消痔靈改良注射法聯(lián)合括約肌修補(bǔ)術(shù)治療Ⅲ度直腸脫垂

余洪艷，韋俊武

消痔靈改良注射法聯(lián)合括約肌修補(bǔ)術(shù)治療Ⅲ度直腸脫垂

余洪艷，韋俊武

目的：探討消痔靈改良注射法聯(lián)合括約肌修補(bǔ)術(shù)治療Ⅲ度直腸脫垂的療效。方法：120例Ⅲ度直腸脫垂患者隨機(jī)分為兩組，觀察組以改良注射法聯(lián)合括約肌修補(bǔ)術(shù)治療，對(duì)照組以雙重消痔靈注射法治療。觀察兩組總體療效。結(jié)果：觀察組治愈率96.67%，對(duì)照組83.33%，通過(guò)1年隨訪，均無(wú)肛門(mén)直腸狹窄、排便障礙、結(jié)腸功能紊亂、性功能減退等后遺癥。結(jié)論：消痔靈改良注射法聯(lián)合括約肌修補(bǔ)術(shù)治療直腸脫垂，具有療效好、方法簡(jiǎn)便、無(wú)后遺癥及并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)。

注射療法；括約肌修補(bǔ)術(shù)；直腸脫垂；消痔靈

直腸脫垂，中醫(yī)稱脫肛，是指直腸、肛管、甚至部分乙狀結(jié)腸移位下降和脫出肛門(mén)外，Ⅲ度脫垂是最嚴(yán)重的以肛管直腸甚至乙狀結(jié)腸向下移位和外脫，伴有肛門(mén)不全性或完全性失禁為臨床表現(xiàn)。我院在2012年1月—2014年1月收治120例Ⅲ度直腸脫垂患者，按隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為兩組，觀察組采用消痔靈改良注射法聯(lián)合括約肌修補(bǔ)術(shù)治療，對(duì)照組采用雙重消痔靈注射法治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料本組共120例，男66例，女54例；年齡18～80歲，平均年齡42歲。病程3～56年，平均14年。脫出長(zhǎng)度6～23 cm，平均8 cm。脫出物呈圓柱狀或圓錐狀，均有不同程度的肛門(mén)功能不全。按2002年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)制定的脫肛病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，均為Ⅲ度直腸脫垂。適應(yīng)證及禁忌證均按國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)診療方案[2]。隨機(jī)分為觀察組、對(duì)照組各60例。

1.2治療方法術(shù)前1 d流質(zhì)飲食，術(shù)前6 h口服甘露醇250 mL，年老體弱不能耐受者給予清潔灌腸2次。

觀察組:骶管麻醉。（1）直腸黏膜下層注射。側(cè)臥位，用特制的喇叭形肛門(mén)鏡，充分顯露直腸視野。從鏡口最前方最高點(diǎn)進(jìn)針，最高達(dá)15 cm。持5 mL帶5號(hào)細(xì)針頭注射器將1∶1消痔靈液（消痔靈加0.5%利多卡因）作直腸黏膜下交叉點(diǎn)狀注射，每點(diǎn)相距2 cm，注射2 mL。上至直乙交界處，下至齒線上2 cm。每3個(gè)注射點(diǎn)均成等邊三角形。脫出長(zhǎng)度8 cm以上者,脫出肛門(mén)外進(jìn)鏡高位注射，達(dá)黏膜與肌層分離的最高部位。注射劑量根據(jù)脫出長(zhǎng)度和直徑而定，消痔靈測(cè)算公式：1∶1消痔靈劑量=直腸脫出長(zhǎng)度cm(簡(jiǎn)稱C)×肛門(mén)寬容直徑cm(簡(jiǎn)稱Z)。（本公式為原創(chuàng)性研究）。（2）直腸外骨盆間隙和后間隙注射。以3點(diǎn)位為例,左手食指伸入肛內(nèi)作引導(dǎo)，右手持20 mL注射器，取消痔靈原液[3]，抽取15 mL。用腰穿針頭，肛緣外2 cm進(jìn)針,進(jìn)入坐骨直腸窩。左手食指仔細(xì)觸摸針尖部，確認(rèn)在腸壁外，緩緩進(jìn)針。當(dāng)針尖進(jìn)入遇到阻力時(shí)，表示已達(dá)肛提肌，穿過(guò)肛提肌有落空感。大約進(jìn)入4～8 cm，進(jìn)入骨盆直腸間隙。為保證針尖不刺入直腸壁內(nèi)，以其可以自由活動(dòng)為準(zhǔn)。定位后注射器回抽無(wú)血，邊退針邊注藥。每個(gè)方向注射消痔靈原液5 mL，每側(cè)一處進(jìn)針3個(gè)方向注藥，共注入藥物15 mL。注射后藥液呈扇形分布。同法注射對(duì)側(cè)。后正中穿過(guò)肛提肌為直腸后間隙，注射消痔靈原液10 mL。（3）括約肌修補(bǔ)術(shù)。以肛緣后正中2 cm處為中心作弧形切口，兩端至齒線。切口長(zhǎng)度依肛門(mén)松弛度而定。肛門(mén)口徑3指及3指以上，切口達(dá)半環(huán)；口徑2指，切口達(dá)1/3環(huán)。剝離皮瓣，暴露外括約肌淺層，并刮除肌筋膜。在6點(diǎn)位齒線上方用大血管鉗夾起直腸黏膜，在鉗下用7號(hào)絲線縫扎。夾起松弛的括約肌，折疊縫合3～4針。修剪多余皮膚，縫合后弧形切口變成一縱行切口。修補(bǔ)后使肛門(mén)口順利通過(guò)一橫指為度。

