外固定架與掌側(cè)鎖定加壓鋼板治療C型橈骨遠端骨折療效比較

付偉標(biāo)

外固定架與掌側(cè)鎖定加壓鋼板治療C型橈骨遠端骨折療效比較

付偉標(biāo)

目的：比較外固定架與掌側(cè)鎖定加壓鋼板治療C型橈骨遠端骨折的療效。方法：選取C型橈骨遠端骨折患者64例，隨機分為外固定組與內(nèi)固定組治療，比較兩組患者掌傾角、尺偏角、及療效。結(jié)果：內(nèi)固定組掌傾角為（9.82°±3.11°），外固定組為（8.08°±2.79°）（P＜0.05）；兩組尺偏角、橈骨高度分別為（17.34°±3.10°）、（17.29°±2.95°），（10.77±2.58）mm、（11.48± 2.37）mm（均P＞0.05）；兩組患側(cè)腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率分別為75%、50%（P＜0.05）；內(nèi)固定組出血量、手術(shù)時間、住院時間、骨折愈合時間均大于外固定組（P＜0.05）。結(jié)論：掌側(cè)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)治療C型橈骨遠端骨折，效果優(yōu)于外固定架治療，但出血量、手術(shù)時間、住院時間、骨折愈合時間等指標(biāo)較高，應(yīng)根據(jù)骨折程度選擇合適的手術(shù)方法。

外固定架；掌側(cè)鎖定加壓鋼板；固定術(shù)；橈骨骨折

橈骨遠端骨折治療原則包括關(guān)節(jié)面恢復(fù)完整平滑，避免進一步的組織損傷，維持解剖復(fù)位或接近解剖復(fù)位，固定牢固，恢復(fù)尺橈關(guān)節(jié)和橈腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，最大限度地保護腕部的功能[1]。固定架通過經(jīng)皮復(fù)位固定，可保持橈骨長度，對關(guān)節(jié)面提供持續(xù)牽引力從而維持復(fù)位[2]。橈骨遠端掌側(cè)鋼板早期應(yīng)用是作為支持鋼板維持橈骨遠端前側(cè)移位骨折的復(fù)位[3]。既往對比掌側(cè)鎖定鋼板與外固定架治療橈骨遠端骨折效果的報道多為回顧性研究。2012年1月—2014年12月，我院通過前瞻性隨機對照研究，比較二者治療C型橈骨遠端骨折的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共64例，均經(jīng)X線片確診為C型關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。男30例，女34例；年齡22～67歲，平均（46.35±6.72）歲。交通傷36例，摔傷8例，打傷20例。根據(jù)AO/OTA分型，C1型24例，C2型31例，

C3型9例。隨機數(shù)字表法均分為外固定組與內(nèi)固定組各32例，兩組年齡、性別、AO/OTA分型及受傷類型均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表1。

表1 一般資料比較（n=32）

1.2 手術(shù)方法 64例均在受傷后1周內(nèi)手術(shù)。內(nèi)固定組取仰臥位，臂叢神經(jīng)麻醉。掌側(cè)入路，沿橈側(cè)腕屈肌表面切開至腕橫紋，長約5 cm。在橈側(cè)腕屈肌與橈動脈的中間進入，由此向兩側(cè)牽拉前要注意保護神經(jīng)及動脈，將橈動脈連同橈側(cè)腕屈肌腱腱膜牽向橈側(cè)，顯露旋前方肌。切開一部分旋前方肌，顯露整個橈骨遠端掌側(cè)骨面，拼復(fù)橈骨遠端關(guān)節(jié)面和干骺端力線，鋼板塑形后固定。術(shù)后2 d即開始手部掌指關(guān)節(jié)的康復(fù)訓(xùn)練。外固定組先在第二掌骨及橈骨近骨折端穿入固定針，牽引下對骨折端進行閉合復(fù)位，糾正骨折重疊、側(cè)方及旋轉(zhuǎn)移位。殘留的關(guān)節(jié)內(nèi)移位控制在2 mm以內(nèi)。部分病例經(jīng)皮置入克氏針以維持復(fù)位穩(wěn)定，X線透視檢查骨折端對線、對位及固定針置入位置。術(shù)后6周拆除外固定架，并實施腕關(guān)節(jié)活動及肌力功能鍛煉。

