檢查表”對兩組兒童進行智能檢測，根據(jù)得分發(fā)育商分為：按照首都兒科研究所標(biāo)準(zhǔn)：DQ≤69分為智能低下，70～89分為暫時落后，90～119分為正常，120～129分為聰明，≥130分為優(yōu)秀。本研究將發(fā)育商≥90分評定為智能發(fā)育正常、<90分評定為智能發(fā)育落后。

1.2.4 氣質(zhì)測試 采用父母報告法，張勁松[6]按不同年齡段氣質(zhì)測試量表，對不同年齡段兒童進行測試。依據(jù)各個氣質(zhì)因子得分情況氣質(zhì)型分為五個類型，主要分為易養(yǎng)型(E型)、麻煩型(D型)、啟動緩慢型(S型)、中間偏平易型(I-E型)和中間偏麻煩型(I-D型)。本研究統(tǒng)計時將易養(yǎng)型(E型)和中間偏平易型(I-E型)合并為E型，麻煩型(D型)、中間偏麻煩型(I-D型)和啟動緩慢型(S型)合并為D型。

1.2.5 社會生活能力 采用父母報告法，左啟華[6]修訂的嬰兒-初中社會生活能力量表分別對兩組行社會生活能力檢測。根據(jù)得分，社會生活能力分為：輕度(8分)、邊緣(9分)、正常(10分)、高常(11分)、優(yōu)秀(12分)5個等級。本研究中將總分值≥10分劃分為正常，≤9分劃分為有問題。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 黃膽組與對照組患兒在出生體重、月齡、母親生育年齡、母親既往流產(chǎn)史、男女比例、分娩方式、居住地及父母教育程度比較，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 新生兒高膽紅素血癥出現(xiàn)的時間與病因 黃疸組病因中新生兒溶血病20例、新生兒感染11例、新生兒皰疹8例、新生兒敗血癥4例、遺傳性葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G6PD)缺乏3例、頭顱血腫4例、其他病因17例。見表2。

2.3 黃疸組與對照組遠(yuǎn)期神經(jīng)發(fā)育結(jié)果 對照組發(fā)育商較黃疸組高，氣質(zhì)為D型及社會生活能力較對照組低，但兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

3 討 論

3.1 新生兒黃疸的病因和發(fā)病時間 新生兒高膽紅素血癥是新生兒期最常見疾病之一，受多種因素影響，病因復(fù)雜，并且多種因素可同時存在及互相影響。出生后暫時性出現(xiàn)的血清總膽紅素增高的峰值受遺傳因素及非遺傳因素的相互影響[8]，病因復(fù)雜多變，鑒別困難，并且多種高危因素相互并存，許多高膽紅素血癥患兒經(jīng)治療痊愈，仍未明確病因[9]。本文在排除新生兒高膽紅素血癥病因為胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息等可能引起腦損傷及遺傳代謝性疾病的情況下，詳細(xì)記錄新生兒出生前母親用藥情況，出生情況、分娩方式、喂養(yǎng)方式，父母親疾病史，入住新生兒病房的各種數(shù)據(jù)及治療措施等。統(tǒng)計結(jié)果顯示，新生兒ABO溶血(29.85%)為其主要病因，其次為各種原因引起的新生兒感染性疾病及原因不明的疾病，其中感染部位包括皮膚感染、泌尿系感染等。新生兒高膽紅素血癥主要出現(xiàn)于生后3～7 d，本研究中新生兒高膽紅素血癥出現(xiàn)的時間多發(fā)生在生后3 d(68.66%)，這可能是因為本研究中出現(xiàn)新生兒高膽紅素血癥的原因主要為新生兒溶血癥，與新生兒溶血癥發(fā)病的時間一致[10]。

表2 新生兒高膽紅素血癥黃疸首發(fā)日齡與病因的關(guān)系

首發(fā)日齡新生兒溶血病新生兒感染新生兒膿皰疹新生兒敗血癥G6PD缺乏頭顱血腫其他病因合計(%)<3d17643041246(68．66)3～7d344130419(28．36)>7d01000012(2．98)合計(%)20(29．85)11(16．41)8(11．94)4(5．97)3(4．48)4(5．97)17(25．37)67(100．00)

表3 兩組遠(yuǎn)期發(fā)育商、氣質(zhì)類型、社會生活能力結(jié)果比較

組別n發(fā)育商(分)氣質(zhì)為D型[n(%)]社會生活能力有問題[n(%)]黃疸組6792．090±5．27919(28．36)2(2．98)對照組5893．830±8．81613(22．41)1(1．72)

