磁敏感成像在急性肝性腦病微出血診斷中的應(yīng)用

黃松濤　趙嘉英

磁敏感成像在急性肝性腦病微出血診斷中的應(yīng)用

黃松濤1趙嘉英2

肝性腦?。患毙圆?；磁共振成像；腦出血

急性肝性腦病（acute hepatic encephalopathy，AHE）是由肝功能衰竭引起的中樞神經(jīng)功能異常綜合病癥[1-5]。AHE的發(fā)病機制復(fù)雜，具有高血氨癥、受損大腦自動調(diào)整、大腦中γ-氨基丁酸受體的調(diào)整和低鈉血癥等學(xué)說[1-2]。血氨水平、蒙特利爾認(rèn)知評定量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）和終末期肝?。╡nd-stage liver disease，MELD）分?jǐn)?shù)已經(jīng)用作為AHE患者診斷和預(yù)后的臨床指標(biāo)[3-4]。早期AHE患者無明顯的顱內(nèi)壓增高現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐，體檢時有記憶力和智力減退、嗜睡、癡呆、表情淡漠等精神異常。當(dāng)AHE患者表現(xiàn)不明顯時，對診斷造成困難，導(dǎo)致不能及時發(fā)現(xiàn)疾?。划?dāng)患者出現(xiàn)黃疸、肝臭時，疾病已加重。

磁敏感加權(quán)成像（SWI）是高分辨率的三維梯度回波成像，具有3個方向的完全流動補償，且薄層厚的特點避免了信號丟失，濾波使相位圖減少了不必要的場效應(yīng)。利用產(chǎn)生的相位蒙片對幅度圖進(jìn)行增強處理，在相對鄰近的層面上進(jìn)行最小密度的投影。SWI獨特的數(shù)據(jù)采集和圖像處理特點大大提高了圖像的對比度，使其更容易地檢出微小出血和細(xì)小靜脈[6]。SWI作為一種顯像模式較非增強CT能夠更加靈敏地檢測到微出血。本研究應(yīng)用SWI技術(shù)檢測AHE患者微出血的發(fā)生位置和頻率。

1　資料與方法

1.1研究對象選取解放軍總醫(yī)院2013年3月—2015年7月收治、并由臨床及MRI檢查確診為AHE的患者46例，其中男20例，女26例；年齡28～75歲，平均（53.2±9.8）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：自身有影響認(rèn)知功能的其他疾?。淮嬖谀X出血或易引起腦出血的其他疾病，如腦腫瘤、血管畸形、高血壓等。

1.2研究方法

1.2.1SWI檢查應(yīng)用西門子Trio3.0T MR掃描儀，掃描序列：T1FLAIR（TR 1977 ms、TE 27.7 ms、TI 860 ms），T2WI（TR 3280 ms、TE 106.9 ms），T2FLAIR（TR 9002 ms、TE 155.7 ms、TI 2250 ms）。掃描層厚為5 mm，層間隔0.5；視野240 mm× 240 mm。SWI檢查：TR 27 ms，TI 20 ms，偏轉(zhuǎn)角度15°，普線250 kHz，矩陣256×157，激勵次數(shù)1次，層厚2 mm，采集時間2.5 min。對患者進(jìn)行常規(guī)掃描和SWI掃描，將所采集的圖像融合相位圖和強度，形成SWI圖像。所有圖像由2位資深的神經(jīng)放射專家共同審核，并根據(jù)病灶的位置和數(shù)量進(jìn)行制表。以SWI顯示出的除基底節(jié)以外低信號的點狀異常（＜5 mm）判斷為微出血。

1.2.2病情嚴(yán)重程度和臨床結(jié)果評分應(yīng)用MoCA量表對每位接受MRI檢查的患者進(jìn)行認(rèn)知功能評分，包括空間執(zhí)行能力、語言、記憶力、抽象能力等?；颊呔?0 min內(nèi)完成，滿分30分，評分≥26分為正常、＜26分表示患者有認(rèn)知功能損害。使用MELD模型對病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評分[7]。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17.0軟件，采用Pearson相關(guān)分析推斷相關(guān)性，磁共振平掃發(fā)現(xiàn)微出血病灶與SWI發(fā)現(xiàn)病灶比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

磁共振平掃發(fā)現(xiàn)病灶39個，行SWI檢查后發(fā)現(xiàn)微出血病灶86個。研究納入的46例AHE患者中，常見的出血位置、病灶數(shù)量及占比見表1。

表1　SWI陽性病灶數(shù)量和分布情況[n（%）]

SWI對于發(fā)現(xiàn)微出血病灶較磁共振平掃更為敏感，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 64.672，P＜0.05）。MoCA認(rèn)知功能評分為（18.7±3.5）分，MELD模型的評分為（21.5±8.6）分，SWI影像顯示的微出血點數(shù)量分別與MoCA認(rèn)知功能評分和MELD評分均有較強相關(guān)性（r=0.558、0.634，P＜0.05） 。