對(duì)照組：持5 mL帶5號(hào)細(xì)針頭注射器,將1∶1消痔靈液作直腸黏膜下1、3、5、7、9、11點(diǎn)位注射，間隔1 cm在直腸黏膜下2、4、6、8、10點(diǎn)位注射。每點(diǎn)注射1 mL，上至直乙交界處，下至齒線上1 cm。共用消痔靈藥液約20～40 mL。直腸周?chē)⑸渫^察組。

1.3注意事項(xiàng)嚴(yán)格無(wú)菌操作。熟練掌握肛管直腸周?chē)慕M織解剖特點(diǎn)，絕不能將藥液注入腸壁肌層和腹腔內(nèi)。不可刺穿腸壁。注射后按摩注射部位，可增加藥液的擴(kuò)散范圍并加強(qiáng)粘連作用。術(shù)后禁食2 d，控制大便3 d。靜滴抗菌素預(yù)防感染。傷口每日換藥1次，8 d拆線。

1.4療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[4]。痊愈：直腸恢復(fù)正常位置，排便或增加腹壓時(shí)直腸不脫出肛門(mén)外。指診無(wú)黏膜折疊堆積，無(wú)直腸黏膜內(nèi)脫垂。好轉(zhuǎn)：大便時(shí)仍有直腸黏膜脫垂肛門(mén)外，脫垂程度減輕，無(wú)直腸全層脫垂?；虼蟊銜r(shí)雖無(wú)直腸黏膜脫垂肛門(mén)外，但指診有黏膜折疊堆積。無(wú)效：與治療前無(wú)明顯變化。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SpSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，所有的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，同組治療前后均數(shù)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，兩組治療后均數(shù)比較采用兩個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)（方差不齊采用t’檢驗(yàn)），等級(jí)資料采Ridit分析，四格表資料應(yīng)用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較。

2　結(jié)果

2.1脫垂情況觀察組術(shù)后脫垂情況明顯低于對(duì)照組，P＜0.05。見(jiàn)表1。

表1　兩組治療后脫垂情況比較（n,%）

2.2積分情況兩組治療后第1、3、5、10 d術(shù)前均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，評(píng)分明顯下降較大。兩組術(shù)后第1 d與第3 d評(píng)分也有差異(P＜0.05)；兩組比較，術(shù)后1 d，3 d，10 d差異意義顯著（P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2　兩組治療前后積分情況比較（±s）

表2　兩組治療前后積分情況比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05；與治療前比較，bP＜0.05

組別　n觀察組60對(duì)照組60治療前17.24±3.1 16.06±5.1術(shù)后1 d 1.23±0.6a1.46±1.08b術(shù)后3 d 2.21±0.42a2.52±0.83b術(shù)后5 d 2.83±0.37a2.57±0.54b術(shù)后10 d 1.58±0.55a1.94±0.8b

2.3療效兩組療效比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

2.4隨訪結(jié)果全部患者術(shù)后隨訪1～30個(gè)月，觀察組直腸脫垂完全復(fù)發(fā)1例，肛門(mén)口少許黏膜脫出1例，有分泌物3例，肛內(nèi)墜脹不適3例。對(duì)照組直腸脫垂完全復(fù)發(fā)3例，肛門(mén)口少許黏膜脫出3例，有分泌物4例，肛內(nèi)墜脹不適5例。