1.3 評估方法 分別于術(shù)后6周進行臨床及影像學(xué)隨訪。通過X線影像學(xué)工作站測量軟件在患肢正側(cè)位X線片上測量每位患者的掌傾角、尺偏角，療效評定參照Dienst功能評估標(biāo)準(zhǔn)，對兩組療效進行評價，分為優(yōu)、良、一般、差，比較兩組優(yōu)良率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，比率資料采用χ2檢驗，P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 掌傾角、尺偏角、橈骨高度 內(nèi)固定組掌傾角與架外固定組比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）；兩組尺偏角、橈骨高度比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者掌傾角、尺偏角、橈骨高度比較（±s）

表2 兩組患者掌傾角、尺偏角、橈骨高度比較（±s）

n內(nèi)固定組外固定組t值P值32 32掌傾角（°）9.82±3.11 8.08±2.79 2.36 0.02尺偏角（°）17.34±3.10 17.29±2.95 0.07 0.95橈骨高度（mm）10.77±2.58 11.48±2.37 1.15 0.26

2.2 腕關(guān)節(jié)功能 患側(cè)腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)、良、一般、差例數(shù)內(nèi)固定組優(yōu)于外固定組，兩組優(yōu)良率內(nèi)固定組高于外固定組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者腕關(guān)節(jié)功能評定結(jié)果比較（χ2）

2.3 臨床指標(biāo) 內(nèi)固定組出血量、手術(shù)時間、住院時間、骨折愈合時間均大于支架外固定組（P＜0.05）；外固架定組有4例并發(fā)癥，其中釘?shù)栏腥?例，橈神經(jīng)感覺支神經(jīng)炎1例；內(nèi)固定組有6例，其中切口感染3例，肌腱斷裂1例，腕管綜合癥2例（P＞0.05）。見圖1，表4。