3.2 新生兒高膽紅素血癥神經(jīng)系統(tǒng)遠(yuǎn)期預(yù)后 最新研究表明，新生兒期高膽紅素透過血腦屏障損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)，不僅影響腦干和基底核，同時也對大腦皮質(zhì)產(chǎn)生神經(jīng)毒性，罕見的有影響浦肯野纖維、海馬體等重要細(xì)胞核功能，甚至繼發(fā)引起缺血缺氧性腦病及癲癇發(fā)作[11]。新生兒高膽紅素血癥遠(yuǎn)期神經(jīng)預(yù)后與膽紅素水平、干預(yù)措施及嬰兒一般情況密切相關(guān)。未結(jié)合膽紅素血癥對機體起雙重作用，低濃度時起抗氧化及細(xì)胞保護作用；高濃度具有細(xì)胞毒性，尤其是神經(jīng)細(xì)胞。臨床病情的進展與膽紅素升高的速度、持續(xù)、消褪時間有關(guān)，同時與新生兒生理狀態(tài)密切相關(guān)，新生兒出生體重、年齡、孕齡、最高膽紅素值的不同及是否合并新生兒感染、新生兒窒息等病理狀態(tài)均有影響[12]。因此，新生兒高膽紅素血癥遠(yuǎn)期智力發(fā)育是否受到影響，仍然存在著較大的爭議。智力、氣質(zhì)、社會生活能力是評估兒童神經(jīng)心理發(fā)育的客觀指標(biāo)[13-15]。本研究在排除胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息等可能引起腦損傷及遺傳代謝性疾病的情況下進行隨訪研究，結(jié)果顯示為黃疸組的發(fā)育商為(92.090±5.279)分，對照組為(93.830±8.816)分，兩組發(fā)育商差異無統(tǒng)計學(xué)意義。黃疸組氣質(zhì)類型屬于D型(麻煩型、中間偏麻煩型和啟動緩慢型)共19例，所占的比例為28.36%，較對照組22.41%所占比例高，但兩者相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。黃疸組與對照組相比,社會生活能力有問題者所占的比例較大，分別為2.98%、1.72%，兩組進行統(tǒng)計學(xué)分析，結(jié)果顯示，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。新生兒高膽紅素血癥的監(jiān)測、高危因素的評估及正確及時的處理對于預(yù)防重度高膽紅素血癥和膽紅素腦病具有十分重要的意義[3]。本文研究提示新生高膽紅素血癥患兒早期入院、早期診斷、及時干預(yù)治療，對嬰兒遠(yuǎn)期發(fā)育商、氣質(zhì)、社會生活能力等神經(jīng)心理發(fā)育方面無明顯影響，與國外研究[16]結(jié)果不一致。但研究表明，高膽紅素血癥對腦功能的損傷呈可逆性改變，而早期干預(yù)、早期治療可以逆轉(zhuǎn)高膽紅素血癥對大腦可能產(chǎn)生的神經(jīng)毒性[17]；目前光療、白蛋白等先進治療技術(shù)的普遍應(yīng)用，已經(jīng)使聽力損傷等神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥明顯減少，甚至發(fā)生率幾乎為零[18]。因此，及時發(fā)現(xiàn)，及時治療，對于預(yù)防高膽紅素血癥新生兒后遺癥的發(fā)生，改善遠(yuǎn)期預(yù)后是非常重要的。

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(本文編輯：黃攸生； 英文編輯：王建東)

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ZHANG Qing-mei, REN Rong-na.

DepartmentofPediatrics,FuzhouGeneralHospitalofNanjingMilitaryCommand,Fuzhou,Fujian350025,China

Objective To evaluate whether neonatal hyperbilirubinemia has effect on children's long-term neuropsychological development. Methods 67 cases of neonatal hyperbilirubinemia group and 58 cases of control group were surveyed about intelligence, temperament and social-life abilities tests, and long-term follow-up of neurodevelopmental was carried out. Results The intelligence development of neonatal hyperbilirubinemia group was (92.09±5.279). Compared with the control group (93.83±8.816), there was no statistically significant difference (P=0.193). The type D of temperament types in neonatal hyperbilirubinemia group was 19 cases (28.36%), and type E was 48 cases; type D in control group was 13 cases (22.41%), and type E was 45 cases. There was no significant difference between the two groups. The incidence rate of hyperbilirubinemia group which had social life ability problem was 2.98% (2/67), and the control group was 1.72% (1/58). There was no significant difference between the two groups (P>0.05). Conclusion After early treatment of neonatal hyperbilirubinemia, there is no significant effect on neuropsychological development on important aspects of long-term development of intelligence and temperament and social-life abilities. Therefore, early clinical intervention is very important to improve long-term prognosis on neonatal hyperbilirubinemia.

neonatal hyperbilirubinemia; developmental quotient; types of temperament; social-life abilities

350025福建福州，南京軍區(qū)福州總醫(yī)院兒科

任榕娜，E-mail：renrn@sina.com

張情梅，任榕娜.新生兒高膽紅素血癥遠(yuǎn)期神經(jīng)心理發(fā)育的相關(guān)研究[J].東南國防醫(yī)藥，2016,18(5):479-482.

R722.17

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10.3969/j.issn.1672-271X.2016.05.009

2016-05-09；

2016-07-08)