3　討論

AHE是肝病患者常見的并發(fā)癥，也是重要的致死原因。從SWI圖像上能夠較為清晰地發(fā)現(xiàn)微出血病灶；且SWI對腦內(nèi)微出血的檢出明顯高于常規(guī)掃描。腦微出血的病理基礎(chǔ)是腦內(nèi)血小管病變導(dǎo)致的血管周圍含鐵血紅素沉積的腦實質(zhì)亞臨床損害。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展以及研究的不斷深入，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)腦微出血與認(rèn)知障礙密切相關(guān)[8-9]。腦微出血導(dǎo)致患者認(rèn)知功能障礙的原因為血管病變、微出血體積和大小以及滲出成分等導(dǎo)致腦組織損傷，進(jìn)而造成認(rèn)知功能區(qū)域受損。腦出血患者認(rèn)知功能受損可能與額葉和基底核區(qū)組織損傷有關(guān)。腦微出血會影響中樞膽堿神經(jīng)遞質(zhì)的運輸，與認(rèn)知功能有關(guān)，從而使患者注意力、定向力等受到影響[10-11]。有出血傾向的小血管病變主要標(biāo)志是腦微出血，其與缺血性腦卒中、癥狀性腦出血和腦白質(zhì)病變等密切相關(guān)，且再出血的可能性與患者的年齡和腦出血個數(shù)呈正相關(guān)。隨著腦微出血數(shù)目的增多，患者繼發(fā)性腦出血的危險性和死亡率均增加，可見微出血的準(zhǔn)確判斷對臨床意義重大。在MR常規(guī)掃描中，?？梢砸姷紸HE患者的FLAIR序列和T2WI成像與潛在的腦實質(zhì)可逆性水腫、不可逆性神經(jīng)損傷或腦小血管疾病相關(guān)的內(nèi)囊后肢（皮質(zhì)脊髓束）和腦白質(zhì)高信號。DWI和FLAIR序列所呈現(xiàn)的異常情況常出現(xiàn)在特定位置，并具有潛在可逆性。慢性肝性腦病患者M(jìn)RI影像表現(xiàn)是T1加權(quán)成像的基底節(jié)區(qū)，尤其是蒼白球的高信號。但上述常規(guī)MRI表現(xiàn)不能準(zhǔn)確反映AHE患者的腦內(nèi)病灶微出血情況。SWI對出血病灶的顯示較為敏感，檢出率明顯高于MR平掃，有利于判斷AHE患者腦內(nèi)微出血、明確AHE患者腦內(nèi)微出血病灶的部位及數(shù)量，從而對于AHE患者進(jìn)行更為準(zhǔn)確的診斷和評估；同時也有助于鑒別常規(guī)掃描中腦出血與其他非出血病變。

AHE的診斷經(jīng)非增強CT和MRI等神經(jīng)影像輔助排除其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病。目前為止，關(guān)于AHE患者顱內(nèi)微出血癥狀發(fā)生頻率的研究較少。因此，本研究旨在研究AHE患者微出血癥狀的發(fā)生位置和頻率，并判斷微出血癥狀與病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的相關(guān)性。本研究在AHE患者的SWI中發(fā)現(xiàn)點狀低信號病灶易出現(xiàn)在一些特定位置，包括腦室旁白質(zhì)、皮質(zhì)灰質(zhì)和皮質(zhì)下白質(zhì)。

雖然SWI陽性病灶的精確機制尚未確定，但有研究者提出微出血現(xiàn)象可能與潛在凝血障礙和血管炎有關(guān)[12]。另一種關(guān)于微出血產(chǎn)生的機制是有內(nèi)皮損傷導(dǎo)致的血-腦屏障功能障礙，由內(nèi)皮損傷導(dǎo)致的血-腦屏障功能障礙。當(dāng)進(jìn)行肝病治療或肝移植后，癥狀有明顯改善，這與氨中毒學(xué)說相關(guān)。有研究顯示，肝性腦病患者肝臟受損，導(dǎo)致肝臟對氨的代謝能力下降，門體分流時不經(jīng)肝臟代謝的氨直接進(jìn)入肝臟，引起血氨升高。血氨代謝物經(jīng)血液循環(huán)會影響腦細(xì)胞功能，導(dǎo)致患者出現(xiàn)精神、行為異常等大腦功能紊亂的現(xiàn)象[13]。第3種微出血的發(fā)病機制假設(shè)歸結(jié)于鐵蛋白，因鐵蛋白通常在發(fā)生急性肝衰竭后濃度增加[14]。

本研究顯示，AHE患者SWI上可見微出血點這一癥狀較常見，Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示SWI微出血位置和頻率與MoCA認(rèn)知功能評分和MELD評分之間具有相關(guān)性，進(jìn)一步的說明微出血點數(shù)量與病情嚴(yán)重程度和臨床結(jié)局具有一定的相關(guān)性。本研究中的出血位置多發(fā)于腦室旁白質(zhì)、皮質(zhì)灰質(zhì)和皮質(zhì)下白質(zhì)?？傊?，SWI對發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)微出血灶較為敏感，增加了AHE患者的影像學(xué)信息，有利于臨床對患者病情做出準(zhǔn)確的診斷和評估。

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（本文編輯聞浩）

10.3969/j.issn.1005-5185.2016.10.005

R575；R445.2

1.秦皇島市第一醫(yī)院磁共振室河北秦皇島066000；2.秦皇島市第一醫(yī)院風(fēng)濕科河北秦皇島066000

趙嘉英E-mail: 995134642@qq.com

2016-07-26

2016-10-08