圖1 掌側(cè)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療C型橈骨遠端骨折的X線片

3 討論

橈骨遠端骨折強調(diào)解剖復(fù)位、穩(wěn)定的固定及早期關(guān)節(jié)功能鍛煉的重要性，非手術(shù)治療對穩(wěn)定骨折效果較滿意，而對不穩(wěn)定骨折療效較差。非手術(shù)治療易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨折再移位、橈骨短縮移位等導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)功能障礙[4]。閉合復(fù)位石膏或小夾板外固定是以往治療橈骨遠端骨折的主要方法，但對不穩(wěn)定骨折療效較差且易出現(xiàn)并發(fā)癥[5]。外固定支架治療橈骨遠端骨折原理是，通過外固定支架牽拉骨折端兩側(cè)的周圍正常軟組織，通過肌腱、支持帶、骨膜、韌帶等提供的張力和外固定支架所提供的適當(dāng)牽引力與牢固穩(wěn)定，使得骨折處組織恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)。其優(yōu)點是手術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小、無需二次手術(shù)、對軟組織影響較小、保留了完整的骨膜和骨折端血運，但外固定架牢固性較差，易發(fā)生骨折再移位、針道松動感染、橈神經(jīng)淺支損傷、第2掌骨骨折、骨折塌陷及反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)障礙等并發(fā)癥[6]。楊翔等[7]報道顯示外固定支架與切開復(fù)位內(nèi)固定相比無明顯差別，外固定架可控制橈骨短縮，但不能較好地恢復(fù)掌傾角和關(guān)節(jié)面。結(jié)合外固定架與克氏針治療橈骨遠端骨折，發(fā)現(xiàn)克氏針可減少橈骨遠端長度的丟失，復(fù)位較好實施及維持，而把持力不強常導(dǎo)致退針、骨折塊再移位[8]。溫建民等[9]報道，外固定支架結(jié)合空心螺釘內(nèi)固定治療橈骨遠端C型骨折獲得較好的效果。隨著橈骨遠端骨折標(biāo)準(zhǔn)的日益嚴(yán)格，橈骨遠端骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定在臨床的應(yīng)用越來越廣泛，對干橈骨遠端骨折患者功能的康復(fù)具有積極的意義。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是針對復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、合并下尺橈關(guān)節(jié)分離的骨折及橈骨遠端陳舊性骨折治療的主要方法。橈骨遠端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)入路包括掌側(cè)、背側(cè)及橈骨莖突入路，而接骨板的放置位置因手術(shù)入路的不同而有差異，掌側(cè)接骨板由于有旋前方肌的覆蓋，對肌腱的干擾小，掌側(cè)平坦與骨皮質(zhì)較厚，方便復(fù)位與固定，并發(fā)癥少，較背側(cè)接骨板具有明顯的優(yōu)勢，目前多數(shù)學(xué)者主張采用掌側(cè)入路、掌側(cè)接骨板的內(nèi)固定方式。掌側(cè)鎖定鋼板因其鋼板螺釘?shù)慕欠€(wěn)定性使骨與鋼板形成整體結(jié)構(gòu)成“內(nèi)支架”穩(wěn)定骨折端，特別是對于骨質(zhì)疏松患者骨質(zhì)的固定不易失敗，支持早期功能鍛煉等優(yōu)點在臨床上應(yīng)用越來越廣泛，在不穩(wěn)定橈骨遠端骨折治療中具有優(yōu)勢，且掌、背側(cè)移位均適用[10]。張嘉等[11]報道，掌側(cè)鎖定加壓鋼板治療背側(cè)不穩(wěn)定橈骨遠端骨折效果滿意，但需結(jié)合其他內(nèi)外固定才能穩(wěn)定骨折并支持早期活動。外固定支架在治療橈骨遠端骨折等關(guān)節(jié)和干骺端粉碎骨折也是一種良好的方式[12]，但其存在跨關(guān)節(jié)固定影響關(guān)節(jié)功能，釘?shù)栏腥?，鋼針?biāo)蓜?，需?jīng)常X線復(fù)查調(diào)節(jié)外支架，以維持橈骨遠端長度及掌傾角、尺偏角等弊端。單獨使用掌側(cè)鎖定鋼板治療除C3型外橈骨遠端不穩(wěn)定骨折能夠取得很好的效果，但術(shù)中存在復(fù)位容易，維持復(fù)位難，且所需人手多，操作臺面擁擠進而影響內(nèi)固定的操作等困難。而外固定支架具有維持肢體長度，關(guān)節(jié)面在韌帶牽拉下能達到一定的復(fù)位且操作簡單等優(yōu)點。

表4 兩組患者臨床指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組患者臨床指標(biāo)比較（±s）

n內(nèi)固定組外固定組t/χ2值P值32 32出血量（mL）71.52±23.1 47.55±16.80 4.75 0.00手術(shù)時間（min）56.37±18.05 19.31±6.31 10.96 0.00住院時間（d）11.13±2.25 6.41±1.73 9.41 0.00骨折愈合（月）4.81±0.77 3.01±0.58 10.56 0.00并發(fā)癥18.75%（6/32）12.5%（4/32）0.47 0.49

