游離指固有動脈背側(cè)穿支皮瓣急診修復(fù)手指末節(jié)缺損

楊 軍，岳振雙，湯樣華，侯 橋

游離指固有動脈背側(cè)穿支皮瓣急診修復(fù)手指末節(jié)缺損

楊 軍，岳振雙，湯樣華，侯 橋

目的：探討應(yīng)用游離指固有動脈背側(cè)穿支皮瓣急診修復(fù)手指末節(jié)缺損的手術(shù)方法及效果。方法：應(yīng)用游離指固有動脈背側(cè)穿支皮瓣急診修復(fù)手指末節(jié)缺損21例26指，手指功能按中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)評定。結(jié)果：術(shù)后皮瓣全部成活，創(chuàng)口均一期愈合；皮瓣質(zhì)地優(yōu)良，外形滿意，兩點(diǎn)辨別覺8～10 mm，皮瓣供區(qū)無疼痛，無瘢痕增生，供區(qū)手指功能良好；手指功能優(yōu)15例，良4例，可2例，優(yōu)良率90.5%。結(jié)論：應(yīng)用游離指固有動脈背側(cè)穿支皮瓣急診修復(fù)手指末節(jié)缺損，皮瓣外形滿意、感覺恢復(fù)良好，對供區(qū)手指功能影響小。

外科皮瓣；指固有動脈穿支；指損傷；修復(fù)

手指末節(jié)組織缺損在手外傷中較為常見，保存患指長度、重建手指外觀及恢復(fù)指端感覺是治療目標(biāo)[1]，目前臨床主要以皮瓣修復(fù)為主[2-3]。2013年1月—2015年6月，我們應(yīng)用游離指固有動脈背側(cè)穿支皮瓣急診修復(fù)手指末節(jié)缺損21例26指，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共21例26指，男12例，女9例；年齡18～62歲，平均36.5歲。壓軋傷12例，擠壓傷6例，切割傷3例。拇指2指，示指10指，中指9指，環(huán)指5指。手指末節(jié)組織缺損范圍，創(chuàng)面不超過遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)。伴末節(jié)指骨骨缺損15指，單純皮膚軟組織缺損11指。

1.2 手術(shù)方法 均采用游離指固有動脈背側(cè)穿支皮瓣急診一期修復(fù)。皮瓣切取面積1.1 cm×1.3 cm～ 1.9 cm×2.2 cm。供區(qū)處理：臂叢阻滯麻醉下創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，清除失活及污染組織，標(biāo)記創(chuàng)面內(nèi)優(yōu)勢側(cè)指動脈、指掌側(cè)或指背側(cè)靜脈及指神經(jīng)斷端備用。對伴有末節(jié)指骨骨缺損者，骨銼磨平修整殘端骨面。

皮瓣設(shè)計(jì)：根據(jù)創(chuàng)面外形及大小設(shè)計(jì)布樣。按照布樣在患指或鄰指近節(jié)橈背側(cè)或尺背側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣，取手指近節(jié)指固有動脈背側(cè)支發(fā)出點(diǎn)（約中遠(yuǎn)1/3處）作為皮瓣蒂部，由此點(diǎn)向指背遠(yuǎn)端作一與指固有動脈成45°夾角的斜線，該斜線即為皮瓣的軸線，在此軸線兩側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣。

皮瓣切取及移植：按照預(yù)先設(shè)計(jì)的皮瓣，先切開皮瓣指腹側(cè)皮膚，首先找到指動脈，并循指動脈仔細(xì)尋找背側(cè)穿支，確定背側(cè)穿支進(jìn)入皮瓣。再切開軸線另一側(cè)皮膚。于深筋膜層仔細(xì)解剖分離皮瓣，同時(shí)標(biāo)記出自皮瓣回流向指背的皮下靜脈及指神經(jīng)背側(cè)支。松止血帶，見皮瓣通血良好后斷蒂游離皮瓣。將皮瓣移植受區(qū)，間隔縫合固定，將指動脈背側(cè)皮支與受區(qū)指動脈吻合，皮瓣內(nèi)淺靜脈與受區(qū)皮下靜脈吻合，皮瓣內(nèi)指神經(jīng)背側(cè)支與受區(qū)指神經(jīng)殘端吻合。供區(qū)創(chuàng)面取同側(cè)前臂內(nèi)側(cè)全厚皮片植皮。

