內(nèi)鏡交通支離斷術(shù)聯(lián)合中醫(yī)綜合方法治療下肢靜脈性潰瘍

王 剛，李夢(mèng)虎，武海闊，劉振斌

內(nèi)鏡交通支離斷術(shù)聯(lián)合中醫(yī)綜合方法治療下肢靜脈性潰瘍

王 剛，李夢(mèng)虎，武海闊，劉振斌

目的：探討內(nèi)鏡交通支離斷術(shù)聯(lián)合中醫(yī)綜合治療下肢慢性靜脈性潰瘍的療效；方法：對(duì)40例共51條靜脈性潰瘍患肢在內(nèi)鏡下行交通支靜脈離斷術(shù)加大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)，術(shù)后聯(lián)合中醫(yī)綜合治療。結(jié)果：患肢淺靜脈曲張基本消失，臨床癥狀緩解，潰瘍?cè)谛g(shù)后1個(gè)月內(nèi)愈合或好轉(zhuǎn)，總有效率96.1%，術(shù)后CEAP臨床評(píng)分較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)（P＜0.05），隨訪1年無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)論：內(nèi)鏡下交通支靜脈離斷術(shù)聯(lián)合中醫(yī)綜合治療下肢靜脈性潰瘍術(shù)后并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低。

內(nèi)鏡；交通支離斷術(shù)；靜脈性潰瘍；中醫(yī)療法

下肢靜脈性潰瘍是一種較為常見(jiàn)的外科疾病，是下肢靜脈慢性功能不全常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，在發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)病率可達(dá)1%～2%，發(fā)展中國(guó)家的發(fā)病率更高[1]。下肢靜脈性潰瘍多與下肢交通靜脈功能不全有關(guān)，離斷功能不全的交通支靜脈在治療靜脈性潰瘍中有重要的作用，2014年1月—2015年1月我院血管外科采用小腿深筋膜下內(nèi)鏡交通支離斷術(shù)聯(lián)合中醫(yī)綜合方法治療下肢靜脈性潰瘍40例，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共40例，男23例，女17例；年齡48歲～85歲，平均年齡72歲。病程1個(gè)月～5年，平均病程20個(gè)月，共有患肢51條。均有下肢色素沉著及潰瘍，潰瘍?cè)罹鶠榛顒?dòng)性，創(chuàng)面面積1.6～14.6 cm2。按CEAP分級(jí)[2]屬于C6級(jí)。下肢順行性靜脈造影及下肢靜脈彩超檢查，均有不同程度的交通支靜脈瓣膜功能不全，無(wú)深靜脈功能不全。

1.2 治療方法 手術(shù)方法：硬膜外麻醉，頭低腳高位。墊高膝關(guān)節(jié)，取小腿內(nèi)側(cè)脛骨結(jié)節(jié)下10 cm、脛骨旁3 cm處作1 cm橫切口（A切口），切開(kāi)至深筋膜下。適當(dāng)分離疏松間隙，置入腹腔鏡Trocar A，用轉(zhuǎn)換棒進(jìn)入，鈍性分離深筋膜下間隙，形成多個(gè)隧道。插入光源并同時(shí)灌注CO2氣體，壓力維持在15 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)（1.95 kPa）左右。在攝像引導(dǎo)下，于原切口內(nèi)側(cè)旁開(kāi)4～5 cm處作同樣皮膚切口(B切口)，穿刺進(jìn)入另一10 mm腹腔鏡Trocar B，放置操作鉗。分離和剪斷疏松結(jié)締組織，發(fā)現(xiàn)交通支后，對(duì)于粗大的交通支用鈦夾鉗夾剪斷，細(xì)小的交通支電凝后離斷?；蚴褂? mm超聲刀先低頻凝固，后用高頻予以逐支離斷。所有患肢均行大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)，術(shù)后用彈力繃帶壓迫。術(shù)后2～3 d低分子肝素抗凝，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。減少活動(dòng)，避免筋膜腔內(nèi)出血導(dǎo)致下肢血腫。