本研究比較了掌側(cè)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定與外固定架固定術(shù)治療C型橈骨遠端骨折的療效，結(jié)果顯示，鋼板內(nèi)固定組患者掌傾角顯著高于支架外固定組，而兩組尺偏角、橈骨高度比較均無統(tǒng)計學(xué)差異。原因可能是，術(shù)中無需剝離骨膜或顯露更多的軟組織，減少了對骨膜的損傷，使植入骨塊緊密填充缺損空間，利于維持橈骨長度及掌傾角、尺偏角。因而掌側(cè)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定組患側(cè)腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率顯著高于支架外固定組。宋躍等[13]研究掌側(cè)鎖定鋼板治療C型橈骨遠端骨折效果，掌側(cè)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠端C型骨折具有比普通鋼板更好的力學(xué)穩(wěn)定性，尤其對不穩(wěn)定及骨質(zhì)疏松患者，允許術(shù)后早期功能鍛煉，臨床療效滿意。彭斌[14]等應(yīng)用掌側(cè)鎖定加壓鋼板治療橈骨遠端陳舊性骨折，結(jié)果顯示，術(shù)后患者腕關(guān)節(jié)功能評價優(yōu)良率及放射學(xué)評分優(yōu)良率均較高。提示正確應(yīng)用手術(shù)技巧、選擇合適的鎖定加壓鋼板治療橈骨遠端陳舊性骨折，可以獲得較好的療效。李強等[15]比較3種不同方法治療橈骨遠端骨折的療效，結(jié)果顯示，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定技術(shù)固定牢靠，既可以達到良好的解剖復(fù)位，特別是恢復(fù)橈骨長度，又可以進行早期功能鍛練，有利于骨折的愈合及術(shù)后的功能恢復(fù)，適用于不穩(wěn)定性橈骨遠端骨折。董強等[16]研究發(fā)現(xiàn)，LCP鋼板固定避免了外固定架在固定和復(fù)位上的缺陷，可提供穩(wěn)定固定，最大限度恢復(fù)解剖復(fù)位，避免術(shù)中反復(fù)透視并減少患者痛苦，LCP鋼板術(shù)后影像學(xué)結(jié)果較好。結(jié)合本研究結(jié)果與文獻報道，提示我們，對C型橈骨遠端骨折，雖然兩種手術(shù)方式后期均可達到良好的腕關(guān)節(jié)功能活動，但LCP鋼板因其內(nèi)固定支架的先進設(shè)計理念，避免了外固定架在固定和復(fù)位上的缺陷，可提供穩(wěn)定固定，最大限度恢復(fù)解剖復(fù)位，且術(shù)中不需要反復(fù)透視，患者術(shù)后痛苦小，術(shù)后功能鍛煉方便，并發(fā)癥低，應(yīng)該作為治療的優(yōu)先選擇。外固定架價格相對經(jīng)濟，在治療粉碎骨折和軟組織情況差的患者方面具備優(yōu)勢。因此，臨床上應(yīng)結(jié)合患者的具體病情，選擇合適的手術(shù)和固定方式。本研究結(jié)果顯示，鋼板內(nèi)固定組出血量、手術(shù)時間、住院時間、骨折愈合時間均大于支架外固定組，外固架定組并發(fā)癥與鋼板內(nèi)固定組無統(tǒng)計學(xué)差異。橈骨遠端骨折引起的常見并發(fā)癥有正中神經(jīng)損傷、腕管綜合征、下尺橈關(guān)節(jié)脫位、前臂筋膜室綜合征、尺骨撞擊綜合征、肌腱損傷斷裂、嚴(yán)重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，正中神經(jīng)損傷是橈骨遠端骨折最常見的并發(fā)癥。鋼板等植入物及生長的骨痂會增加腕管的壓力，是腕管綜合征發(fā)生的可能機制。建議在運用掌側(cè)鋼板治療橈骨遠端骨折的同時，行預(yù)防性腕管減壓，防止腕管綜合征的發(fā)生。橈骨遠端背側(cè)使用鋼板螺釘固定時，伸拇長肌腱和伸指總肌腱最易受到刺激甚至自發(fā)性斷裂。

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（收稿：2015-11-16 修回：2016-05-22）

（責(zé)任編輯 韓 慧）

R681.7

A

1007-6948(2016)04-0381-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.04.021

廣東省樂昌市人民醫(yī)院骨外科（樂昌 512200）