1.3 術(shù)后處理 絕對臥床，患肢超腕關(guān)節(jié)石膏托固定1周。皮瓣區(qū)烤燈照射保暖。常規(guī)予抗生素、抗凝、抗血管痙攣及鎮(zhèn)痛等治療。密切觀察皮瓣血液循環(huán)，出現(xiàn)血管危象及時(shí)處理。術(shù)后7 d，待皮瓣血供情況穩(wěn)定，指導(dǎo)患者進(jìn)行手指指間關(guān)節(jié)的主被動屈伸功能鍛煉，早晚各1次，每次5～10 min。術(shù)后2周創(chuàng)口完全愈合后，逐漸增加鍛煉的頻率及強(qiáng)度。

2 結(jié)果

本組21例26指皮瓣全部成活，創(chuàng)口均一期愈合。術(shù)后隨訪6～30個(gè)月，平均11.7個(gè)月。皮瓣質(zhì)地優(yōu)良，外形滿意，兩點(diǎn)辨別覺8～10 mm，皮瓣供區(qū)無疼痛，無瘢痕增生，手指活動功能良好。手指功能按中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)評定[4]，優(yōu)15例，良4例，可2例，優(yōu)良率90.5%。

患者,男，40歲。機(jī)器壓軋傷致左食中指末節(jié)缺損,急診行左食指近節(jié)尺側(cè)、環(huán)指近節(jié)橈側(cè)指動脈背側(cè)穿支游離皮瓣修復(fù)，皮瓣大小約食指1.5 cm× 1.7 cm，環(huán)指1.8 cm×2.1 cm。供區(qū)全厚皮片植皮。術(shù)后皮瓣成活，外形滿意，色澤、質(zhì)地與受區(qū)接近，兩點(diǎn)辨距覺10 mm。供區(qū)無疼痛，無瘢痕增生（見圖1～圖4）。

圖1 左食中指末節(jié)缺損，骨外露

圖2 受區(qū)皮瓣移植修復(fù)外觀，皮瓣血運(yùn)良好，供區(qū)游離植皮打包加壓固定

圖3 術(shù)后3周受區(qū)皮瓣成活，外形滿意

圖4 術(shù)后3周供區(qū)植皮全部成活，無瘢痕增生

3 討論

3.1 手指末節(jié)缺損修復(fù)的手術(shù)方式選擇 隨著手工業(yè)的快速發(fā)展，手指末節(jié)缺損傷發(fā)病率明顯增加。對手指損傷的修復(fù)不僅要考慮修復(fù)后傷指的外形和功能，還要兼顧供區(qū)的損傷與修復(fù)。目前關(guān)于手指末節(jié)缺損的皮瓣修復(fù)方法眾多[5-7]，雖然都取得一定的臨床療效，但或多或少也存在一些不足。如鄰指皮瓣、鄰指筋膜蒂皮瓣及魚際皮瓣等傳統(tǒng)帶蒂皮瓣，不僅需要二次斷蒂，要求住院時(shí)間長，還因術(shù)后早期制動易導(dǎo)致手指關(guān)節(jié)僵硬[8]。指腹部V-Y推進(jìn)皮瓣在修復(fù)手指末節(jié)缺損中雖然具有操作簡單，手術(shù)時(shí)間短，皮瓣安全可靠，住院時(shí)間短費(fèi)用低等優(yōu)勢，但可修復(fù)的創(chuàng)面部位及面積有限[9]。指動脈島狀皮瓣及指動脈背側(cè)穿支蒂皮瓣，雖然不需二次斷蒂且傷指可早期進(jìn)行功能鍛煉，但前者需要犧牲一側(cè)指動脈[10]，后者存在修復(fù)創(chuàng)面有限及蒂部臃腫等缺點(diǎn)，尤其對合并有手指中節(jié)軟組織挫傷嚴(yán)重者不適合。近年來隨著穿支皮瓣臨床研究的不斷深入，應(yīng)用穿支皮瓣修復(fù)軟組織缺損已獲得較好的臨床效果[11-12]。據(jù)此，我們設(shè)計(jì)了游離指固有動脈背側(cè)穿支皮瓣急診修復(fù)手指末節(jié)缺損。結(jié)合本組病例研究結(jié)果表明，該術(shù)式選擇符合以鄰近組織修復(fù)創(chuàng)面及供區(qū)功能影響小的皮瓣應(yīng)用原則，能夠較好的恢復(fù)手指功能。