抗感染：依據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果選用敏感的抗生素治療，并聯(lián)合抗菌類(lèi)中藥丹黃消炎液[3]外用治療。

壓力治療：術(shù)后常規(guī)采用彈力繃帶壓迫患肢[4]。

中藥外治：根據(jù)潰瘍情況給予祛腐清創(chuàng)術(shù)、蠶食清創(chuàng)術(shù)、溻漬、濕敷等中醫(yī)綜合外治療法，以達(dá)到祛腐生新的目的[5]。

中藥口服：根據(jù)患者臨床癥狀，四診合參，結(jié)合臁瘡病瘀、濕、虛夾雜，以虛為本，濕、瘀為標(biāo)的病機(jī)特點(diǎn)，辨證施治，治則以化瘀、利濕、益氣為主[6]。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定：

創(chuàng)面愈合率：創(chuàng)面愈合率＝（原始創(chuàng)面面積-未愈合創(chuàng)面面積）/原始創(chuàng)面面積×100%。

臨床痊愈：創(chuàng)面完全愈合；顯效：創(chuàng)面愈合率≥70%；有效：創(chuàng)面愈合率＜70%或≥30%；無(wú)效：創(chuàng)面愈合率＜30%，甚至擴(kuò)大。

2 結(jié)果

40例術(shù)后均無(wú)皮膚壞死、切口感染、出血、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，肢體癥狀和淺靜脈曲張基本消失（圖1～圖2）。術(shù)后1個(gè)月創(chuàng)面愈合情況：臨床痊愈21例，顯效18例，有效12例，無(wú)效2例，總有效率96.1%。所有潰瘍都在3個(gè)月內(nèi)愈合，術(shù)后隨訪1年無(wú)復(fù)發(fā)。

圖1 患者男性，病程4年，治療前創(chuàng)面情況。

圖2 同一患者治療2個(gè)月后，創(chuàng)面恢復(fù)情況。

采用CEAP分類(lèi)中臨床評(píng)分[7]比較51條患肢術(shù)前與術(shù)后的臨床評(píng)分，詳見(jiàn)表1。

表1 CEAP臨床評(píng)分（±s）

表1 CEAP臨床評(píng)分（±s）

注：與術(shù)前相比，aP＜0.05

疼痛浮腫靜脈性跛行色素沉著潰瘍大小潰瘍數(shù)量術(shù)前1.23±0.75 1.53±0.68 1.67±0.53 1.98±0.31 1.87±0.43 1.73±0.15術(shù)后0.33±0.41a0.26±0.22a0.46±0.16a1.52±0.24 0.21±0.06a0.35±0.08a

3 討論

慢性靜脈功能不全是導(dǎo)致皮膚發(fā)生濕疹、色素沉著、潰瘍等營(yíng)養(yǎng)障礙性改變的主要因素，屬中醫(yī)臁瘡范疇，俗稱(chēng)老爛腿。潰瘍久不愈合或反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響了病人正常的生活和工作。少數(shù)潰瘍甚至有癌變的可能，嚴(yán)重者可導(dǎo)致截肢。下肢慢性靜脈功能不全主要包括原發(fā)性下肢淺靜脈瓣膜功能不全，下肢靜脈曲張，原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全，深淺交通支靜脈瓣膜功能不全，下肢深靜脈血栓形成后綜合征等。

中醫(yī)治療下肢靜脈潰瘍主要以中藥外用為主，輔以中藥內(nèi)服、針灸及其他療法[8-9]，但對(duì)于下肢靜脈潰瘍的治療缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，各家治療方法多種多樣，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。本研究中所用中醫(yī)綜合療法參考了王軍教授提出的糖尿病足潰瘍中醫(yī)綜合外治方案及張庚揚(yáng)教授治療臁瘡的經(jīng)驗(yàn)，臨床療效確切。