表3　兩組臨床療效比較（n,%）

3　討論

Ⅲ度直腸脫垂是肛腸科較為難治的疾病，發(fā)病率占肛門(mén)疾病的0.4%～2.1%[5]。長(zhǎng)期的完全性直腸脫垂將會(huì)導(dǎo)致陰部神經(jīng)損傷而產(chǎn)生肛門(mén)失禁、潰瘍、出血、狹窄及壞死等癥狀[6]。注射療法治療直腸脫垂，因不破壞直腸及結(jié)腸的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能[7]，已被臨床應(yīng)用數(shù)10年。注射藥物有多種，一方面很多藥物由于不能達(dá)到很好的硬化效果[8]，另一方面，國(guó)家藥物要求的日益規(guī)范，一些傳統(tǒng)制劑達(dá)不到上市新藥標(biāo)準(zhǔn)而被禁止注射于人體[9]。史兆岐根據(jù)中醫(yī)學(xué)“酸可收斂，澀可固脫”的理論，發(fā)明了消痔靈注射液，通過(guò)藥物使直腸壁產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥，引起局部組織纖維化，使脫出的直腸黏膜下層與肌層瘢痕粘連固定，堅(jiān)固和增強(qiáng)了直腸壁的力量[10]。

檢索國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)可以看出，消痔靈注射治療仍存在著以下問(wèn)題：⑴注射療法治療直腸脫垂的作用機(jī)制尚未搞清，影響了臨床療效，甚至?xí)霈F(xiàn)一些并發(fā)癥。⑵對(duì)消痔靈注射液的用量與濃度不統(tǒng)一。⑶注射方法不規(guī)范。⑷單純注射后復(fù)發(fā)率高。⑸臨床報(bào)道病例數(shù)均較少，缺乏大樣本多中心隨機(jī)對(duì)照的前瞻性臨床試驗(yàn)，特別是缺乏與手術(shù)的同期隨機(jī)對(duì)照研究。我們采用消痔靈改良注射加肛門(mén)括約肌修補(bǔ)治療Ⅲ度直腸脫垂，并進(jìn)行了有益的探索。在發(fā)病機(jī)制上認(rèn)識(shí)，Ⅲ度直腸全層脫垂發(fā)生于乙狀結(jié)腸與直腸連接點(diǎn)，在直腸黏膜下層注射藥物，重點(diǎn)是在直腸和乙狀結(jié)腸交界處黏膜下層注射。注射開(kāi)始沿腸腔方向抵緊肛門(mén)鏡，在直視下從直腸黏膜松弛處的最高部位開(kāi)始注射，可達(dá)直乙附著部。注射方法上選擇，直腸黏膜下層注射時(shí)采用等邊三角交叉點(diǎn)注射法，與一般的直腸黏膜下多點(diǎn)注射相比，便于操作，方法簡(jiǎn)單，減少了感染的概率，均未出現(xiàn)肝腎等功能的損害。在注射劑量的確定上，根據(jù)測(cè)算公式，由直腸脫出長(zhǎng)度（簡(jiǎn)寫(xiě)“C”）和肛門(mén)直徑(簡(jiǎn)寫(xiě)“Z”)而定，即1∶1的消痔靈劑量=直腸脫出長(zhǎng)度×肛門(mén)直徑{Z×C（mL）}，規(guī)范了注射劑量，亦未出現(xiàn)肝腎等功能的損害、藥物過(guò)敏等并發(fā)癥。Ⅲ度直腸脫垂的難點(diǎn)是防止復(fù)發(fā)，因?yàn)槊摮鰢?yán)重伴有肛門(mén)功能不全、經(jīng)常脫出的直腸黏膜纖維組織增生、增厚，注射后粘連度較差、括約肌功能不良，肛門(mén)松弛。為此，在預(yù)防復(fù)發(fā)問(wèn)題上，我們聯(lián)合括約肌修補(bǔ)術(shù)，以縮窄直腸腔，并使其術(shù)后產(chǎn)生柱狀疤痕，加強(qiáng)注射后直腸的支撐作用，使肛管延長(zhǎng)，口徑縮小，使外括約肌夾角變小，以恢復(fù)直腸肛管彎曲度，增加骶尾部扶托力量[11]。為重度直腸脫垂進(jìn)一步提高遠(yuǎn)期療效，防止復(fù)發(fā)起到較好作用。

消痔靈注射治療Ⅲ度直腸脫垂，尚缺少更加個(gè)體化、被國(guó)內(nèi)外同行認(rèn)可的診療規(guī)范。通過(guò)本課題對(duì)發(fā)病機(jī)制、適應(yīng)證、注射藥量與濃度、注射方法的另一種探究，以客觀評(píng)價(jià)其臨床療效與安全性，為臨床規(guī)范提供一定參考意義。由于觀察時(shí)間短，樣本量少，難以系統(tǒng)地評(píng)估脫垂患者的盆底功能以及全面的統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)期療效，所以尚需大樣本的資料及動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)予以證明。

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（收稿：2015-11-20修回：2016-02-10）

（責(zé)任編輯馬東旺）

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1007-6948(2016)02-0164-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.02.015

安徽省中醫(yī)藥科研課題項(xiàng)目（2012zy90）

安徽省阜陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合肛腸醫(yī)院肛腸科（阜陽(yáng)236000）