3.2 本術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)：⑴用鄰近組織修復(fù)手指末節(jié)缺損，皮瓣厚薄適中，質(zhì)地色澤接近受區(qū)，不臃腫，皮瓣外形滿意。⑵手指近節(jié)指動脈背側(cè)穿支皮瓣血管解剖恒定，變異少，皮瓣切取簡單。皮瓣內(nèi)可攜帶指神經(jīng)背側(cè)支，可有效恢復(fù)皮瓣感覺。⑶與傳統(tǒng)帶蒂皮瓣相比，手術(shù)可一次性完成，無需皮瓣二期斷蒂，術(shù)后可進(jìn)行早期功能鍛煉，有利于恢復(fù)手指功能。⑷皮瓣供區(qū)隱蔽，無凹陷性瘢痕，供區(qū)手指功能影響小。⑸手指近節(jié)指動脈背側(cè)支血管管徑較手指遠(yuǎn)端粗大，皮瓣血供可靠，可滿足手指末節(jié)缺損傷任意創(chuàng)面及部位的修復(fù)。⑹皮瓣內(nèi)淺靜脈與皮下靜脈吻合，可有效解決指動脈背側(cè)穿支蒂皮瓣因蒂部卡壓引起的靜脈回流障礙問題。⑺不需要切開皮下隧道，增加手指新的創(chuàng)口。

缺點(diǎn)：⑴血管顯微解剖游離及吻合是皮瓣成活的關(guān)鍵，該術(shù)式對術(shù)者顯微外科技術(shù)要求較高，處理不當(dāng)存在皮瓣壞死風(fēng)險(xiǎn)，不易在基層醫(yī)院廣泛推廣。⑵與帶蒂皮瓣相比增加了術(shù)后護(hù)理難度。

3.3 手術(shù)操作要點(diǎn) ⑴皮瓣切取面積適當(dāng)放大，以覆蓋創(chuàng)緣1～2 mm為宜。⑵應(yīng)避免皮瓣切取游離過程中過度牽拉血管蒂。⑶術(shù)中盡量多的吻合靜脈，主張至少2條，預(yù)防因皮瓣靜脈回流障礙發(fā)生皮瓣靜脈危象。⑷皮瓣切取時(shí)應(yīng)注意保護(hù)腱膜，利于供區(qū)植皮成活。⑸重視術(shù)后功能康復(fù)。本組病例均在術(shù)后早期開始便指導(dǎo)患者進(jìn)行手指指間關(guān)節(jié)的漸進(jìn)性功能鍛煉，大大改善了手指術(shù)后功能。

應(yīng)用游離指固有動脈背側(cè)穿支皮瓣急診修復(fù)手指末節(jié)缺損，皮瓣外形滿意、感覺恢復(fù)良好，供區(qū)手指功能影響小，是一種良好的手術(shù)方式。

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（收稿：2016-02-12 修回：2016-05-20）

（責(zé)任編輯 韓 慧）

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1007-6948(2016)04-0376-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.04.019

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岳振雙，E-mail:wodelaopoguo@126.com