西醫(yī)治療下肢靜脈潰瘍多以手術(shù)為主，如傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)，但術(shù)后小腿靜脈交通支倒流未得到解決，這往往是潰瘍復(fù)發(fā)的主要原因[10]。文獻(xiàn)報(bào)道顯示，僅行曲張淺靜脈抽剝術(shù)，術(shù)后6個(gè)月靜脈潰瘍的愈合率為76.3%[11]。因此，聯(lián)合采用交通支離斷術(shù)有效結(jié)扎深筋膜下交通支，可促進(jìn)潰瘍愈合，減少淺靜脈曲張和潰瘍的復(fù)發(fā)[12]。

對(duì)于小腿靜脈的交通支離斷術(shù)，傳統(tǒng)手術(shù)多采用Linton及改良的Linton方式[13]，即通過(guò)曲張靜脈或潰瘍附近切口，切開(kāi)深筋膜尋找交通支，具有一定盲目性，手術(shù)費(fèi)時(shí)費(fèi)力，常因曲張淺靜脈破裂出血或潰瘍附近皮膚出血導(dǎo)致尋找交通支困難，導(dǎo)致交通支結(jié)扎不徹底。另外，直接切開(kāi)深筋膜暴露和結(jié)扎小腿交通支，切口多位于潰瘍附近，可能導(dǎo)致切口感染率較高，而且鄰近潰瘍的皮膚處于瘀血、缺血、缺氧狀態(tài)，也易導(dǎo)致切口感染和生長(zhǎng)不良，最終導(dǎo)致切口延長(zhǎng)愈合，潰瘍愈合緩慢以及復(fù)發(fā)率高等一系列問(wèn)題。且大多數(shù)患者在等待手術(shù)過(guò)程中，希望潰瘍能夠緩解。但是由于潰瘍進(jìn)一步加重而等不到手術(shù)時(shí)機(jī)，使患者失去信心，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，成為臨床不可逾越的難題。

為解決這些問(wèn)題，歐美等國(guó)于20世紀(jì)末開(kāi)展了內(nèi)鏡交通支離斷術(shù)的研究，近年來(lái)，隨著微創(chuàng)外科觀念的建立和腹腔鏡外科技術(shù)的發(fā)展，得到廣泛應(yīng)用，并取得了很好的效果。下肢潰瘍多位于足靴區(qū)，而腔鏡切口位于小腿上段，遠(yuǎn)離潰瘍處，故能避免慢性潰瘍對(duì)手術(shù)切口造成的污染，也避免了在營(yíng)養(yǎng)障礙的皮膚上作切口，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。利用內(nèi)鏡技術(shù)離斷小腿內(nèi)側(cè)交通支，對(duì)下肢慢性靜脈功能不全引起的皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙性改變，尤其是對(duì)靜脈性潰瘍的治療具有肯定的療效。

本研究結(jié)果顯示，采用小腿深筋膜下內(nèi)鏡交通支離斷術(shù)聯(lián)合中醫(yī)綜合方法治療下肢靜脈性潰瘍總有效率達(dá)96.1%，根據(jù)CEAP分類(lèi)中的臨床評(píng)分顯示，除肢體色素沉著外，其他臨床癥狀體征均有明顯改善(P＜0.05)，而且術(shù)后無(wú)傷口感染、皮膚壞死、出血等并發(fā)癥。

我們認(rèn)為，小腿深筋膜下內(nèi)鏡交通支離斷術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)方式相比，交通支結(jié)扎較為徹底，降低了切口感染率、切口延遲愈合率和潰瘍復(fù)發(fā)率，具有住院時(shí)間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)。尤其為下肢靜脈潰瘍不能進(jìn)行傳統(tǒng)手術(shù)治療的患者帶來(lái)了希望。

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（收稿：2016-05-26 修回：2016-07-20）

（責(zé)任編輯 侯玉芬）

R654.4

A

1007-6948(2016)04-0369-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.04.016

天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院外一科（天津300193）